陳宇嬌，劉昕(通信作者)

1 承德醫(yī)學院 (河北承德 067000)；2 保定市第一中心醫(yī)院 (河北保定 071000)

缺血性二尖瓣反流(ischemic mitral regurgitation，IMR)是由心肌缺血引起的二尖瓣反流，是冠心病的常見并發(fā)癥，且患者的預后往往不良。IMR是二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)的第二大病因，且近年來發(fā)病率日益增長。在急性心肌梗死患者中，IMR的發(fā)生率為17%～40%[1]。IMR是不良預后的獨立預測因素，中度及以上IMR患者的病死率高于輕度IMR患者[2]。正常的二尖瓣功能依賴于瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌、左室壁的功能完整，任一結(jié)構(gòu)的功能不全均會造成MR。超聲心動圖對瓣膜反流的定量評估十分重要，有助于為臨床提供詳細的解剖與功能信息，并進一步闡明瓣膜反流的形成機制，為臨床治療提供參考[3]。本研究對超聲心動圖評價IMR的研究進展進行綜述。

1 二尖瓣解剖生理學

二尖瓣是由二尖瓣瓣環(huán)、瓣葉、乳頭肌、腱索、左室壁共同構(gòu)成的復雜解剖結(jié)構(gòu)。瓣環(huán)呈D字形，并不是一個平面結(jié)構(gòu)，其形狀隨著心動周期的改變而改變。瓣環(huán)是瓣葉的附著處，前瓣環(huán)附著在主動脈瓣-心室膜上，較為固定，相對于后瓣環(huán)提供了更多的結(jié)構(gòu)支撐。瓣葉根部附著在瓣環(huán)上，分為前葉與后葉，瓣葉基底部與瓣環(huán)相連，瓣葉粗糙部為兩瓣葉的接觸面。瓣葉的接觸面積雖然較小，但在MV修復中成為重要的參考因素，因為足夠的前后葉接觸面積可防止反流復發(fā)[4]。前乳頭肌起源于左室前外側(cè)壁，前乳頭肌的腱索與瓣葉的外側(cè)相連，后乳頭肌起源于左室后壁與室間隔的交界處，后乳頭肌的腱索與瓣葉的內(nèi)側(cè)相連。

正常二尖瓣瓣環(huán)呈馬鞍形結(jié)構(gòu)，左室重構(gòu)與環(huán)狀擴張使瓣環(huán)扁平，失去鞍型結(jié)構(gòu)。幕狀區(qū)是收縮中期瓣葉與瓣環(huán)平面共同圍成的區(qū)域。幕狀區(qū)高度是瓣葉閉合點到瓣環(huán)平面的最大收縮期距離。左室擴張使乳頭肌移位，使得乳頭肌對瓣葉的牽拉力增大，瓣葉閉合點下移，從而增加幕狀區(qū)高度、面積、瓣葉角度。

2 超聲心動圖對左室重塑與二尖瓣構(gòu)型的評價效果

2.1 實時三維超聲心動圖

二維超聲心動圖適用于評價左室容積、左室節(jié)段性改變、左室壁變薄的程度與位置、乳頭肌移位等情況。實時三維超聲可準確顯示不同時相心臟的三維立體形態(tài)，較二維超聲可準確評價心臟容積與功能[5]。實時三維超聲心動圖適用于評價瓣環(huán)的大小與形狀、瓣葉的大小與對合程度、瓣葉與瓣環(huán)的角度關系、主動脈瓣環(huán)與二尖瓣瓣環(huán)的角度關系、瓣膜動態(tài)圖等情況[6]。

2.2 負荷超聲心動圖

運動負荷超聲心動圖(exercise stress echocardiography,ESE)可為IMR嚴重程度的評估與臨床策略的制訂提供參考信息。IMR屬于功能性MR，許多患者隨著有效反流口面積(effective regurgitant orifice area,EROA)與反流容積(regurgitant volune，RV)的增加出現(xiàn)心力衰竭的癥狀[7]。ESE有助于篩選具有不良預后的輕度、中度IMR患者，從而幫助臨床醫(yī)師早期制訂合適的治療策略，提高患者的生存率[8]。歐洲指南提出，ESE適用于評價功能性MR、肺動脈壓、左室功能的變化等情況，尤其適用于MR患者反流程度與臨床癥狀不一致時[9]。ESE可識別無癥狀MR患者的癥狀和亞臨床缺血性心室功能障礙。對于有癥狀的患者，ESE可客觀量化癥狀，確定或排除缺血的病因，評估心肌活力，從而決定合適的治療方法[10]。

2.3 斑點追蹤技術

斑點追蹤技術通過追蹤斑點回聲的位置測量心肌的應變與達峰時間，有助于客觀有效地評價心肌功能以及左室整體收縮的同步性。徑向應變率與心臟再同步化治療后的療效與生存率顯著相關[11]。早期收縮功能的鑒定與后續(xù)手術的矯正可以防止不可逆左室功能障礙的發(fā)生[12]。傳統(tǒng)的二維超聲心動圖往往會忽略慢性重度IMR患者的心功能不全，慢性重度IMR患者左室后負荷降低會改善左室收縮功能指數(shù)。左室縱向應變可作為檢測亞臨床左室功能障礙的指標[13]。存活心肌的早期評估有利于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后情況的改善，二維斑點追蹤技術可較好地評價急性心肌梗死伴心功能不全患者的存活心肌[14]。

2.4 經(jīng)食管超聲心動圖

經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)可提供高質(zhì)量的圖像，尤其是瓣膜與瓣膜下裝置、反流的方向[15]。TEE可更好地量化二尖瓣裝置的立體結(jié)構(gòu)[16]，為IMR的嚴重程度量化提供參考，其測量反流束最小截面面積優(yōu)于二維測量反流束最窄部位寬度定量IMR嚴重程度[17]。三維近端等速表面積(proximal isovelocity surface area，PISA)適用于測量血流匯聚區(qū)的三維表面積，有助于減少二維PISA半球假設帶來的誤差[18]。MR對于血流動力學改變敏感，麻醉會降低反流量，導致低估反流程度[19]。使用血管收縮藥物可恢復血流動力學指標，從而進一步準確評價反流程度[20]。

3 二尖瓣修復術后不良預測因素

IMR術后3年的復發(fā)率為30%，術后5年的復發(fā)率為70%[21]。術后IMR復發(fā)致左室重塑持續(xù)存在，使乳頭肌移位對二尖瓣葉的牽拉力持續(xù)存在，從而形成惡性循環(huán)，加重IMR的反流程度[22]。術后IMR的持續(xù)存在與不良預后相關，預防術后殘余IMR是十分必要的[23]。IMR術后復發(fā)的不良預測因素主要包括左室重塑的程度與瓣葉的牽拉程度2個方面[24]。慢性IMR左室重塑分為代償期與失代償期，代償期左室重塑在很大程度上是可逆的。臨床一般采用反流量與左室舒張末期容積的比率評估手術治療IMR是否能逆轉(zhuǎn)左室重塑，該比率越高說明逆轉(zhuǎn)左室重塑的可能性越高[25]。以往研究提出，左室球度指數(shù)>0.7，室壁運動評分指數(shù)>1.5,左室末收縮期容積指數(shù)>45 ml/m2是IMR復發(fā)的高危因素[26-27]。

經(jīng)胸超聲心動圖可定量評價二尖瓣幾何構(gòu)型。預測二尖瓣修復失敗的因素有：幕狀區(qū)高度≥1 cm，幕狀區(qū)面積≥2.5 cm2，后葉角度≥45°[28]。術前經(jīng)食管三維超聲示瓣環(huán)直徑、幕狀區(qū)面積較大與重度反流意味著50%手術失敗的可能性[29]。以往研究報道，術前二尖瓣后葉P3區(qū)被牽拉程度是瓣環(huán)成形術后IMR復發(fā)的獨立影響因素，術前評價IMR患者的二尖瓣構(gòu)型對于治療IMR十分重要[30]。

4 小結(jié)

IMR是缺血性心肌病的常見并發(fā)癥，且與不良預后有關。超聲心動圖為其提供了診斷信息，對IMR的診斷十分重要。超聲診斷技術有助于臨床為IMR患者制訂合理的治療策略，從而提高IMR患者的生存率。