黃 敏

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230000）

1 引言

隨著我國信息化技術(shù)的不斷發(fā)展、信息化建設(shè)的不斷普及，各行各業(yè)都開始建設(shè)相關(guān)的信息化平臺，而信息化管理模式也在逐漸取代傳統(tǒng)的管理模式。電子病歷的建立就是信息化管理與醫(yī)院管理相結(jié)合的結(jié)果。電子病歷可以更好地提供質(zhì)量管理、醫(yī)療安全檢測等，不僅很好地提升了我國醫(yī)療的質(zhì)量，還保障了醫(yī)院的醫(yī)療安全[1]。而在應(yīng)用的過程中，一定要遵循相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)、安全原則、實(shí)用原則等，這樣才可以更好地加快醫(yī)院信息化建設(shè)的步伐。而電子病歷不僅能夠全面優(yōu)化醫(yī)院的運(yùn)營水平和質(zhì)量，也能夠在很大程度上提升醫(yī)療服務(wù)水平，因此，在醫(yī)院建立信息化平臺時，應(yīng)該全面建立完善的信息化電子病歷平臺。雖然電子病歷能夠提升醫(yī)院的信息現(xiàn)如今如何有效解決電子病歷存在問題就是當(dāng)前的重點(diǎn)。

2 電子病歷的優(yōu)勢

2.1 規(guī)范、簡化臨床工作

電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，是通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）和相關(guān)檢查包括pacs、lis等系統(tǒng)匯集各科室的信息，除了能記錄病史、病程、診療經(jīng)過等，還可以記錄CT、MRI等影像圖片和聲像動態(tài)，實(shí)現(xiàn)以病人為中心的信息集成。醫(yī)生可隨時隨地查看相關(guān)信息，快速全面掌握病人病情。

雖有統(tǒng)一的病歷書寫規(guī)范要求，但對于紙質(zhì)病歷，手寫的隨意性很大，不同醫(yī)生書寫的病歷難以統(tǒng)一規(guī)范。而電子病歷的實(shí)施，必須以醫(yī)學(xué)術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化為前提。電子病歷中針對診斷名稱及代碼、地區(qū)編碼、職業(yè)編碼等均制定了統(tǒng)一的規(guī)則，形成地區(qū)、國家和國際的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)病歷書寫的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

紙質(zhì)病歷由醫(yī)師手工書寫，對于醫(yī)生來說，每天要接治多名患者，使用電子病歷系統(tǒng)中結(jié)合書寫規(guī)范和習(xí)慣設(shè)計(jì)的模板及輔助工具，可幫助醫(yī)生快速規(guī)范地完成病歷，將醫(yī)務(wù)人員從繁雜的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力投入在病人的診療中，可有效提升醫(yī)療質(zhì)量。

2.2 便捷職能科室工作

對于病案部門來說，傳統(tǒng)病歷使用紙質(zhì)保存，紙質(zhì)病歷保存要求有足夠的物理空間，并且有保存期限，同時還要面對紙張磨損、老化和防火、防潮、防蛀等問題，必定要消耗大量的人力物力。電子病歷完善的存儲體系和備份方案，可以完成大容量存儲和實(shí)時存取，使用相對較小的物理空間實(shí)現(xiàn)大容量永久保存。

對于質(zhì)控部門來說，使用電子病歷可以實(shí)現(xiàn)病歷的實(shí)時質(zhì)控，有效提高病歷質(zhì)量，形成病歷質(zhì)控的良性閉環(huán)。

對于科研部門來說，電子病歷可以快速準(zhǔn)確地為突發(fā)性、傳染性、多發(fā)性疾病提供完整的資料。

3 電子病歷的應(yīng)用

3.1 信息化平臺的建立

醫(yī)院信息化平臺建立的最終目的就是將數(shù)據(jù)庫和系統(tǒng)前端應(yīng)用進(jìn)行分離，保持整個過程處于動態(tài)，最終將各個獨(dú)立的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合分類，對相應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行不斷更新和提取，因此，在實(shí)際使用的過程中，醫(yī)院的信息化平臺一定要技術(shù)規(guī)范，從而實(shí)現(xiàn)信息共享，同時在建立設(shè)計(jì)的過程中一定要更加注重安全訪問及安全控制，不斷完善醫(yī)院的信息化平臺，以此來實(shí)現(xiàn)病歷信息的查閱與共享。

3.2 電子病歷的建立

在建立電子病歷時，對于電子病歷中如首頁的建立一定要基于最新的衛(wèi)生部住院病歷要求進(jìn)行設(shè)計(jì)，在設(shè)計(jì)的過程中要全面整合多個系統(tǒng)中的病人病歷數(shù)據(jù)，并且一定要嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行控制，提高查閱效率及工作效率[2]。

3.3 住院臨床信息的建立

首先，要建立相關(guān)的住院信息化平臺，根據(jù)住院臨床路徑將各個系統(tǒng)進(jìn)行有效的整合，根據(jù)醫(yī)院的住院、診療流程進(jìn)行有效結(jié)合，將系統(tǒng)建立在與電子醫(yī)囑有機(jī)結(jié)合的基礎(chǔ)上。其次，在建立過程中需要全面了解醫(yī)院的總體目標(biāo)，最終在保證醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、提升醫(yī)療管理水平的基礎(chǔ)上再提高患者的滿意度。而為了能夠更好地提升工作效率，需要分別從患者的注冊信息和患者查詢中逐步完善，從而實(shí)現(xiàn)端口自動識別系統(tǒng)間的調(diào)閱、訪問等，同時在設(shè)計(jì)好平臺以后，需要對相應(yīng)的硬件也進(jìn)行同樣的設(shè)計(jì)，保證數(shù)據(jù)之間的傳遞與互動，并且做好相關(guān)數(shù)據(jù)的備份與恢復(fù)系統(tǒng)，在信息化平臺中將數(shù)據(jù)進(jìn)行最大限度地共享，提升電子病歷的運(yùn)用。

4 推廣電子病歷的意義

第一，電子病歷系統(tǒng)的使用可以極大地提高工作效率，將醫(yī)務(wù)人員從繁重的文書書寫中解脫出來，讓患者得到更多的關(guān)懷以及更完善的治療，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)務(wù)人員也有更多的時間投入到科研活動，從而提高醫(yī)療技術(shù)水平。第二，電子病歷系統(tǒng)的使用可有效提高醫(yī)院的病歷質(zhì)量，使書寫的病歷更規(guī)范、更具有科研和利用價值。第三，醫(yī)院的管理水平也邁上一個新的臺階，電子病歷為醫(yī)院的管理和考核增加一種管理手段，管理部門能監(jiān)控和考核各科室的工作。電子病歷的使用，可實(shí)現(xiàn)病人信息的共享，使病人可以隨時隨地看到信息，可以提供紙張病歷無法提供的服務(wù)。電子病歷系統(tǒng)的使用，使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)病歷無紙化，有效節(jié)省醫(yī)院開支，降低經(jīng)營的成本，從而提高經(jīng)濟(jì)效益。

5 電子病歷存在的問題及對策

5.1 重視電子病歷的安全及保密性

電子病歷的應(yīng)用不可避免地要更加重視病患的信息安全問題，因?yàn)椴v記錄了病患的病情、診療過程，屬于病患個人隱私，其內(nèi)容具有法律效應(yīng)，因此電子病歷的安全性和保密性非常重要。病歷內(nèi)容必須要嚴(yán)格管理，防止盜取或者篡改，只有被授權(quán)的單位或者醫(yī)護(hù)人員才可以查閱相關(guān)資料。醫(yī)護(hù)人員必須要遵循操作標(biāo)準(zhǔn)和守則，設(shè)立查閱、修改和使用電子病歷的授權(quán)，自覺維護(hù)電子病歷信息安全，避免泄露。相關(guān)部門則需要定期組織培訓(xùn)相關(guān)的使用操作標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)合理的電子病歷管理規(guī)范，加強(qiáng)檢查管理力度，提升醫(yī)護(hù)人員的信息保密意識、安全意識及法律意識[3]。

5.2 拒絕雷同病歷提升病歷質(zhì)量

相同的疾病在不同的個體、不同的階段，其病變的程度和病情的好壞都不盡相同，因此臨床的表現(xiàn)也會出現(xiàn)差異。電子病歷雖然能夠很好地減輕醫(yī)護(hù)人員書寫病歷的時間，但是醫(yī)生利用復(fù)制粘貼等功能，導(dǎo)致病歷出現(xiàn)了雷同，不同的病人、病變程度、發(fā)病情況卻出現(xiàn)了相同的癥狀、體征等。無意義的雷同病歷，不僅不能反映出每個病人的癥狀特點(diǎn)，也沒有相應(yīng)的研究價值，醫(yī)生也很難通過病歷的積累對病患做出相應(yīng)的治療，提升業(yè)務(wù)水平，并且還存在著一定的醫(yī)療糾紛的隱患等各種問題。因此，醫(yī)療人員在填寫病歷的時候，一定要根據(jù)病人的實(shí)際情況、病變程度、病情情況等進(jìn)行填寫，不可復(fù)制粘貼，要真實(shí)地反映出病患的病情發(fā)生、發(fā)展過程等實(shí)際情況，醫(yī)院相關(guān)部門一定要加大對病歷的質(zhì)量檢查情況，對不合格的病歷進(jìn)行處罰及重寫，從而提升電子病歷的質(zhì)量。

5.3 建立統(tǒng)一處理平臺

電子病歷具有一定的傳輸性和共享性，因此就需要一個科學(xué)統(tǒng)一的處理平臺，來實(shí)現(xiàn)信息的高效傳輸。醫(yī)院在建立信息化平臺時應(yīng)該積極地運(yùn)用信息技術(shù)手段，建立統(tǒng)一的電子病歷處理平臺。這樣不僅可以很好地實(shí)現(xiàn)電子病歷信息的高效傳輸，還能整體提升醫(yī)院的信息化處理能力，同時獨(dú)立的信息化平臺，可以有效地保護(hù)電子病歷的信息安全。

6 結(jié)語

醫(yī)院信息化建設(shè)的實(shí)踐過程中，電子病歷是最直接的體現(xiàn)，不僅整體提升了醫(yī)院的診療服務(wù)水平，還能優(yōu)化醫(yī)院的信息化發(fā)展。而電子病歷的共享與數(shù)據(jù)傳輸也能夠不斷地提升醫(yī)療工作的效率及水平，增強(qiáng)患者的治療滿意度，進(jìn)一步完善電子病歷的存檔及臨場記錄治療，改善醫(yī)療檔案信息化管理的水平，推動醫(yī)療系統(tǒng)信息化的不斷創(chuàng)新。并且能夠在新的醫(yī)療環(huán)境下，建立一整套的科學(xué)管理模式，減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的事件發(fā)生，不斷提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，從而推動醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展。