陳 詠 于月新

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平分院(沈陽，110000)

子宮內(nèi)膜異位癥(EM)是常見婦科病，臨床主要表現(xiàn)為異位結(jié)節(jié)、月經(jīng)異常、痛經(jīng)，嚴(yán)重者不孕[1]?？砂l(fā)生于卵巢、盆腔、鄰近器官腹膜層，影響女性生育功能，但具體發(fā)病機(jī)制尚未統(tǒng)一結(jié)論。相關(guān)研究指出[2]，子宮內(nèi)膜異位癥合并內(nèi)膜息肉會阻礙受精卵著床，影響子宮內(nèi)膜的容受性從而導(dǎo)致不孕。子宮內(nèi)膜異位癥合并內(nèi)膜息肉通常會形成多發(fā)性且較大腫塊，臨床易誤診成惡性腫瘤。目前臨床對子宮內(nèi)膜異位癥合并內(nèi)膜息肉的相關(guān)病理分析報道較少，對病變認(rèn)知嚴(yán)重不足。本文探討EM合并內(nèi)膜息肉的病理特征及手術(shù)后復(fù)發(fā)情況，為臨床診斷治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取本院2016年1月-2017年1月收治的不孕患者， EM為觀察組、非EM為對照組。診斷標(biāo)準(zhǔn)為育齡婦女性生活正?！?年，未采取避孕措施卻未成功妊娠[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥25歲；月經(jīng)周期和排卵正常；確診為EM不孕癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前3個月采用激素類藥物治療；觀察組合并子宮腺肌癥、子宮先天發(fā)育不全、盆腔炎、子宮肌瘤者；合并嚴(yán)重臟器功能障礙；合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或惡性腫瘤。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢測及治療

兩組患者行腹部超聲檢查，對子宮發(fā)現(xiàn)異常的病灶部位取活檢送病理檢查，確定是否為息肉病變。觀察組采用腹腔鏡下清除盆腔EM病灶，合并息肉者聯(lián)合使用宮腔鏡下切除息肉；對照組根據(jù)病癥采用腹腔鏡下盆腔囊腫切除、輸卵管整形、卵巢腫瘤切除術(shù)，有息肉者聯(lián)合使用宮腔鏡下切除息肉。所有患者出院始定期隨訪2年。

1.3 評價指標(biāo)

內(nèi)膜息肉發(fā)生情況：根據(jù)病理檢查結(jié)果，記錄兩組患者各自內(nèi)膜息肉發(fā)生情況，并根據(jù)2年隨訪結(jié)果比較兩組患者息肉復(fù)發(fā)情況。內(nèi)膜息肉發(fā)生率=內(nèi)膜息肉發(fā)生例數(shù)/各組總觀察例數(shù)×100%，內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率=內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)例數(shù)/各組總觀察例數(shù)×100%。觀察組參照r-AFS分期，記錄不同分期EM患者內(nèi)膜息肉發(fā)生和復(fù)發(fā)情況。內(nèi)膜息肉發(fā)生率=內(nèi)膜息肉發(fā)生例數(shù)/對應(yīng)期數(shù)總觀察例數(shù)×100%，內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率=內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)例數(shù)/對應(yīng)期數(shù)總觀察例數(shù)×100%；根據(jù)隨訪2年結(jié)果，記錄觀察組分娩、妊娠中、自然流產(chǎn)發(fā)生情況。妊娠率=分娩+妊娠中+自然流產(chǎn)/總例數(shù)×100%。分析不同病理類型子宮內(nèi)膜異位癥合并內(nèi)膜息肉發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

對照組82例，年齡(31.4±3.7)歲(25～37歲)；婚齡(7.3±1.5)年(2～11年)；不孕癥疾病類型，卵巢良性腫瘤25例，輸卵管系膜囊腫21例，輸卵管炎30例，其他6例；原發(fā)不孕6例，繼發(fā)不孕76例。觀察組67例，年齡(31.7±3.7)歲(26～36歲)；婚齡 (7.4±1.6)年(3～10年)；EM參照美國生育協(xié)會(r-AFS)分期[4]，Ⅰ型17例、Ⅱ型25例、Ⅲ型15例、Ⅳ10例；原發(fā)不孕4例，繼發(fā)不孕63例。兩組年齡、婚齡比較無差異(P>0.05)。

2.2 內(nèi)膜息肉發(fā)生情況

觀察組內(nèi)膜息肉發(fā)生率(21例，31.3%)高于對照組(10例，12.2%)，內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率(8例，11.9%)高于對照組(2例，2.4%)(χ2=8.150、5.281，P=0.004、0.022)。

2.3 觀察組EM不同分期內(nèi)膜息肉發(fā)生情況

觀察組中，EMⅠ期17例患者中內(nèi)膜息肉3例(3/17)，未見復(fù)發(fā)；Ⅱ期25例患者中內(nèi)膜息肉發(fā)生8例(32.0%)，復(fù)發(fā)2例(8.0%)；Ⅲ期15例患者中內(nèi)膜息肉發(fā)生6例(6/15)，復(fù)發(fā)3例(3/15)；Ⅳ期10例患者中內(nèi)膜息肉發(fā)生4例(4/10)，復(fù)發(fā)3例(3/10)。各期內(nèi)膜息肉發(fā)生及復(fù)發(fā)比較均無差異(F=1.152、0.678，P=0.834、0.941)。

2.4 觀察組治療后妊娠情況

觀察組中EM合并內(nèi)膜息肉患者21例中分娩5例、妊娠中5例、自然流產(chǎn)1例，妊娠率23.9%(11例)；無合并息肉46例中，分娩6例、妊娠中3例、自然流產(chǎn)2例，妊娠率47.6%(10例)。妊娠率無差異(χ2=3.709，P=0.054)。

2.5 不同病理類型子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生合并內(nèi)膜息肉情況

卵巢型EM 20例中，發(fā)生內(nèi)膜息肉5例(25.0%)、復(fù)發(fā)2例(10.0%)；腹膜型EM 31例中，發(fā)生內(nèi)膜息肉9例(29.0%)、復(fù)發(fā)3例(9.7%)；DIE型EM16例中，發(fā)生內(nèi)膜息肉7例(7/16)、復(fù)發(fā)3例(3/16)。不同病理類型內(nèi)膜息肉的發(fā)生及復(fù)發(fā)比較未見差異(F=0.887、1.103，P=0.956、0.925)。

3 討論

EM是臨床引起不孕不育的常見原因之一，部分學(xué)者認(rèn)為與卵巢功能、輸卵管運(yùn)輸功能、內(nèi)分泌和免疫功能等障礙有關(guān)[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[6]，嚴(yán)重EM會改變盆腔正常生理解剖結(jié)構(gòu)而引起不孕。近年來關(guān)于EM導(dǎo)致不孕的“在位內(nèi)膜決定論”引起廣泛討論。有研究認(rèn)為[7]，不孕癥患者中EM和非EM子宮內(nèi)膜基因表達(dá)有顯著差異。EM患者子宮內(nèi)膜的端粒酶活性增加，端粒明顯增長，Ki-67、NF-kB、ERK1/2等抗細(xì)胞凋亡的基因水平上調(diào)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡的基因下降，引起EM患者子宮細(xì)胞發(fā)生凋亡抵抗[8]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[9]，EM患者子宮內(nèi)膜的上皮細(xì)胞內(nèi)芳香化酶呈陽性，會介導(dǎo)EM患者子宮內(nèi)產(chǎn)生高雌激素環(huán)境，能持續(xù)刺激Ki-67、NF-kB、ERK1/2高表達(dá)進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞增殖。EM患者子宮內(nèi)膜基因異常表達(dá)，促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞增殖，引起子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生；內(nèi)膜息肉占據(jù)宮腔阻礙精子運(yùn)輸和受精，導(dǎo)致不孕[10]。因此認(rèn)為EM患者并發(fā)內(nèi)膜息肉較高，且是導(dǎo)致不孕的重要原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)，EM患者合并內(nèi)膜息肉發(fā)生率高于非EM患者；隨訪發(fā)現(xiàn)EM分期級別越高，內(nèi)膜息肉發(fā)生率和復(fù)發(fā)率越高。分析認(rèn)為，EM分期級別越高，Ki-67、NF-kB、ERK1/2等水平異常越明顯，越易發(fā)生內(nèi)膜息肉；同時分期級別越高病情越嚴(yán)重，手術(shù)中可能無法完全清除微小病灶，導(dǎo)致術(shù)后易復(fù)發(fā)[11]。EM不孕患者通過手術(shù)治療，合并內(nèi)膜息肉患者的臨床妊娠率較高，提示內(nèi)膜息肉是影響EM患者不孕的重要原因之一。

有研究指出[12]，子宮內(nèi)膜息肉可能增強(qiáng)子宮內(nèi)膜侵襲能力，使內(nèi)膜組織易于在腹腔種植、生長形成異位病灶。但此分析有待進(jìn)一步研究論證。另有學(xué)者認(rèn)為[13]，子宮內(nèi)膜異位癥并發(fā)息肉與其病理類型有一定關(guān)聯(lián)，并認(rèn)為DIE型子宮內(nèi)膜異位癥患者并發(fā)息肉幾率更大。本文中累及子宮直腸的DIE型子宮內(nèi)膜異位癥患者發(fā)生內(nèi)膜息肉幾率最大，但其發(fā)生機(jī)制不清，有待進(jìn)一步研究。有報道顯示[14]，子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率明顯升高，同時并發(fā)內(nèi)膜息肉患者不孕程度加重。分析認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥與內(nèi)膜息肉均屬于雌激素依賴性病變，當(dāng)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生，病變組織細(xì)胞增殖活躍引起息肉發(fā)生，而息肉發(fā)生打破了子宮內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，影響受精卵著床[15]。本文結(jié)果，并發(fā)內(nèi)膜息肉的子宮內(nèi)膜異位癥患者治療后，妊娠率高于未合并內(nèi)膜息肉患者，提示臨床對子宮內(nèi)膜異位癥合并息肉患者早日行切除息肉治療，可提高妊娠率。

綜上所述，EM不孕患者發(fā)生內(nèi)膜息肉幾率較大，及時行切除息肉手術(shù)可提高妊娠率，提示臨床應(yīng)及早診斷和治療。