洪灝

（廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院兒科，福建 廈門 361000）

1 病例資料

患兒，男，胎齡29周，出生體質(zhì)量1 190g，于2019年7月18 日因“胎兒窘迫，絨毛膜羊膜炎，臀位”經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出，出生后即轉(zhuǎn)移至新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）。出生后臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查雖均未發(fā)現(xiàn)感染跡象，仍給予5 d的預(yù)防性抗生素治療（氨芐西林，每天300 mg/kg；頭孢噻肟，每天100 mg/kg）。在NICU 入院當(dāng)天和住院期間，予重癥監(jiān)護(hù)支持治療，包括氣管插管，臍靜脈置管（出生第1～9 天），PICC置管（放置于右下肢腘窩處，出生第9～20 天）。出生第16天，患兒出現(xiàn)病情變化，表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受，胃管引流出大量咖啡色胃內(nèi)容物并出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，肛溫37.9 ℃，行實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比34.6%，血小板計(jì)數(shù)81×109/L，超敏-C 反應(yīng)蛋白96.9 mg/L?？紤]院內(nèi)感染導(dǎo)致膿毒血癥，立即進(jìn)行血液和尿液培養(yǎng)檢查，并予萬(wàn)古霉素（每天45 mg/kg），美羅培南（每天120 mg/kg）聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。出生第17 天，頭顱彩超提示腦實(shí)質(zhì)分散在高回聲區(qū)（傾向?yàn)楦腥驹畎槟X實(shí)質(zhì)出血），考慮膿毒血癥、化膿性腦膜炎。出生第20 天，血培養(yǎng)回報(bào)陽(yáng)性，提示蠟樣芽孢桿菌生長(zhǎng)，盡管使用萬(wàn)古霉素、美羅培南進(jìn)行抗菌治療，但患兒在出生第20天死亡，死亡原因?yàn)槟摱狙Y。死亡后拔除PICC，導(dǎo)管末端做培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“Bacillus cereus”“newborn”為檢索詞在 PubMed 中檢索，以“蠟樣芽孢桿菌”“新生兒”為檢索詞在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)檢索，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2020 年4 月23 日。共檢索到7 篇病例報(bào)告，患者10 例。閱讀文獻(xiàn)，記錄患兒的胎齡、性別、出生體質(zhì)量、出現(xiàn)感染癥狀的年齡、感染部位、導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素、抗生素的使用、轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析總結(jié)。

查閱到11 例患兒[1-7]（包括本研究1 例）中，男7 例（63.6%），女2例（18.2%），性別未描述2例；胎齡＜28周7例，28～32 周 3 例，32～34 周 1 例；超低出生體質(zhì)量?jī)?6 例，極低出生體質(zhì)量?jī)? 例，低出生體質(zhì)量?jī)? 例，體質(zhì)量未描述1例；出現(xiàn)感染癥狀的年齡：出生＜24 h 2 例，出生1～3 d 1例，出生3～7 d 4 例，出生＞7 d 4 例；感染部位：肺部感染5例，血液感染7 例，顱內(nèi)感染5 例，其中至少合并2 個(gè)部位感染患兒有5例；導(dǎo)致感染危險(xiǎn)因素：早產(chǎn)兒11例，機(jī)械通氣10例，臍靜脈或臍動(dòng)脈3例，中心靜脈導(dǎo)管2例；經(jīng)抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)3例（27.3%），死亡8例（72.7%）。

3 討論

蠟樣芽孢桿菌屬于革蘭氏陽(yáng)性大桿菌，廣泛分布于空氣、灰塵和水中，其孢子形成能力使細(xì)菌能抵抗食品工業(yè)和醫(yī)院中使用的常規(guī)清潔手段[8]。出生體質(zhì)量較低的早產(chǎn)兒和新生兒由于免疫系統(tǒng)的不成熟以及如機(jī)械通氣、臍動(dòng)/靜脈置管、PICC 置管等侵入性操作，導(dǎo)致其在NICU 中極易感染。早產(chǎn)兒蠟樣芽胞桿菌引起的感染極為罕見(jiàn)，一旦發(fā)生，死亡率較高[9]。

11例患兒均系早產(chǎn)兒，免疫功能不完善，具有較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。蠟樣芽孢桿菌在進(jìn)入血液后可能產(chǎn)生外毒素，溶血素和溶細(xì)胞毒素，可能是造成嚴(yán)重感染的原因[10]。患兒的感染途徑尚不明確，可能與多種侵入性操作有關(guān)[11-12]。一項(xiàng)研究表明，蠟樣芽孢桿菌污染存在于醫(yī)院環(huán)境中。重癥監(jiān)護(hù)病房中的呼吸支持設(shè)備，臍動(dòng)/靜脈導(dǎo)管，胃管，干配方奶粉，亞麻布，加熱、通風(fēng)的空調(diào)系統(tǒng)均已被證明為感染源[13]。臨床醫(yī)生應(yīng)警惕免疫功能低下的早產(chǎn)兒在NICU 蠟樣芽孢桿菌感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中，實(shí)驗(yàn)室報(bào)告檢測(cè)到蠟樣芽孢桿菌不能簡(jiǎn)單地考慮為污染細(xì)菌，應(yīng)注意近期有無(wú)對(duì)患兒進(jìn)行侵入性的操作，注意觀察患兒的臨床表現(xiàn)，如喂養(yǎng)消化情況、體溫變化和炎性指標(biāo)的變化。由于蠟樣芽孢桿菌廣泛存在于周圍環(huán)境中，面對(duì)免疫功能尚不完善的早產(chǎn)兒，在NICU 環(huán)境中的臨床工作應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)則，保持手、工作服、胃管、亞麻床單和醫(yī)療器械的清潔。蠟樣芽孢桿菌感染病例中，經(jīng)驗(yàn)性藥物使用與死亡率密切相關(guān)。由于蠟樣芽孢桿菌通常對(duì)美羅培南和萬(wàn)古霉素敏感，即使無(wú)及時(shí)的培養(yǎng)和藥物敏感性結(jié)果，仍建議使用美羅培南和萬(wàn)古霉素作為治療藥物，而萬(wàn)古霉素是經(jīng)驗(yàn)性治療蠟樣芽孢桿菌的最佳選擇。