江秋霞，劉金鳳，班春景

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥 130021，549412935@qq.com)

由于人群對新冠病毒普遍易感，許多非臨床急癥患者的診療受到了很大的限制，尤其是需要限期治療的患者，炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)患者亦是其中之一。中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下稱“我院”)消化內(nèi)科根據(jù)國家衛(wèi)健委防控要點及IBD患者的疾病特點對疫情期間的患者診療管理策略進(jìn)行整合，制定出特殊時期的特殊方案。在管理患者的同時，也對傳染病流行期間的醫(yī)學(xué)與人文以及倫理之間的關(guān)系重新進(jìn)行了審視，現(xiàn)就有關(guān)管理策略及倫理思考總結(jié)如下。

1 IBD患者診療特點要求患者疫情期間仍需繼續(xù)治療保障基本健康需求

IBD是一種發(fā)生在腸道的慢性非特異性炎癥，主要包括兩種類型：潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。IBD的主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液血便，在疾病的病程中會出現(xiàn)發(fā)作與緩解交替的現(xiàn)象，現(xiàn)有的醫(yī)療手段尚無法治愈，因此,治療的目標(biāo)為誘導(dǎo)疾病使其達(dá)到或維持在臨床緩解以及黏膜愈合的水平，注重患者的長期管理，防治并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。正因為如此，大多數(shù)患者均需要持續(xù)服用或者注射藥物來穩(wěn)定病情?，F(xiàn)有的醫(yī)學(xué)研究普遍認(rèn)為IBD是一種攜帶遺傳易感基因的宿主在環(huán)境因素誘導(dǎo)下及腸道菌群的參與下的自身免疫應(yīng)答功能紊亂的慢性非特異性疾病，在針對患者的治療中目前也較傾向于各類免疫抑制劑或激素的應(yīng)用和近期較熱門的生物制劑的使用。各種新型治療手段在給患者帶來多樣化和個性化治療的同時，也應(yīng)該看到，患者被感染的風(fēng)險也在增加[3-5]。針對于此，疫情期間，IBD患者的診療由于其免疫的缺陷反而需要更多的保護(hù)。因此，在為了防止COVID-19流行而制定各種限制診療的管理策略的同時，IBD患者的基本健康需求也不能忽略。

2 具體做法

2.1 充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源，促進(jìn)醫(yī)療資源分配的再平衡

疫情期間，國家相關(guān)部委發(fā)布了《充分發(fā)揮人工智能賦能效用協(xié)力抗擊新型冠狀病毒感染的肺炎疫情倡議書》[6]以及《關(guān)于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)工作的通知》[7]兩項專門文件進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療資源利用的倡導(dǎo)。為積極響應(yīng)國家號召，根據(jù)新冠肺炎診療意見及疫情期間我院管理規(guī)定，我院消化內(nèi)科制定出符合科室實際情況的IBD患者網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療資源利用方案，積極促進(jìn)有限的醫(yī)療資源得到最大程度的使用，并且在這種特殊的時期,進(jìn)一步推動互聯(lián)網(wǎng)資源在醫(yī)療場景中的應(yīng)用,具體包括：

第一，免疫抑制劑及激素類藥物的延續(xù)使用問題。為在疾病活動期能盡快控制炎癥,IBD患者會被推薦使用相對特異性藥物包括氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等[8]。疫情防控期間，實行封閉式管理，不少患者在用藥方面面臨諸多不便，為此，總結(jié)相關(guān)資料，給出如下建議：如缺少硫唑嘌呤、甲氨蝶呤這一類的免疫抑制劑，無法配藥時，可暫時短期停用這類藥物，通常對病情影響不大，糖皮質(zhì)激素類藥物(比如潑尼松、潑尼松龍等)不能隨意自行停藥，可以就近找醫(yī)院配藥，或者網(wǎng)上藥店進(jìn)行購藥。疫情期間，我院網(wǎng)絡(luò)門診可以給IBD患者開具相關(guān)用藥處方供患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)購藥，此外除了能夠給予疾病知識及診療方案建議，還會給予患者COVID-19防控知識指導(dǎo)。同時，針對使用氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的患者的購藥問題，使用已開通的微信公眾號包含的網(wǎng)上門診及冷鏈郵寄藥品服務(wù)，可享受開具處方用藥品快遞到家服務(wù)。

第二，網(wǎng)絡(luò)預(yù)約住院，防止人群聚集。英夫利昔單抗是一種從1989年就開始應(yīng)用于CD患者治療的，臨床應(yīng)用最廣的CD生物靶向藥物[9]，其使用方法為：5mg/kg,2小時以上靜脈注射；使用周期為初始的0,2,6周各1次,從第14周開始,每8周1次維持，因此，疫情防控期間就會有需要進(jìn)行英夫利昔單抗輸注的患者，為此，我院消化內(nèi)科制定生物制劑輸注患者入院流程，根據(jù)疫情控制情況及醫(yī)院工作安排，逐步開放床位，有序收治患者，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開設(shè)專科問診及住院咨詢服務(wù)，在切實做好疫情防控的基礎(chǔ)上，保證患者得到及時的治療。如英夫利昔單抗停藥超過1月可口服沙利度胺或者腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行橋接，具體方案可以通過網(wǎng)上門診咨詢IBD醫(yī)師。

2.2 合理的營養(yǎng)及活動指導(dǎo)，增強(qiáng)自身抵抗能力，減少有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)

UC和CD都會有不同程度的腸道黏膜炎癥，最常見的并發(fā)癥是營養(yǎng)不良和體質(zhì)量的下降，成年IBD患者常伴有消瘦及營養(yǎng)缺乏的癥狀[8-9]，因此，營養(yǎng)支持是IBD患者的重要組成部分。疫情期間，IBD患者應(yīng)繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，若在居家腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中出現(xiàn)體重持續(xù)下降或者腹瀉等不適，應(yīng)及時優(yōu)先選擇網(wǎng)絡(luò)問診，經(jīng)網(wǎng)上聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)后決定是否需要及時就醫(yī)。

研究表明[10]，合理的運(yùn)動干預(yù)，作為一種健康的生活方式，可全面促進(jìn)患者的康復(fù)。IBD患者的運(yùn)動方式主要分為有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動，Pérez[11]推薦每周3次20～30分鐘的60%最大耗氧量的慢走，結(jié)合每周2次或3次的抗阻訓(xùn)練對維持疾病穩(wěn)定狀態(tài)有益，適合緩解期患者日常進(jìn)行。疫情期間，受場地限制，IBD患者可以居家進(jìn)行鍛煉，可選擇原地踏步走30分鐘,并配合進(jìn)行平板支撐等抗阻訓(xùn)練。進(jìn)行訓(xùn)練時需注意訓(xùn)練強(qiáng)度因人而異，不可過高，以活動時不感心慌氣短為宜。

2.3 加強(qiáng)心理支持，增強(qiáng)抗疫信心

與大多數(shù)慢性疾病患者類似，IBD患者亦常存在各種心理問題，如焦慮、抑郁等，最常見的心理障礙是焦慮和抑郁[12]。由于新冠病毒的潛伏期長達(dá)14～15天，尚無特效藥等諸多不確定因素，容易給各類人群帶來恐慌。因此，利用現(xiàn)代通信技術(shù)，借助病友微信群及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，及時給患者進(jìn)行情緒疏導(dǎo)和減壓，通過官方微信平臺推送疫情期間醫(yī)院就醫(yī)流程及政策，減輕患者的焦慮。在對患者進(jìn)行疾病及疫情相關(guān)心理問題疏導(dǎo)的基礎(chǔ)之上，積極宣傳醫(yī)患共同體的概念，增強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通效果和信任感。

3 倫理思考

3.1 有限醫(yī)療資源的分配問題

新冠疫情防控期間，為集中力量抗擊疫情，日常的醫(yī)療資源嚴(yán)重受限，最常遇到的問題包括：什么樣的患者是緊急的患者，誰最應(yīng)該首先接受診療，以及何時恢復(fù)正常的診療秩序及合適的診療秩序等。這些問題需要醫(yī)護(hù)人員的仔細(xì)斟酌與商議。由于免疫缺陷，IBD患者屬于各種感染的易感人群，疫情時更應(yīng)慎重對待與處置，因此，雖然IBD患者被放置在可以等待的擇期住院患者之中，但是這類人群的診療需求卻不能按常規(guī)對待。在做好疫情防控和重新思考醫(yī)療資源重新分配問題的基礎(chǔ)之上，合理利用現(xiàn)代化的手段滿足患者的診療需求，使患者得到專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。通過線上問診與初步診療，不僅減少了感染的機(jī)會，還使患者診療需求得到及時滿足，同時若線上診療出現(xiàn)不能解決的問題，可讓患者合理安排就診時間與各項院前檢查，能進(jìn)一步減少不必要的暴露。通過此項診療措施的實施，不僅能夠維護(hù)特殊時期的良好就診秩序，也在一定程度上解決此類非臨床常見急癥患者的合理診療需求的困難，切實保障了患者的健康權(quán)與生命權(quán)。

3.2 醫(yī)療活動中的誠信問題

疫情期間，患者、家屬以及社會大眾對醫(yī)療組織的防疫措施的信任非常重要[13]，按照疫情防控要求，入院患者需要進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，在日常診療活動中我們發(fā)現(xiàn)很多患者對目前的一些防控措施缺乏信任，因此在進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查期間出現(xiàn)了隱瞞旅居史的情況。雖然醫(yī)護(hù)人員有維護(hù)患者隱私的責(zé)任，但這一責(zé)任在特殊時期應(yīng)該為保護(hù)其他更多人群健康所讓步[14]，針對臨床高危流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果患者，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)進(jìn)行逐級匯報和處理，維護(hù)更大范圍人群的安全。但在工作中，也應(yīng)注意溝通的方式方法，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備倫理意識和倫理決策能力，并將此融入醫(yī)患溝通之中，通過合理有效的解釋，提高患者對醫(yī)療資源和防控措施的認(rèn)知度和理解度，減輕因各種負(fù)面消息和情緒的影響而造成的不認(rèn)同和不理解，積極配合各項特殊時期的檢查、調(diào)查與觀察。

3.3 疫情防控期間的醫(yī)護(hù)人員權(quán)益問題

面對此次突發(fā)的疫情，廣大醫(yī)療戰(zhàn)線的醫(yī)護(hù)人員展現(xiàn)出了崇高的專業(yè)素養(yǎng)，體現(xiàn)了新時代醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)人員特有的大愛精神。但同時，對于醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益需要制度上的保障和倫理上的支持。2020年6月1日起，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》正式實施，其中明確規(guī)定：禁止任何組織或者個人威脅、危害醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全、侵犯醫(yī)療衛(wèi)生人員人格尊嚴(yán)。張新慶[15]指出應(yīng)對“最美逆行者”的生命進(jìn)行關(guān)懷，了解一線人員的擔(dān)憂并實施精準(zhǔn)措施，排憂解難，充分尊重醫(yī)護(hù)人員意愿給予一線人員必要的防護(hù)設(shè)施和安全防護(hù)舉措及知識，減少醫(yī)護(hù)人員的感染機(jī)會，達(dá)到風(fēng)險最低化的原則。

4 結(jié)論

新型冠狀病毒肺炎是急性呼吸道傳染病，人群普遍易感，同時IBD是慢性病，患者免疫功能可能降低，易被新型冠狀病毒感染，加之疫情管控，患者就診、住院等均受到極大影響，且患者普遍存在知識的缺乏、心理應(yīng)激等不正常的心理狀態(tài)。這提醒醫(yī)務(wù)人員，在與新冠肺炎斗爭時，既要保證患者的合理診療需求，也需遵循因針對疫情而采取的緊急、整合的和廣泛獲益的倫理學(xué)措施。因此，在充分的溝通與評估后，通過一系列的行動和舉措，讓需要定期就診的患者沒有因為疫情而延誤治療與病情加重以及讓重癥患者能夠得到及時的救助。同時，疫情期間醫(yī)患雙方互相尊重與理解，保障雙方的權(quán)益實現(xiàn)是和諧醫(yī)患關(guān)系的體現(xiàn)，是實現(xiàn)社會效益最大化保證。