袁波英，沈 英

（中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院<浙江省腫瘤醫(yī)院> 浙江 杭州 310000）

】1009-5624（2021）08-0046-03

1 引言

隨著醫(yī)療管理質量的提升、現(xiàn)代信息技術的進步，我國病案管理進入信息化時代，住院病案首頁涵蓋的數(shù)據(jù)信息直接關系到公立醫(yī)院績效考核、等級醫(yī)院評審、DRGs醫(yī)保付費等，然而傳統(tǒng)的以人工勞動為主的病案管理模式已無法滿足社會發(fā)展需求?，F(xiàn)代信息技術在病案管理中的應用不僅為病案管理工作提質增效，而且利用信息化軟件對醫(yī)療數(shù)據(jù)進行深層次的統(tǒng)計分析，也為服務質量、醫(yī)療管理水平以及醫(yī)保支付改革提供了有力支持，病案管理的重要性從而愈加凸顯。

2 信息技術及病案管理概述

信息技術包括計算機技術、通信技術、自動化技術、人工智能技術等先進技術手段。隨著科學地進步，醫(yī)學領域得到飛速發(fā)展，醫(yī)學是理論結合技術的綜合應用學科，科學的進步有利于疾病預防、診治及預后發(fā)展，而病案管理作為現(xiàn)代醫(yī)學管理的分支，更要重視將先進的科學技術與病案管理涉及的方方面面融會貫通，充分發(fā)揮并利用現(xiàn)代科技的優(yōu)勢，提高病案管理質量，提升醫(yī)院管理水平。

3 信息技術在病案管理中的應用現(xiàn)狀

3.1 病案示蹤系統(tǒng)在病案信息采集中的應用

由于居民對個人健康關注度的提高、社會保障體系的不斷健全及循證醫(yī)學的快速發(fā)展，病案的使用價值與調閱率日益提高。同時醫(yī)院發(fā)展對科研、教學提出了更大的病案管理及統(tǒng)計需求。傳統(tǒng)的紙質病歷簽收模式是病區(qū)護士將出院病案送至病案室，病歷接收人員根據(jù)病歷日志進行手工核對簽收，在病案借閱過程中，也是通過人工登記借閱信息，諸如此類的人工操作不僅增加了病案人員的工作量，同時也增加環(huán)節(jié)出錯率，增加病案簽收、借閱管理的難度，所以傳統(tǒng)的紙質病案管理模式已經(jīng)無法滿足目前病案信息化管理的需求，需要進行模式創(chuàng)新與改革。通過引入病案示蹤系統(tǒng)，將病案基礎信息全部整合在病案首頁的示蹤碼里面，當前，條形碼、二維碼和射頻識別、電子標簽技術等是病案示蹤技術中最廣泛使用的示蹤碼[1]。條形碼技術經(jīng)過多年的發(fā)展，技術已非常成熟，形成了統(tǒng)一、規(guī)范的技術標準，在病案管理系統(tǒng)中使用較廣。在實際操作過程中，工作人員只需利用掃描槍掃描病案首頁上的條形碼，便可以精準快速地實現(xiàn)病歷的簽收、上架、借閱等操作，且示蹤系統(tǒng)可實現(xiàn)與病案系統(tǒng)對接并對未及時歸檔的病歷進行實時信息化提醒、催收，這與原本的逐個電話催收相比，不僅降低了認為出錯率，提高了工作效率，同時系統(tǒng)還能自動對各科室、各醫(yī)療組的及時歸檔率數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析與反饋公示[2]。

3.2 電子病歷在病案信息儲存中的應用

為全面實施健康中國戰(zhàn)略，促進互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康發(fā)展，要進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構信息化建設工作[3]。電子病歷系統(tǒng)的建立是實現(xiàn)病案管理信息化的前提和基礎，傳統(tǒng)的紙質病歷管理不僅需要面積足夠大的庫房來儲存紙質病歷，而且需要專人管理病案庫房，以防紙質病歷受潮、變質甚至毀損，并且在病案的獲取利用方面也存在諸多不便。

在此背景下，我國大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)實施電子病歷管理制度。電子病歷系統(tǒng)的應用，極大地提升了數(shù)據(jù)的儲存能力，幫助醫(yī)院更加有效地進行數(shù)據(jù)挖掘及數(shù)據(jù)利用，并且通過主動的數(shù)據(jù)分析構建了數(shù)據(jù)系統(tǒng)，為醫(yī)院和政府決策層提供了強有力的數(shù)據(jù)支持。同時，信息化的運用以及云技術、電子簽名、數(shù)字時間戳等技術的引進也可保證病案數(shù)據(jù)的真實性，更好地保護患者隱私。異地備份、分布式貯字等技術可以提升病案信息的安全性和災難抵抗能力[4]。

因為電子系統(tǒng)不受特定時間、地點的限制，加上可復制、可導入的功能特性，所以臨床工作中醫(yī)師只需通過授權登錄系統(tǒng)，便可在一個電子設備實現(xiàn)病案系統(tǒng)的登錄及完成病歷書寫，最大化利用了人力資源[5]。通過電子病歷系統(tǒng)還可通過一個病案號即實現(xiàn)病歷資料的快速打印，使患者或對外公檢法服務需求得到滿足[6]。電子病歷系統(tǒng)不僅提高了臨床的工作效率，也為患者提供了更快捷優(yōu)質的服務，符合浙江“最多跑一次”的改革理念。

3.3 人工智能編碼在病案首頁信息加工中的應用

隨著醫(yī)改的逐步深化，ICD診斷和手術編碼在新一輪等級醫(yī)院評審、績效評價及醫(yī)保DRG支付改革中發(fā)揮越來越重要的作用[7]。病案首頁編碼具有專業(yè)技術性強的特點，而且目前國內的編碼員存在工作負荷大、重復性操作多的問題，這極大地提高了編碼出錯率[8]。病案首頁的ICD編碼，需要探索智能編碼模式，編碼員要轉變視角和位置，從機械的編碼錄入轉向編碼的審核，將人工腦力用在更需要的地方，而不是重復的人工操作，工作量大而且錯誤率高。目前在各個領域中，人工智能技術都得到廣泛應用，醫(yī)院引入人工智能技術勢在必行，不僅能提高管理效率，又能提高病案管理質量。人工智能技術最關鍵的是深入學習技術，它可通過深度學習病案文書內容進行邏輯審查和自我思維判斷，從而達到對診斷及手術操作進行專業(yè)審查的目的，在病案編碼中利用深度學習技術較為常見，經(jīng)過深度學習完成病案自動編目[9]。與此同時，基于AI技術的病案智能編碼系統(tǒng)是通過計算機輔助編碼員編碼工作，將其從繁雜的基礎編碼工作中解放出來，使其將工作重心放在自動編目后的審核工作上。智能編碼系統(tǒng)工作原理是通過機器學習ICD標準編碼規(guī)范及對知識庫中已有的規(guī)則通過自學習的方式更新規(guī)則和權重，對于知識庫中沒有的新規(guī)則通過人工審核建立人工干預的學習模式，最終達成智能編碼和后臺手術疾病編碼知識庫的更新[10]。

3.4 醫(yī)院數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)在病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計中的應用

目前，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化建設進程的不斷加快，醫(yī)療機構每天產(chǎn)生的數(shù)據(jù)呈爆炸式增長，醫(yī)療行業(yè)進入了前所未有的大數(shù)據(jù)時代。各衛(wèi)生行政部門要求醫(yī)療統(tǒng)計上報的數(shù)據(jù)也更加復雜，醫(yī)院管理者需要從紛雜的數(shù)據(jù)中獲取決策支持，所以選擇有效的工具對數(shù)據(jù)進行收集、分析和再利用就顯得非常重要。而醫(yī)院數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)（Business Intelligence，簡稱BI系統(tǒng)）可以通過各種信息系統(tǒng)手段將各業(yè)務系統(tǒng)分散的數(shù)據(jù)進行有效整合，利用統(tǒng)計學的方法對數(shù)據(jù)進行二次加工，用于快速準確地提供報表，從而為醫(yī)院提供豐富的決策信息，極大地提高數(shù)據(jù)利用效率。而且，BI系統(tǒng)可按照醫(yī)院、部門的不同需求在HIS系統(tǒng)支持下集合不同系統(tǒng)如EMR、病案、手術麻醉、LIS、PACS、財務等多個系統(tǒng)的業(yè)務數(shù)據(jù)進行清洗、轉換、加載到系統(tǒng)數(shù)據(jù)挖掘倉庫，生成客戶需要的數(shù)據(jù)挖掘表單[11]，從而實現(xiàn)對醫(yī)院各業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成的功能，解決數(shù)據(jù)孤島問題。通過醫(yī)院數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，還可實現(xiàn)面向不同主題多維數(shù)據(jù)模型，這些維度模型將被定義在醫(yī)院管理決策指標體系中[12]，為新一輪等級醫(yī)院評審、國家公立醫(yī)院績效考核、DRG支付等提供精準的數(shù)據(jù)支持。

4 信息技術的局限性及發(fā)展趨勢

4.1 信息技術的局限性

目前，現(xiàn)代信息技術在病案管理中得到了廣泛應用，但仍需擴大應用范圍，更專業(yè)化的功能亟待開發(fā)應用[13]。此外，深度學習技術在病案管理中的應用面臨著諸多困難，如人工智能系統(tǒng)存在因學習了錯誤ICD編碼導致錯誤規(guī)則形成的問題，影響了編碼質量，導致病案首頁數(shù)據(jù)有誤，從而影響各類統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報的真實性。就法律價值而言，電子病歷存在著可重復修改、信息安全及軟件漏洞的隱患，影響了其真實性、合法性和關聯(lián)性，當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，電子病歷會帶來一定的爭議，大大降低了其在法律層面的可信度。

4.2 未來發(fā)展趨勢

信息技術的應用存在不確定性，未來還需對人工智能技術的使用進行深入探索，比如大力開發(fā)病案管理智能機器人從而減少病案管理中大量的人工勞動，提高病案管理工作效率；在電子病歷的管理方面，重點關注網(wǎng)絡信息安全的防護，將內部網(wǎng)絡的所有用戶進行分部門、分層次管理，設置不同的登錄權限，采取電子簽名認證方法等。只有解決制約病案管理發(fā)展的瓶頸問題，才能讓病案管理靈活使用前沿信息技術，提高病案管理效率。

5 結語

信息技術在病案信息化管理中的應用，使得病案管理人員從繁雜的人力勞動中解放出來，將更多的精力花在精細化、科學化管理中；通過各種數(shù)據(jù)分析軟件的應用，病案統(tǒng)計中的醫(yī)療數(shù)據(jù)覆蓋范圍越來越廣泛，發(fā)揮的作用也愈加深遠，使得病案管理邁向科學化、精準化、信息化發(fā)展。