趙若琳，常運立

(海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433，1954875843@qq.com)

“中醫(yī)藥現(xiàn)代化”作為國家中長期科技發(fā)展規(guī)劃中具有戰(zhàn)略意義的研究方向之一，其目標(biāo)就是運用智能化、信息化的診斷技術(shù)，建立現(xiàn)代化的中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究方法體系。傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷就是醫(yī)生通過對患者的“望、聞、問、切”四診合參搜集臨床資料，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行分析、歸納、整理，把握患者的健康狀態(tài)和病變本質(zhì)，并對所患病、證作出概括性判斷。中醫(yī)國際化和現(xiàn)代化的發(fā)展瓶頸在于傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷具有主觀性、宏觀性、模糊性等特點，對疾病的診斷和臨床證據(jù)缺乏客觀性和精準(zhǔn)性[1]。將人工智能技術(shù)引入中醫(yī)診斷，其優(yōu)點在于客觀化、定量化和精準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)輸出和結(jié)果診斷，更能利用科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的“世界通用”語言去診斷疾病、預(yù)測疾病和傳播中醫(yī)。近年來，中醫(yī)學(xué)與人工智能技術(shù)結(jié)合的研究已經(jīng)上升到國家健康戰(zhàn)略高度，中醫(yī)智能診斷得到了快速發(fā)展和廣泛的應(yīng)用[2]。對于中醫(yī)智能診斷需要秉承鼓勵創(chuàng)新、包容審慎的原則，對于其潛在的倫理問題也需關(guān)注。本文主要從中醫(yī)智能診斷的應(yīng)用優(yōu)勢和其存在的倫理問題兩個方面進(jìn)行闡述，發(fā)展中醫(yī)智能診斷而又不失倫理思考和關(guān)照，讓倫理為信息化和智能化發(fā)展保駕護(hù)航，中醫(yī)智能診斷才能健康發(fā)展。

1 中醫(yī)智能診斷的應(yīng)用優(yōu)勢

傳統(tǒng)中醫(yī)診斷存在一定的模糊化、非定量化描述的問題，如對于四診信息的收集和描述多采用取象比類法，重感覺、經(jīng)驗而輕定量。在診斷過程中，對于同一批診斷要素，思維方法不同，所辨出的證候也不盡相同，即同一疾病在中醫(yī)辨證時往往存在著較大的分歧，皆取舍于醫(yī)者的主觀思考。當(dāng)前，中醫(yī)更提倡借助于現(xiàn)代智能科學(xué)技術(shù)，實現(xiàn)中醫(yī)診斷客觀化、規(guī)范化、定量化。

現(xiàn)代中醫(yī)智能診斷應(yīng)用主要分為以下三個層面：①中醫(yī)四診信息融合、中醫(yī)智能輔助診斷平臺，通過人工智能、數(shù)據(jù)挖掘、運算分析等技術(shù)實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的信息采集、隱性數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)管理等，有效解決中醫(yī)診斷中的個性化問題[2]；②通過大數(shù)據(jù)技術(shù)把中醫(yī)專家辨證施治的實踐體系數(shù)據(jù)化，形成規(guī)范化的數(shù)據(jù)庫，在臨床診斷中起到輔助診斷和臨床決策的作用，有利于專家經(jīng)驗的傳承和青年中醫(yī)的學(xué)習(xí)[3]；③依托智能診斷建立中醫(yī)指標(biāo)和生物標(biāo)志物的關(guān)聯(lián)性，探索具有中醫(yī)特色的生物學(xué)指標(biāo)，使得中醫(yī)的宏觀整體辨證觀和微觀指標(biāo)相結(jié)合，運用多學(xué)科交叉方法進(jìn)行精準(zhǔn)診斷和智能健康管理[4]。

1.1 中醫(yī)四診輔助系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化

《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》指出“望、聞、問、切”四診所收集到的信息是中醫(yī)認(rèn)識疾病、辨別證候的主要依據(jù)?！巴^之神”(《難經(jīng)·六十一難》)，望診居于“神圣工巧”之首。傳統(tǒng)中醫(yī)望診主要是醫(yī)者對患者面色的主觀判斷，可能會受醫(yī)生經(jīng)驗和光線環(huán)境的影響，無法標(biāo)準(zhǔn)化研究。望診現(xiàn)代化主要通過光學(xué)技術(shù)、智能識別和計算機技術(shù)等相結(jié)合，分區(qū)域精確、客觀識別面部特征[5]。例如，鄭冬梅等[6]利用氙燈模擬日光光源，有效避免光線反射不均現(xiàn)象；胡志希等[7]用無創(chuàng)性光電血流容積儀，準(zhǔn)確地反映面部不同部位血液循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)；陳夢竹等[8]采用橢圓膚色模型和主動外觀模型算法對面部皮膚各區(qū)域進(jìn)行顏色與紋理特征提取。

“聞而知之謂之圣”(《難經(jīng)·六十一難》)，《周禮·天官》記載：“以五氣、五聲、五色視其生死。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》中更明確了聞診的主要內(nèi)容：“視喘息，聽音聲，而知所苦”故聞診主要包括“聽聲音”和“嗅氣味”兩方面內(nèi)容。中醫(yī)聞診客觀化研究，主要利用聲音和氣味的特征，利用物理學(xué)和空氣動力學(xué)實現(xiàn)對患者語音的高低、強弱、清濁等特征分析以判斷病證；利用氣體傳感系統(tǒng)、氣味氣相-液相色譜和直接頂空采集和分析氣味信號的[5]。宋鎮(zhèn)貴[9]發(fā)明電子鼻子提取氣味的特征參數(shù)，以便客觀標(biāo)準(zhǔn)的分析氣味。

“問而知之謂之工”(《難經(jīng)·六十一難》)，問診被視為“診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”，《景岳全書》中立專篇“十問篇”對問診加以論述。問診模型構(gòu)建與計算機技術(shù)結(jié)合，形成問診信息采集系統(tǒng)，以實現(xiàn)問診信息采集的完整、規(guī)范及數(shù)字化[5]。如，利用智能問診和數(shù)據(jù)挖掘相結(jié)合，以“人機結(jié)合”的方法規(guī)范化了帕金森病患者的中醫(yī)問診內(nèi)容[5]。

切診是中醫(yī)最有特色的診察方法之一，誠如《難經(jīng)·六十一難》所說：“切脈而知之謂之巧”。脈診現(xiàn)代化主要利用脈診儀的傳感器系統(tǒng)把脈搏轉(zhuǎn)化為脈搏，進(jìn)行定性、定量分析[10]。例如，利用上海中醫(yī)藥大學(xué)與上海亞太計算機集團(tuán)聯(lián)合研制的Z-BOX型脈象儀分析囊卵巢綜合征不同證型的脈象圖的特點不同，并可以利用脈象把握月經(jīng)周期規(guī)律[11]。

清代喻嘉言《醫(yī)門法律》明確指出“望、聞、問、切，醫(yī)者不可缺一”，需要四診合參。除了上述單一診法運用，四診合參的中醫(yī)智能診斷儀器也相繼出現(xiàn)。如上海中醫(yī)藥大學(xué)李福鳳教授團(tuán)隊利用光學(xué)、色度學(xué)、計算機視覺和人工智能等技術(shù)，制定了四診信息采集的標(biāo)準(zhǔn)化方法和舌、面、脈診圖像數(shù)字化分類標(biāo)準(zhǔn)；構(gòu)建了四診信息云存儲平臺和5萬余例的不同民族、不同地區(qū)的自然人群及疾病人群的舌、面、脈診圖譜庫；同時以健康、亞健康和疾病人群為對象，明確中醫(yī)四診特征指標(biāo)與健康狀態(tài)的內(nèi)在關(guān)系，建立智能化的中醫(yī)健康狀態(tài)識別模型，并產(chǎn)業(yè)化推廣應(yīng)用[12]。

1.2 中醫(yī)智能診斷系統(tǒng)的智能化

依托人工智能技術(shù)，將智能技術(shù)引入中醫(yī)診斷方法體系中，特別是中醫(yī)診斷知識的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)及診斷信息分析技術(shù)，可以輔助醫(yī)生為患者作出更加客觀和可靠的診斷[13]。中醫(yī)智能診斷系統(tǒng)的發(fā)展分為三個階段，每個階段的智能化和客觀化逐步提升。第一階段，20世紀(jì)七八十年代是以知識為中心的中醫(yī)專家系統(tǒng)。例如，我國的第一個中醫(yī)專家系統(tǒng)“中醫(yī)關(guān)幼波肝炎診斷治療系統(tǒng)”將患者的臨床癥狀和化驗指標(biāo)輸入計算機，對中醫(yī)專家的辨證思路進(jìn)行模擬，采用模糊邏輯的方法，從專家知識庫中提取診斷治療方案，完成病歷檔案的編制，辨證分型并給出處方，較為準(zhǔn)確地反映了關(guān)幼波教授對于肝病的辨證論治的思想[14]。第二階段，20世紀(jì)八九十年代是基于知識規(guī)則的中醫(yī)智能診斷系統(tǒng)，就其研究領(lǐng)域及識別方式而言，可分為通用診斷系統(tǒng)、專家診斷經(jīng)驗?zāi)M系統(tǒng)和中醫(yī)教學(xué)系統(tǒng)3種類型。如，鄒云翔的中醫(yī)腎系統(tǒng)疾病和姚貞白的婦科專家診斷系統(tǒng)等。第三階段，20世紀(jì)90年代至今是基于先進(jìn)人工智能技術(shù)的中醫(yī)智能診斷系統(tǒng)。主要分為基于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與模糊邏輯的中醫(yī)智能診斷系統(tǒng)、基于病例數(shù)據(jù)庫與知識庫的中醫(yī)智能診斷系統(tǒng)、基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的中醫(yī)網(wǎng)上智能診斷系統(tǒng)和基于案例推理的中醫(yī)智能診斷系統(tǒng)。這些智能診斷系統(tǒng)可以更好地對模糊性知識進(jìn)行組織，擁有更加有效的智能行為、學(xué)習(xí)能力和自適應(yīng)能力，還可以模擬多個專家思維和推理過程，提高辨證論治中的可靠性和系統(tǒng)性，從而提高診斷效率。例如，劉健等[15]構(gòu)建以知識庫、動態(tài)數(shù)據(jù)庫、解釋系統(tǒng)、推理系統(tǒng)為核心的高血壓中醫(yī)智能診斷專家系統(tǒng)框架，分析高血壓的證候分型及處方與特征性病狀的關(guān)系，將規(guī)則推理與案例推理相結(jié)合，實踐表明，高血壓各專家中醫(yī)證型診斷結(jié)果符合率100%，中藥處方符合率達(dá)到95%以上。

1.3 精準(zhǔn)醫(yī)療的精準(zhǔn)化

精準(zhǔn)辨治是中醫(yī)診斷的法則，也是取得顯著療效的核心，智能診斷是信息科技對于精準(zhǔn)辨治的應(yīng)用，是中醫(yī)發(fā)展必然的趨勢，也是傳承創(chuàng)新的關(guān)鍵和難題。中醫(yī)精確診斷是將中醫(yī)證候的辨識客觀化，利用四診信息與微觀指標(biāo)結(jié)合起來全面系統(tǒng)的進(jìn)行診斷[16]。智能診斷可以將智能系統(tǒng)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診斷數(shù)據(jù)相結(jié)合，建立相關(guān)的中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫并實現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享，進(jìn)行病證的量化分型，闡明“疾病-證候-復(fù)方-人體-細(xì)胞-蛋白質(zhì)-基因”之間的相互關(guān)系[17]。例如，石磊等[18]認(rèn)為血漿同型半胱氨酸可作為評估冠心病患者中醫(yī)證候要素痰證嚴(yán)重度、瘀證辨證分型的客觀化指標(biāo)。陳聰?shù)萚19]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病血瘀證與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因I/D多態(tài)性、白細(xì)胞介素8/9、血管性血友病因子密切相關(guān)。

此外，中醫(yī)的“上工治未病 ”(《靈樞經(jīng)·逆順》)思想也被融入智能診斷，不僅可以診斷疾病，還可以進(jìn)行健康管理和疾病預(yù)測。例如，智能中醫(yī)健康管理就是基于中醫(yī)藥理論指導(dǎo)，通過精準(zhǔn)的辨證論治，為患者制訂符合自身的養(yǎng)身、預(yù)防、治療和康復(fù)的健康管理計劃。智能中醫(yī)健康管理服務(wù)基于移動互聯(lián)網(wǎng)的中醫(yī)健康狀態(tài)辨識系統(tǒng)，實現(xiàn)了在線的智能化中醫(yī)健康狀態(tài)監(jiān)測與個性化健康方案指導(dǎo)，已被廣泛應(yīng)用于社區(qū)服務(wù)中心、綜合性醫(yī)院治未病科室和健康管理企業(yè)[12]。

2 中醫(yī)智能診斷的倫理問題

中醫(yī)智能診斷應(yīng)用優(yōu)勢，有利于中醫(yī)診斷更加客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化和精準(zhǔn)化，有利于中醫(yī)的現(xiàn)代化和國際化，也有利于人民的健康和人類健康命運共同體的構(gòu)建。祖國醫(yī)學(xué)千百年來為維護(hù)中華民族的健康作出巨大貢獻(xiàn)，中醫(yī)不僅是一門“救死扶傷”的醫(yī)學(xué)技藝，也是中國傳統(tǒng)文化和中國人民的精神寄托。中醫(yī)強調(diào)“形神一體、身心合一”的整體觀，要求“身心兼治”，甚至“欲治其疾，先治其心”，把心理呵護(hù)放在首位。傳統(tǒng)的中醫(yī)診療方法已深入人心、根深蒂固，相對于西醫(yī)診斷的智能普及，中醫(yī)智能診斷的普及更加不均。因此，中醫(yī)智能診斷除了醫(yī)學(xué)智能化診斷中普遍存在的倫理問題，也有中醫(yī)的特殊性問題。中醫(yī)倫理要避免“技術(shù)先行，倫理在后”的現(xiàn)象，必須在中醫(yī)智能診斷發(fā)展的同時進(jìn)行倫理審視和反思，讓倫理為中醫(yī)藥信息化和智能化發(fā)展保駕護(hù)航。

2.1 “不失人情”人性問題

中醫(yī)學(xué)從創(chuàng)立之初，就注重探討患者在疾病中的心理和情緒變化，認(rèn)為不同的個性與心理狀態(tài)對疾病的治療與轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要[20]141。《素問·方盛衰論篇》：“診可十全，不失人情。”明末名醫(yī)李中梓在其代表作《醫(yī)宗必讀》中，專門列有《不失人情論》，就是臨床診斷時必須充分考慮患者的社會心理特征，并作出適當(dāng)兼顧，“醫(yī)患相得”才能確保良好的臨床療效，也有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。因此，傳統(tǒng)中醫(yī)四診中都融入豐富的“人情”，在診斷中細(xì)心觀察、感同身受，妥善地應(yīng)對患者的心理感受和狀態(tài)表現(xiàn)，這也是與患者建立良好醫(yī)患關(guān)系，提高治療效果必不可少的環(huán)節(jié)。例如，望診中除了智能四診輔助系統(tǒng)中的望面和望舌，還有很重要的一個環(huán)節(jié)“望神”。“神”在中醫(yī)中不僅指臟腑功能活動的外在表現(xiàn)“神氣”，還代表“神志”，人的思維、意識和情志活動?！扒閯佑谥?，而形于外”(《毛詩·序》)，人的心理活動會通過人的表情神態(tài)、動作語言表現(xiàn)出來，望診即運用視覺觀察患者的神色形態(tài)、局部表現(xiàn)來診察、辨別其心理狀況。醫(yī)生在診療時，可通過觀察患者的神色形態(tài)、行為舉止，迅速判斷出患者的大致性格特點、當(dāng)前的情緒狀態(tài)，以便“因人制宜”。聞診中除了智能診療中所采集的音調(diào)特質(zhì)，實現(xiàn)從聲音的高低緩急、強弱快慢、顫抖低語均可判斷出患者的心理變化。吳謙《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》提出“喜心所感，忻散之聲；怒心所感，忿厲之聲；愛心所感，溫和之聲?！北砻鞑煌男睦頎顟B(tài)發(fā)出的聲音性質(zhì)亦不相同。問診更是了解患者心理狀態(tài)的重要渠道?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·師傳》：“黃帝曰：順之奈何？岐伯曰：入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便?！薄绊樦尽奔词且匾暬颊叩男睦砗蜕鐣蛩?，設(shè)身處地地多為患者著想。切診是通過局部的脈診和按診，了解機體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，精神情志等變化的一種診斷手段[20]53。脈診自古以來就是診察心身證候不可忽視的方法。《素問·經(jīng)脈別論篇》：“人之居處，動靜、勇怯,脈亦為之變乎？岐伯對日：凡人之驚、恐、悉，勞、動、靜，皆為變也?！泵}象在心理病機分析和心身病癥預(yù)后判斷方面有重要意義。孫思邈曾總結(jié):“人樂而脈實，人苦而脈虛，性急而脈緩，性緩而脈躁，此皆為逆，逆則難治(《千金要方·脈法》)?！毖芯勘砻鳎[瘤臨床診斷時發(fā)現(xiàn)，切脈后簡單的肢體接觸，拍拍肩膀、握握手等都可以對腫瘤患者起到很好的安慰和情感支持作用[21]。

然而，中醫(yī)智能診療無法做到“不失人情”，提示運用過程中防止失去人情而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)“物化”。西醫(yī)診療儀器原本就是指標(biāo)的獲取，中醫(yī)智能儀器替代中“人情”的缺失是從有到無的缺失，更需要關(guān)注。

2.2 “普同一等”公平問題

我國古代醫(yī)學(xué)家從樸素的人道感情出發(fā)，要求博施濟(jì)眾，不分貧富貴賤，普同一等，強調(diào)平等待患。孫思邈在《大醫(yī)精誠》中提出“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼姘媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想”。北宋醫(yī)學(xué)家唐慎微凡病家來請，“求治者，不論貴賤必往”。

但中醫(yī)智能醫(yī)療屬于高科技技術(shù)，研發(fā)和初步使用都是在發(fā)達(dá)地區(qū)和級別較高的醫(yī)院，必定存在醫(yī)療資源分配不公平問題。在中醫(yī)智能精準(zhǔn)治療中，需要收集和分析基因測序及分子組學(xué)檢測，收集和分析所產(chǎn)生的高額費用仍是需要解決的現(xiàn)實性問題。對于西醫(yī)新興診斷治療儀器，大眾普遍較容易接受，愿意嘗試，而基于對“老中醫(yī)”思想根深蒂固，又因為缺乏中醫(yī)現(xiàn)代化觀念，對中醫(yī)智能診斷不了解，從而產(chǎn)生排斥情緒，影響中醫(yī)智能診療普及。

因此，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配所產(chǎn)生的選擇性差異問題是中醫(yī)智能診斷穩(wěn)定發(fā)展必須解決的問題，要保證社會公平和經(jīng)濟(jì)效益并存，把公平擺在前面，適度合理地保障精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展，合理地解決精準(zhǔn)醫(yī)療帶來的公平性問題。相關(guān)部門還需要加強對中醫(yī)智能的宣傳和科普，并且將已經(jīng)成熟的中醫(yī)智能診斷產(chǎn)品積極納入基本醫(yī)療保障內(nèi)容中，保證普通民眾也能夠享受精準(zhǔn)醫(yī)療的成果。

2.3 “生命至上”的人本問題

中醫(yī)基礎(chǔ)理論的奠基之作《黃帝內(nèi)經(jīng)》開篇中記載：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人?！?《素問·寶命全形論》)歷代中醫(yī)醫(yī)家都主張“濟(jì)世救人、不為名利”，治療的根本目的是一切以患者的利益為中心，提倡“生命至上、以人為本”的民本思想。人工智能也必須始終堅持“以人為中心”的原則，一切以服務(wù)人類和維護(hù)人類的生命健康、價值和尊嚴(yán)為目的，絕不能傷害到人類的健康和權(quán)益[22]。對于中醫(yī)智能診斷，這一原則同樣是最根本的。

對于新興醫(yī)療技術(shù)，患者處于全然不知或一知半解的狀態(tài)，而醫(yī)生則處于絕對的權(quán)威地位，因此，患者一般依從于醫(yī)生決定，對醫(yī)生較為依賴，表現(xiàn)出一定的從屬性和依賴性[23]。中醫(yī)智能診斷屬于新興技術(shù)，在臨床實踐中，有些醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)受到利益的驅(qū)使迫使或誘導(dǎo)患者作出選擇。如，醫(yī)生為了滿足科學(xué)探索欲望、占領(lǐng)技術(shù)高位或贏得業(yè)內(nèi)聲譽，或者某些醫(yī)療機構(gòu)為了從關(guān)聯(lián)的診斷儀器公司獲取私利，誘導(dǎo)和強迫患者使用中醫(yī)智能診斷。因此，中醫(yī)必須確保有效的知情同意，向患者提供全面、準(zhǔn)確的信息及存在的風(fēng)險，防止患者產(chǎn)生樂觀偏差或受到外界任何的強迫和干擾。中醫(yī)智能診斷也需要保護(hù)患者隱私和數(shù)據(jù)安全，需要遵守健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)優(yōu)良實踐的倫理共識：醫(yī)療數(shù)據(jù)(包括基因數(shù)據(jù)、生物識別數(shù)據(jù)、病歷資料數(shù)據(jù)等)屬于個人敏感數(shù)據(jù)，涉及個人敏感信息，是隱私保護(hù)的重要方面；對數(shù)據(jù)主體公開透明，未經(jīng)數(shù)據(jù)主體知情同意不得非法竊取個人健康醫(yī)療數(shù)據(jù)[24]。

2.4 “有知有義”道德主體問題

為何先賢一直強調(diào)“人最為天下貴”？《荀子·王制》有一段名言可以很好詮釋：“水火有氣而無生，草木有生而無知，禽善有知而無義，人有氣、有生有知，亦且有義，故最為天下貴。”這段話可以稱為中國版本的或是世界最早的“進(jìn)化”理論之雛形，生動地闡明了人和植物、動物的主要區(qū)別。人不僅是客觀物質(zhì)存在(有“氣”)，有生命屬性(有“生”)，而且較動植物多了“知”和“義”，具有感知和道德[20]1。中醫(yī)智能診斷系統(tǒng)和設(shè)備可以替人診斷疾病，是否具有道德屬性？當(dāng)其引發(fā)醫(yī)療事故或設(shè)計、操作失誤后等的規(guī)則如何判斷？也是值得思考的倫理問題。儒家認(rèn)為道德及責(zé)任的主體只能歸于人，而非機器，唯有人才具有道德主體資格，因此，責(zé)任只能由人來承擔(dān)[25]。甘紹平[26]認(rèn)為機器人是物，不具有自主選擇性，因此不具備道德主體性。然而，溫德爾· 瓦拉赫等在其著作《道德機器：如何讓機器人明辨是非》中指出：“機器可以進(jìn)行基于人類基本道德準(zhǔn)則的對錯判斷，故具有道德性。”現(xiàn)代學(xué)者發(fā)現(xiàn)，智能診斷機器和其他人工智能一樣，作為人類智慧的“外化產(chǎn)物”，已然呈現(xiàn)出“道德超載”的趨勢：人類已經(jīng)先驗的將人類的“預(yù)期情感”投入其中，這就使得“人工智能”需要按照人類社會的道德規(guī)范、按照人類意識來實現(xiàn)其自身的價值所在；在一些情況下，人類變得“不被信任”，人工智能才能夠體現(xiàn)“絕對”的公平公正[27]。

智能診斷的責(zé)任劃分是當(dāng)前我國甚至全球不可回避的倫理和法律問題，開發(fā)者、生產(chǎn)者對瑕疵擔(dān)保責(zé)任等還遠(yuǎn)未達(dá)成共識。目前，我國的政策法規(guī)還沒有賦予中醫(yī)智能診斷處方權(quán)， 其給出的結(jié)論只能作為輔助診斷的判斷依據(jù)，而由此產(chǎn)生的誤診、漏診也沒有明確界定由誰承擔(dān)責(zé)任[28]。而在一線臨床實踐中，人工智能的自我判斷能力以及它的自主性，使得侵害主體、歸責(zé)對象的認(rèn)定變得更為復(fù)雜。例如，由于算法錯誤發(fā)生誤診時，患者若產(chǎn)生嚴(yán)重的預(yù)后不良現(xiàn)象，責(zé)任究竟如何劃分，責(zé)任到底是在當(dāng)值醫(yī)師、對應(yīng)醫(yī)院還是診斷系統(tǒng)的開發(fā)單位，目前并沒有合適的法律法規(guī)予以具體認(rèn)定和解讀。目前，對于醫(yī)療智能診斷有兩種歸責(zé)方式，患者在遭受醫(yī)療損害時，有權(quán)利向醫(yī)療機構(gòu)索賠，也有權(quán)利向相關(guān)醫(yī)療器械生產(chǎn)單位進(jìn)行索賠，醫(yī)療機構(gòu)首先要承擔(dān)賠償患者及其家屬的主要責(zé)任[29]。

醫(yī)生須承擔(dān)責(zé)任是根據(jù)其在醫(yī)生診斷過程中的地位決定的：如果在診斷過程中最終的結(jié)論是醫(yī)生作出的，醫(yī)生需要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；如果智能診斷系統(tǒng)不受醫(yī)生約束，醫(yī)師便無須擔(dān)責(zé)[30]。創(chuàng)新性治療如果遭遇風(fēng)險，醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)需要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并對受到傷害的患者進(jìn)行補償。在任何的技術(shù)決策中,效益主體和風(fēng)險主體是不可分離的， 如果決策者不直接承擔(dān)技術(shù)風(fēng)險，在決策中就可能會更多地考慮技術(shù)效益，而更少地估計技術(shù)風(fēng)險[30]。因此，學(xué)者們認(rèn)為中醫(yī)智能診斷要加強醫(yī)生作為主體的責(zé)任，可以使得醫(yī)生在使用智能設(shè)施診斷時更加謹(jǐn)慎，避免影響醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)增加監(jiān)管力度，對于智能診斷結(jié)果進(jìn)行專業(yè)判斷后才成為最終判斷，對于中醫(yī)智能診斷的設(shè)備使用也要有相關(guān)專業(yè)的培訓(xùn)，實施治療的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備符合技術(shù)應(yīng)用條件的配套設(shè)備和管理制度?；颊吲c醫(yī)療智能診斷系統(tǒng)或平臺間的關(guān)系又必定給傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系帶來新的挑戰(zhàn)。

2.5 “診病不問其始”的技術(shù)弱化問題

早在《素問·著至教論篇》就強調(diào)“上知天文，下知地理，中知人事”方可為醫(yī)，要求醫(yī)師必須精通醫(yī)理、知識淵博。醫(yī)圣張仲景認(rèn)為醫(yī)道是“至精至微之事”，習(xí)醫(yī)之人必須“博極醫(yī)源，精勤不倦”。中醫(yī)對醫(yī)者的醫(yī)術(shù)要求十分嚴(yán)格，精湛的醫(yī)術(shù)是成為一位良醫(yī)的必備素質(zhì)。然而，隨著西醫(yī)診斷設(shè)備和檢驗儀器的廣泛應(yīng)用，中醫(yī)臨床工作者越來越依賴于設(shè)備的診斷，出現(xiàn)中醫(yī)思維弱化和中醫(yī)技術(shù)退化的現(xiàn)象[31]。中醫(yī)智能在中醫(yī)臨床應(yīng)用的初衷是為了提高中醫(yī)診斷的精準(zhǔn)性和標(biāo)準(zhǔn)化，方便中醫(yī)診斷的現(xiàn)代化研究、提高診斷治療的效率和準(zhǔn)確率，并且可以方便初學(xué)者對中醫(yī)診斷的學(xué)習(xí)。然而，在臨床實踐中，中醫(yī)智能診斷的應(yīng)用可能會導(dǎo)致中醫(yī)學(xué)者對智能診療的依賴，而疏忽中醫(yī)診斷知識的學(xué)習(xí)和操練，出現(xiàn)臨床診斷經(jīng)驗的技術(shù)弱化問題。

此外，傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷和醫(yī)生主體的功能被弱化，出現(xiàn)“診病不問其始”的現(xiàn)象，忽略常規(guī)的診斷流程，無益于醫(yī)患之間的正常交流。例如，智能診斷APP的使用，使得所有的診斷結(jié)果“躍然紙上”，如果對診斷或化驗結(jié)果有任何疑問，可以在進(jìn)行復(fù)診之前與移動或電腦端的人工智能進(jìn)行溝通，獲取患者認(rèn)為必要的信息，整個過程無須和醫(yī)生交流[28]。對智能診斷儀器的過度依賴會使醫(yī)療人員忽略對諸如流行病學(xué)史或多并發(fā)癥疾病的敏感性[32]。因此，過度依賴人工智能產(chǎn)品，而導(dǎo)致中醫(yī)專業(yè)素養(yǎng)退化是應(yīng)重視的問題，必須明確人工智能的輔助地位，不應(yīng)凌駕于人類之上而存在，“人”始終處于診斷的核心地位。

3 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長，博大精深，千百年來為維護(hù)中華民族的健康作出巨大貢獻(xiàn)。中醫(yī)也是我國優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的一部分，中醫(yī)文化需要走向世界。中醫(yī)智能診斷通過大數(shù)據(jù)挖掘與分析把標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、共享化的診斷數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為支持臨床決策需要的信息，通過算法的優(yōu)化和深度學(xué)習(xí)技術(shù)有效提升中醫(yī)診斷的效率和精準(zhǔn)度，以便中醫(yī)實現(xiàn)現(xiàn)代化和國際化。科學(xué)技術(shù)是一把雙刃劍，中醫(yī)智能診療的發(fā)展也不例外，要促進(jìn)其健康發(fā)展，必須進(jìn)行倫理關(guān)照。首先，要避免人的“物化”，注重“不失人情”和“治人醫(yī)心”，不失中醫(yī)“身心并重”的整體觀念，不僅關(guān)注人的病，更關(guān)注病的人。不忘“萬物悉備，莫貴于人”的人本初心，一切為了人類健康，反對急功近利，不失中醫(yī)“生命至上、敬畏生命”的原則。避免出現(xiàn)“診病不問其始”的技術(shù)弱化問題，“博極醫(yī)源、精勤不倦”是作為一名中醫(yī)亙古不變的追求，不能把智能診斷作為依賴和懈怠的理由。智能診斷畢竟不是“有知有義”人類，系統(tǒng)的操作者要注意道德主體和責(zé)任問題。此外，媒體也要加強對中醫(yī)智能診斷的科學(xué)引導(dǎo)和輿論監(jiān)督，以便公眾合理認(rèn)知，同時需要對媒體在醫(yī)學(xué)新聞的報道上加以監(jiān)管和約束。