向君華，譚屏，胡敏娟，謝維

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第921醫(yī)院骨科，湖南 長(zhǎng)沙 410003）

近側(cè)趾間關(guān)節(jié)陳舊性脫位主要表現(xiàn)為跖趾關(guān)節(jié)過伸、趾間關(guān)節(jié)過屈，背側(cè)皮膚胼胝或潰瘍形成，造成穿鞋疼痛，活動(dòng)不便，是引起錘狀趾畸形的原因之一。因肌腱、關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶攣縮，該脫位閉合復(fù)位困難，需切開進(jìn)行手術(shù)治療[1]，本研究旨在探討半關(guān)節(jié)切除+肌腱重建術(shù)治療近側(cè)趾間關(guān)節(jié)陳舊性脫位的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2008年5月至2018年5月本院收治的16 例近側(cè)趾間關(guān)節(jié)陳舊性脫位患者的臨床資料，其中男 15 例，女 1 例；年齡 18～48 歲，平均年齡（22.15±3.24）歲；左足6例，右足10例；第2趾6例，第3趾3例，第4趾3例，第5 趾4 例；均有明確外傷史，致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷14 例，小車壓傷1例，門夾傷1例；入院時(shí)距受傷時(shí)間11～26個(gè)月，平均（18.27±3.16）個(gè)月。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線片及CT 掃描+三維成像等影像學(xué)檢查確診者；具備明確的手術(shù)指征者；受傷時(shí)間＞6個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且已畸形愈合者；局部合并軟組織感染、潰瘍者；不愿意接受手術(shù)治療者；依從性較差或具有精神疾病者；足部合并嚴(yán)重的拇外翻者。

1.3 方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰臥位，患足跖屈置于床面。上止血帶，于患趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)背側(cè)做梭形橫切口長(zhǎng)約1.5 cm，切除角質(zhì)化皮膚、胼胝和滑膜，于距止點(diǎn)1 cm處橫斷趾伸肌腱，切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊，探查見遠(yuǎn)端趾骨向跖側(cè)脫位，并向背側(cè)成角，因掌側(cè)關(guān)節(jié)囊及跖屈肌腱攣縮明顯，關(guān)節(jié)難以復(fù)位，剝離側(cè)副韌帶暴露近節(jié)趾骨遠(yuǎn)端，用鋼絲繩鋸于近側(cè)趾骨關(guān)節(jié)面近端約1 cm 處離斷，切除趾骨頭及頸部，骨銼打磨截骨面光滑后，復(fù)位遠(yuǎn)端趾骨，采用0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)區(qū)，縫合背側(cè)關(guān)節(jié)囊，將切斷的趾伸肌腱兩斷端縮短重疊縫合，使近節(jié)趾骨截骨面與遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面形成新的假性關(guān)節(jié)并保持一定張力，間斷縫合傷口皮膚。術(shù)后患趾鋁板固定2～3周，術(shù)后3周下地行走。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]優(yōu)：畸形矯正，癥狀消失，穿鞋不磨，患者對(duì)手術(shù)非常滿意；良：畸形矯正，癥狀基本消失，穿鞋不磨，患者對(duì)手術(shù)基本滿意；差：畸形未完全糾正，仍有疼痛，穿鞋稍磨，患者對(duì)手術(shù)不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示。

2 結(jié)果

16例患者隨訪6～24個(gè)月，平均14個(gè)月，末次隨訪時(shí)評(píng)定療效：優(yōu)10例（62.50%），良5例（31.25%），差1例（6.25%），優(yōu)良率為93.75%。

3 討論

錘狀趾畸形在臨床較常見，是由拇外翻、跖骨過長(zhǎng)等解剖變異引起的，但外傷所致單純近側(cè)趾間關(guān)節(jié)陳舊性脫位相對(duì)較少。外傷性近側(cè)趾間關(guān)節(jié)急性脫位容易出現(xiàn)漏診或誤診，較長(zhǎng)時(shí)間未處理或早期處理失誤后逐漸形成外傷性錘狀趾畸形。本研究中，10 例曾于急性期到醫(yī)院就診，其中8 例因X 線片顯示骨質(zhì)未見明顯異常而漏診，2 例通過X 線+CT掃描發(fā)現(xiàn)趾間關(guān)節(jié)脫位，予以手法復(fù)位后復(fù)查X 線片提示復(fù)位成功，后患者未予重視，直到錘狀趾形成并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。另6 例因急性期癥狀輕微，自行按一般軟組織挫傷處理，未到醫(yī)院就診。總結(jié)趾間關(guān)節(jié)脫位誤診或漏診的主要原因：①第2～5趾趾間關(guān)節(jié)為非主要承力關(guān)節(jié)，受傷后早期局部腫痛癥狀不明顯，易被患者和醫(yī)護(hù)人員忽略；②普通X 線檢查易出現(xiàn)患處影像重疊，難以發(fā)現(xiàn)；③趾間關(guān)節(jié)脫位后復(fù)位困難，即使急性期能檢查發(fā)現(xiàn)，也很難通過閉合手法復(fù)位解決。

Brunet 等[3]認(rèn)為，幾乎所有的趾間關(guān)節(jié)脫位均可考慮切開復(fù)位手術(shù)治療，說明趾間關(guān)節(jié)脫位的保守治療有一定的難度，主要影響因素有受傷機(jī)制和解剖兩方面[4]。趾端嚴(yán)重的軸向暴力將趾間關(guān)節(jié)囊及周邊的韌帶撕裂，而又不足以撕裂足趾屈伸肌腱，導(dǎo)致軸向牽拉力持續(xù)存在，關(guān)節(jié)更易失穩(wěn)。趾間關(guān)節(jié)脫位急性期閉合復(fù)位雖然容易，但復(fù)位后難以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，普通的外固定更難維持。陳舊性脫位則幾乎無閉合復(fù)位的可能。有研究[5]認(rèn)為，對(duì)于爪形趾錘狀趾，中、重度畸形的矯正仍以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療的目的是解除患者疼痛并盡量恢復(fù)趾的功能。治療陳舊性趾間關(guān)節(jié)病變的手術(shù)術(shù)式種類很多，有趾間關(guān)節(jié)切除內(nèi)固定融合術(shù)、近側(cè)趾關(guān)節(jié)切除術(shù)、趾長(zhǎng)伸肌腱延長(zhǎng)術(shù)、近節(jié)趾骨骨栓固定融合術(shù)等，其中以趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)為主，但有研究[6]認(rèn)為，趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)雖然是一種矯正部分足趾畸形的良好術(shù)式，但各種并發(fā)癥發(fā)生率較多，臨床上有關(guān)趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)的研究較少。還有學(xué)者[7]采用趾間關(guān)節(jié)雙側(cè)微創(chuàng)小切口進(jìn)行假關(guān)節(jié)成形等手術(shù)操作，也取得了良好的療效。

王旭等[8]認(rèn)為，肌腱手術(shù)作為糾正足趾畸形軟組織手術(shù)的一個(gè)重要組成部分，可糾正矢狀位與橫斷面跖趾關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。本研究采用半關(guān)節(jié)切除+肌腱重建術(shù)的方法，先切除近節(jié)趾骨的頭頸部，使截骨面與中節(jié)趾骨的近端殘留關(guān)節(jié)面直接形成假性關(guān)節(jié)，并通過原有關(guān)節(jié)囊及趾長(zhǎng)伸肌腱的重疊縮短重建，使其保持彈性固定于伸直位。因假性關(guān)節(jié)具有一定的活動(dòng)功能，患趾繼續(xù)維持了原有關(guān)節(jié)的部分過伸功能，所以能滿足一些運(yùn)動(dòng)如跳遠(yuǎn)、快速跑等要求。該方法不僅術(shù)后功能恢復(fù)良好，還具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是因近節(jié)趾骨截骨，破壞了局部原有的解剖結(jié)構(gòu)，丟失了患趾的部分長(zhǎng)度，可能造成患趾力線偏斜，假性關(guān)節(jié)失穩(wěn)，出現(xiàn)趾背伸或抓地?zé)o力。

綜上所述，半關(guān)節(jié)切除+肌腱重建術(shù)治療近側(cè)趾間關(guān)節(jié)陳舊性脫位引起的錘狀趾畸形，具有恢復(fù)快、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、效果良好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。