蘭靜，黃文斌，倫啟華

廣東省東莞市厚街醫(yī)院績(jī)效辦，廣東東莞 523945

近些年來(lái)，為了進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，需要不斷提高內(nèi)部管理水平，強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率。但是結(jié)合現(xiàn)狀分析，因?yàn)槭艿揭幌盗衅渌蛩氐挠绊懀t(yī)患矛盾問(wèn)題愈發(fā)明顯，成為了社會(huì)各界廣泛關(guān)注的一大問(wèn)題。同時(shí)在這一背景下，傳統(tǒng)模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)形式無(wú)法滿足新時(shí)代的要求，為解決上述問(wèn)題，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，特別要強(qiáng)化服務(wù)收費(fèi)及內(nèi)部管理，重視內(nèi)控、檢查及監(jiān)督機(jī)制的發(fā)展與完善，確保收費(fèi)的合法性、合理性，這也是解決相關(guān)問(wèn)題的主要措施，所以對(duì)廣大醫(yī)院來(lái)說(shuō)，需要將醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)納入病歷印證管理中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與病歷完善的有機(jī)結(jié)合，將其作為提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平的主要途徑，不斷提高收費(fèi)內(nèi)控管理水平，完善病歷管理，為患者提供更好的服務(wù)，改善醫(yī)院形象。

1 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)概述

1.1 醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療服務(wù)指的是醫(yī)療結(jié)構(gòu)安排、組織醫(yī)護(hù)人員，通過(guò)醫(yī)療技術(shù)以及相關(guān)設(shè)備方法，為患者預(yù)防及治療疾病，提供優(yōu)質(zhì)的診斷、檢查、治療及護(hù)理等服務(wù)，是一種保護(hù)人們健康的活動(dòng)[1]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于一種經(jīng)濟(jì)獨(dú)立核算的實(shí)體，在進(jìn)行相關(guān)服務(wù)活動(dòng)中會(huì)產(chǎn)生多種消耗，主要為直接消耗和間接消耗，需要得到有效的補(bǔ)償，這樣才能夠確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)療服務(wù)消耗補(bǔ)償形式主要包括下述幾個(gè)方面：①政府資金支持，也就是說(shuō)醫(yī)療服務(wù)消耗的主要來(lái)源為政府財(cái)政撥款；②對(duì)患者實(shí)施事業(yè)性收費(fèi)；③根據(jù)市場(chǎng)價(jià)格向接受服務(wù)者進(jìn)行收費(fèi)；④通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)樣品收入抵補(bǔ)部分費(fèi)用支出。對(duì)醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)進(jìn)行劃分，可將其分為基礎(chǔ)保健服務(wù)、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)以及特需醫(yī)療保健服務(wù)3種[2]。

1.2 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)概述及特點(diǎn)

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)主要指醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織工作人員，通過(guò)醫(yī)療儀器、設(shè)備及技術(shù)為患者提供相應(yīng)的診斷、護(hù)理、治療，為了能夠補(bǔ)償自身的消耗，需要向患者收取相關(guān)費(fèi)用，這一過(guò)程便是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)活動(dòng)。同時(shí)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)具有兩層內(nèi)涵，主要體現(xiàn)在服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)行為兩個(gè)方面，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要為服務(wù)具體價(jià)格，收費(fèi)行為主要指對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行管理。其中醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的特點(diǎn)主要包括下述幾個(gè)方面[3]。①專業(yè)性。明確醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中，還需要對(duì)各收費(fèi)項(xiàng)目的分類、名稱及內(nèi)涵等內(nèi)容加以明確，同時(shí)上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)工作人員專業(yè)知識(shí)水平具有較高的要求，工作人員需要掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)才能明確標(biāo)準(zhǔn)，因此具有專業(yè)性的特點(diǎn)。②大眾性。明確醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能導(dǎo)致其完全市場(chǎng)化，否則會(huì)導(dǎo)致“看不起”問(wèn)題嚴(yán)重化，對(duì)社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)展造成不利影響，同時(shí)也不能標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，對(duì)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展造成不利影響。③綜合性。明確醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)中包含的社會(huì)領(lǐng)域并不局限于衛(wèi)生領(lǐng)域，同時(shí)具有非常強(qiáng)的綜合性。所以在明確醫(yī)療服務(wù)定價(jià)成本的過(guò)程中需要對(duì)醫(yī)療服務(wù)支出、財(cái)政補(bǔ)助收入以及藥品差價(jià)等因素進(jìn)行全面分析。④政策性。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)屬于社會(huì)價(jià)格機(jī)制的主要組成部分之一，存在于國(guó)家宏觀調(diào)控管理的范圍內(nèi)，因此具有政策性的特點(diǎn)。每次進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整也體現(xiàn)了政府對(duì)各項(xiàng)目因素進(jìn)行全面分析基礎(chǔ)的結(jié)果[4]。

2 病歷作為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)記錄依據(jù)的背景分析

在21世紀(jì)之前，我國(guó)并未全面規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，通過(guò)各省市物價(jià)部門聯(lián)合衛(wèi)生行政管理部門、財(cái)政部門對(duì)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確、制定。各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合該區(qū)域的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及自身發(fā)展情況明確自身的具體收費(fèi)方法，主要分為下述兩種：①將病歷中醫(yī)囑記錄的內(nèi)容作為計(jì)費(fèi)依據(jù)，通過(guò)定期匯總的方法實(shí)施；②在實(shí)施各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的過(guò)程中，通過(guò)處方的形式進(jìn)行計(jì)費(fèi)，將處方作為主要計(jì)費(fèi)依據(jù)。但是這兩種方法存在諸多問(wèn)題，主要體現(xiàn)在下述幾個(gè)方面：①?gòu)尼t(yī)院角度進(jìn)行分析，采取這一收費(fèi)形式存在多收費(fèi)、漏收費(fèi)、計(jì)費(fèi)項(xiàng)目不精準(zhǔn)等問(wèn)題，因此違規(guī)收費(fèi)情況愈發(fā)嚴(yán)重，對(duì)醫(yī)院的綜合形象及服務(wù)水平造成不利影響。②從患者角度進(jìn)行分析，因?yàn)槭艿娇陀^條件的影響，很多患者難以全面掌握病歷內(nèi)涵，不了解處方含義，同時(shí)收費(fèi)明細(xì)透明度低下直接導(dǎo)致信息缺乏對(duì)稱性[5]。在傳統(tǒng)醫(yī)療環(huán)境下上述問(wèn)題并不明顯，但是隨著醫(yī)療改革的不斷深入以及醫(yī)療水平的顯著提升，對(duì)消費(fèi)者權(quán)益的不斷重視下，該收費(fèi)形式較為落后。

在21世紀(jì)初發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》，為保證醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的規(guī)范性奠定了良好的基礎(chǔ)，有助于統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，保證醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的透明度，提高了醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的監(jiān)管水平。

同時(shí)隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療信息系統(tǒng)得到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍應(yīng)用，也為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的規(guī)范化提供了技術(shù)保障。在這一背景下，傳統(tǒng)模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)形式無(wú)法滿足新時(shí)代的要求，為滿足財(cái)政、物價(jià)等部門的要求，應(yīng)對(duì)醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的需要，病歷作為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)記錄依據(jù)具有重要意義[6]。

3 病歷作為醫(yī)療收費(fèi)記錄的主要依據(jù)

將病歷納入醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)中，作為其依據(jù)，有助于提高病歷印證醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理水平，其主要依據(jù)為病歷的功能作用和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)自身的特點(diǎn)。

首先，對(duì)病歷的概念進(jìn)行分析，其主要指在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的文字、符號(hào)、表格、影像等一系列資料的總和。近些年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，病歷能夠承載的信息量也在不斷增加，因?yàn)閷?duì)病歷不同方面的需求導(dǎo)致病歷的內(nèi)容也變得愈加豐富完善，因此病歷的功能也變得越來(lái)越多。不僅需要符合臨床工作要求，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療行為的可追溯性，提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)等，病歷也是一種具有法律依據(jù)的醫(yī)療文書、科研資料以及醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)憑證，是審計(jì)部門、財(cái)政管理部門進(jìn)行監(jiān)督管理工作的重要參考依據(jù)[7]。其次，對(duì)醫(yī)療服務(wù)本身特點(diǎn)進(jìn)行分析，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)同其他收費(fèi)存在明顯差異，主要表現(xiàn)在前者屬于一種“過(guò)程性”收費(fèi)，并非“結(jié)果性”收費(fèi)或“目標(biāo)性”收費(fèi)，也就是說(shuō)完成相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，則需要根據(jù)相應(yīng)的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，并不需要考慮相應(yīng)過(guò)程對(duì)最終結(jié)果及目標(biāo)形成的效果價(jià)值，所以能夠?qū)^(guò)程進(jìn)行記錄，只能從病歷中得到相關(guān)信息[8]。

4 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)納入病歷印證管理中存在的問(wèn)題分析

首先，病歷并不單單是一種收費(fèi)記錄，其主要功能為記錄醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，能夠保證病歷中醫(yī)療主線與收費(fèi)主線共同進(jìn)行，因此病歷能夠?qū)⑾嚓P(guān)信息進(jìn)行全面整合。同時(shí)將病歷作為最終收費(fèi)記錄依據(jù)的過(guò)程中，可能會(huì)存在下述兩大問(wèn)題：①病歷中記錄的內(nèi)容信息并不能將對(duì)應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)容完全概括，所以項(xiàng)目不完善問(wèn)題較為嚴(yán)重；②病歷中記錄的內(nèi)容多需要通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行并進(jìn)行確認(rèn)，但是大部分內(nèi)容關(guān)于患者確認(rèn)流程的環(huán)節(jié)不完善。上述問(wèn)題使收費(fèi)依據(jù)的可信度下降，存在收費(fèi)糾紛問(wèn)題，如果發(fā)生糾紛問(wèn)題，難以找到相應(yīng)的依據(jù)加以明確[9]。所以如果要將病歷作為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的記錄依據(jù)，首先需要解決上述問(wèn)題。

5 解決措施

5.1 行政部門需要保證病歷書寫規(guī)定的具體、全面

現(xiàn)如今病歷書寫規(guī)范的主要內(nèi)容只是其原則性、整體性方面規(guī)范，不符合新時(shí)代發(fā)展要求，因此需要注重對(duì)細(xì)節(jié)的規(guī)范，對(duì)病歷中各部分內(nèi)容、各個(gè)流程都需要進(jìn)行明確的規(guī)范?？梢詮囊韵聨讉€(gè)方面展開：①需要統(tǒng)一病歷各部分的書寫形式，主要書寫形式為制式和非制式。②需要對(duì)病歷各部分書寫內(nèi)容進(jìn)行明確規(guī)定，工作人員需要認(rèn)識(shí)到哪些內(nèi)容需要在病歷中進(jìn)行記錄、記錄到哪一位置，哪些內(nèi)容并不需要在病歷中記錄。③保證各種記錄排列順序的準(zhǔn)確性。作出相關(guān)規(guī)范，能夠保證病歷對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程客觀、全面、規(guī)范地記錄，為充分發(fā)揮病歷的作用提供了穩(wěn)定的基礎(chǔ)[10]。

5.2 補(bǔ)充和完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目

現(xiàn)如今醫(yī)療技術(shù)呈飛速發(fā)展的趨勢(shì)，相關(guān)規(guī)范并不完善，存在內(nèi)容缺陷問(wèn)題，因此引發(fā)一系列其他問(wèn)題，很多新興醫(yī)療項(xiàng)目和內(nèi)容急需完善，一些被淘汰的醫(yī)療項(xiàng)目則需要及時(shí)去除，但是相關(guān)工作不完善引發(fā)收費(fèi)項(xiàng)目更新問(wèn)題[11]。其次，本來(lái)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目具有可操作性不佳的問(wèn)題，對(duì)于醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目中難以掌控的情況來(lái)說(shuō)，在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中存在一定的困難，導(dǎo)致收費(fèi)項(xiàng)目使用方法、過(guò)程中存在較多問(wèn)題，所以相關(guān)工作人員需要保證收費(fèi)項(xiàng)目規(guī)范與醫(yī)療項(xiàng)目的有機(jī)統(tǒng)一，及時(shí)解決醫(yī)療項(xiàng)目和收費(fèi)項(xiàng)目中存在的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)項(xiàng)目與病歷記錄的有效連接，將其作為主要數(shù)據(jù)依據(jù)[12]。除此之外，還需要建立健全患者簽字認(rèn)可機(jī)制，對(duì)責(zé)任加以明確，對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目的實(shí)施以及收費(fèi)項(xiàng)目的患者確認(rèn)機(jī)制及流程加以規(guī)范，進(jìn)而有效提高病歷的可信度，將其作為收費(fèi)的最終記錄依據(jù)。

5.3 為病歷印證收費(fèi)管理的實(shí)施提供有效保障

有效解決病歷印證收費(fèi)管理中的一系列基本問(wèn)題，能夠?qū)⒉v作為醫(yī)療收費(fèi)的最終記錄依據(jù)，符合新時(shí)代背景下對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的工作要求，但是這一過(guò)程中仍然存在一定的矛盾問(wèn)題，主要體現(xiàn)在管理程序的優(yōu)化完善與強(qiáng)化工作效率之間的矛盾，因此需要消除這一矛盾，確保病歷印證收費(fèi)管理的有效落實(shí)。管理工作人員的主要職能在于通過(guò)高效率、高收益的方法實(shí)現(xiàn)外部投入向產(chǎn)出的有效轉(zhuǎn)換。因此能夠通過(guò)不同方面對(duì)管理轉(zhuǎn)換過(guò)程進(jìn)行分析，將研究的側(cè)重點(diǎn)放在不同管理工作模式方面。因此需要全面分析導(dǎo)致問(wèn)題出現(xiàn)的原因，將解決上述矛盾作為確保病歷印證收費(fèi)管理順利開展的關(guān)鍵[13]。結(jié)合實(shí)際情況，可以從下述幾個(gè)方面進(jìn)行解決。

①不斷加強(qiáng)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設(shè)工作，對(duì)醫(yī)院信息化管理程序進(jìn)行不斷的優(yōu)化和完善，提高醫(yī)院信息系統(tǒng)智能化水平，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)相關(guān)程序進(jìn)行簡(jiǎn)化，有助于簡(jiǎn)化臨床操作，提高工作效率，具有重要的作用。同時(shí)充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)有助于保證醫(yī)院管理的現(xiàn)代化水平、智能化水平[14-15]。除此之外，信息管理部門工作人員還需要保證相關(guān)信息錄入的準(zhǔn)確性，認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目的具體收費(fèi)情況，保證醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及錄入的精準(zhǔn)性，同時(shí)有助于提高工作質(zhì)量和效率，同時(shí)充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的監(jiān)控功能。②不斷提高記錄質(zhì)量與確認(rèn)質(zhì)量。全面分析收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)際情況，根據(jù)其執(zhí)行過(guò)程中特點(diǎn)的差異性進(jìn)行有效分類，建立程序化、制度化的全新記錄系統(tǒng)[16]。將標(biāo)準(zhǔn)化任務(wù)管理應(yīng)用于臨床操作程序中。科學(xué)管理的主要目標(biāo)在于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，為了保證能夠最大程度提高工作效率，主要途徑便是采取科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，完全取代傳統(tǒng)模式下的經(jīng)驗(yàn)管理方法。其中任務(wù)管理法是目前常用的一種高效管理模式，對(duì)工作人員操作各個(gè)動(dòng)作進(jìn)行科學(xué)分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)管理模式的取代。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以引進(jìn)科學(xué)管理方法，對(duì)臨床操作程序采取標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)管理，結(jié)合不同形式、特點(diǎn)以及操作流程要求等，保證全部記錄的程序化、全部步驟的規(guī)范化，有效提高工作效率[17]。通過(guò)實(shí)施以上解決措施，能夠逐漸緩解管理程序增加與工作效率提升之間的矛盾，為病歷印證醫(yī)療收費(fèi)管理工作的有序進(jìn)行提供良好的保障。

5.4 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)工作人員隊(duì)伍建設(shè)

因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)收費(fèi)工作具有政策性、專業(yè)性的特點(diǎn)，其內(nèi)容較為豐富，同時(shí)隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展水平的不斷提高、發(fā)展規(guī)模的不斷擴(kuò)大，從事相關(guān)政策工作人員經(jīng)驗(yàn)不足、業(yè)務(wù)水平參差不齊。除此之外因?yàn)獒t(yī)院本身具有繁多的服務(wù)項(xiàng)目，也同時(shí)具備豐富的內(nèi)涵，導(dǎo)致很多收費(fèi)項(xiàng)目對(duì)政策理解存在不統(tǒng)一的情況[18]。結(jié)合現(xiàn)狀分析，大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)工作的主要承擔(dān)者為護(hù)理人員，因此導(dǎo)致工作人員整體素質(zhì)不足，所以加強(qiáng)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)具有重要意義，需要定期組織相關(guān)培訓(xùn)活動(dòng)，提高收費(fèi)工作人員的專業(yè)能力，為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)工作的順利進(jìn)行提供人才保障。除此之外，醫(yī)院需要加強(qiáng)物價(jià)管理部門的建設(shè)。加強(qiáng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療物價(jià)管理部門的交流協(xié)作，不斷優(yōu)化培訓(xùn)模式，組織醫(yī)院收費(fèi)工作人員廣泛參與培訓(xùn)活動(dòng)，全面掌握相關(guān)收費(fèi)管理政策；加強(qiáng)醫(yī)療基本業(yè)務(wù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使每名工作人員都能夠了解醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格產(chǎn)生的原理以及產(chǎn)生的過(guò)程，保證相關(guān)工作的規(guī)范性、合理性，建立和諧穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系[19-20]。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)納入病歷印證管理工作并不是一蹴而就的，是一個(gè)長(zhǎng)期的、循序漸進(jìn)的過(guò)程，在實(shí)際工作階段，管理人員還需要應(yīng)用PDCA循環(huán)模式，不斷優(yōu)化和完善工作模式，最終確保病歷中體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的各項(xiàng)依據(jù)，達(dá)到工作目標(biāo)。在這一工作模式下，病歷能夠作為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的重要記錄依據(jù)，有效提高病歷印證醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理水平。