翟迎九　付彬　姚強(qiáng)　慕開達(dá)　張菁　楊燕萍

[摘要] 目的 研究尿胱抑素C（Cystatin C，CysC）和α1-酸性糖蛋白（Alpha-1-acid glycoprotein，AAG）在早期糖尿病腎病診斷中的價(jià)值。 方法 選擇2017年6月至2018年6月上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者130例，根據(jù)尿微量白蛋白（Urine microalbumin，U-mALB）的不同分為單純糖尿病組（對(duì)照組）和微量白蛋白尿組（試驗(yàn)組）。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ABC-ELISA）檢測尿CysC、尿AAG，比較各組尿CysC和AAG水平的差異，分析尿CysC、尿AAG與尿U-mALB的相關(guān)性。 結(jié)果 對(duì)照組與試驗(yàn)組的尿CysC分別為（1.026±0.673）mg/L和（1.556±0.846）mg/L，尿AAG分別為（0.321±0.107）mg/L和（0.368±0.142）mg/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Pearson相關(guān)分析顯示，所有入組的糖尿病患者尿CysC（r=0.434，P=0.000）和尿AAG（r=0.267，P=0.002）與尿U-mALB呈正相關(guān);聯(lián)合檢測尿CysC和尿AAG的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均明顯高于任一單項(xiàng)指標(biāo)。 結(jié)論 檢測尿CysC和尿AAG可反映糖尿病患者早期腎損傷情況，聯(lián)合檢測對(duì)于診斷早期糖尿病腎病具有較高的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] α1-酸性糖蛋白;胱抑素C;2型糖尿病;糖尿病腎病

[中圖分類號(hào)] R587.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2021）04-0034-04

The value of urinary cystatin C and α1-acid glycoprotein in the diagnosis of early diabetic nephropathy

ZHAI Yingjiu1 ? FU Bin2 ? YAO Qiang3 ? MU Kaida1 ? ZHANG Jing1 ? YANG Yanping1

1.Department of Endocrinology， Zhoupu Hospital， Pudong New Area in Shanghai City， Shanghai 201318， China; 2.Kangqiao Health Service Center， Pudong New Area in Shanghai City， Shanghai 201315， China; 3.Zhoupu Health Service Center， Pudong New Area in Shanghai City， Shanghai 201318， China.

[Abstract] Objective To study the value of urinary cystatin C（CysC） and Alpha-1-acid glycoprotein（AAG） in the early diagnosis of diabetic nephropathy. Methods A total of 130 patients with type 2 diabetes in the department of endocrinology of Zhoupu Hospital， Pudong New Area in Shanghai City from June 2017 to June 2018 were enrolled. According to the difference of urine microalbumin（U-mALB）， they were divided into simple diabetes group（control group） and microalbuminuria group（experimental group）. Urine CysC and urine AAG were detected by enzyme-linked immunosorbent assay（ABC-ELISA）， and the differences in urine CysC and AAG levels between the groups were compared and analyzed. The correlation between urine CysC， urine AAG， and urine U-mALB was analyzed. Results The urine CysC of the control group and the experimental group were（1.026±0.673）mg/L and（1.556±0.846）mg/L， and AAG of the two groups were（0.321±0.107）mg/L and（0.368±0.142） mg/L， the differences were statistically significant（P<0.05）. Pearson related analysis found that urine CysC（r=0.434， P=0.000） and AAG（r=0.267， P=0.002） of all enrolled diabetic patients were positively correlated with urine U-mALB; the sensitivity， specificity， positive predictive value， and negative predictive value of combined detection of urine CysC and AAG were significantly higher than those of any single index. Conclusion The detection of urine CysC and AAG can reflect the early renal damage of diabetes， and the combined detection has high clinical value for the diagnosis of early diabetic nephropathy.

[Key words] α1-acid glycoprotein; Cystatin C; Type 2 diabetes; Diabetic nephropathy

糖尿病導(dǎo)致的腎臟病變?cè)诼阅I臟?。–hronic kidney disease，CKD）中的比例逐年增加，目前，在我國有20%～40%糖尿病患者合并糖尿病腎病[1]。糖尿病腎病發(fā)展緩慢，早期缺乏特異性臨床癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，則往往已經(jīng)是腎病終末期。因此，早發(fā)現(xiàn)并及早給予干預(yù)治療非常重要。糖尿病腎病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”依賴腎臟穿刺活檢，有創(chuàng)檢查在臨床中的應(yīng)用受到極大限制，而無創(chuàng)的糖尿病腎病早期診斷手段主要依賴實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)志物檢測。本研究以2型糖尿病患者130例為觀察對(duì)象，檢測其尿微量白蛋白（U-mALB）、尿胱抑素C（Cys C）和尿α1-酸性糖蛋白（AAG）及其他相關(guān)生化指標(biāo)，評(píng)估尿CysC、尿AAG指標(biāo)在糖尿病腎病早期診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年6至2018年6月上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者130例，其中男64例，女66例;年齡24～88歲，平均（61.21±14.23）歲。糖尿病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)采用目前通用的世界衛(wèi)生組織（World health organization，WHO）1999年標(biāo)準(zhǔn)[2]。糖尿病患者排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①合并甲狀腺功能減退、惡性腫瘤、冠心病、糖尿病急性并發(fā)癥;②合并嚴(yán)重臟器疾病。根據(jù)尿U-mALB檢測結(jié)果分為兩組：單純糖尿病組（U-mALB<30 mg/24 h）、微量白蛋白尿組（30 mg/24 h≤U-mALB≤300 mg/24 h）。以單純糖尿病患者為對(duì)照組、以微量白蛋白尿患者為試驗(yàn)組。對(duì)照組65例，其中男32例，女33例;年齡30～88歲，平均（59.32±13.81）歲;糖尿病病程0～36年，平均（8.62±7.54）年;合并高血壓35例。試驗(yàn)組65例，其中男31例，女34例;年齡24～88歲，平均（61.83±14.71）歲;病程0～30年，平均（9.92±7.73）年;合并高血壓31例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意后實(shí)施。

1.2 方法

所有觀察對(duì)象均過夜禁食禁水12 h后，于次日清晨空腹留取靜脈血，采用AMS-300型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測血糖、血脂分析、腎功能、尿酸等生化指標(biāo)，同時(shí)囑患者留取24 h尿，加入防腐劑，混勻后取2～4 mL，置于-70℃冰箱中保存，集中檢測。尿CysC和尿AAG的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法（ABC-ELISA），儀器采用產(chǎn)自芬蘭的酶標(biāo)儀（型號(hào)DENLEY DRAGON Wellscan MK3），嚴(yán)格按照儀器及試劑說明書、項(xiàng)目SOP文件完成操作，測定時(shí)每日室內(nèi)質(zhì)控達(dá)標(biāo)，儀器各項(xiàng)參數(shù)保持穩(wěn)定。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]

將對(duì)照組的（x±2s）作為正常值范圍，以尿CysC、尿AAG高于對(duì)照組的（x±2s）為陽性。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)），特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)），陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)），陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);兩變量間的相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組尿CysC、尿AAG比較

試驗(yàn)組的尿CysC、尿AAG水平高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.2 Pearson相關(guān)分析

相關(guān)分析顯示，尿CysC與U-mALB呈正相關(guān)（r=0.434，P=0.000），尿AAG與U-mALB亦呈正相關(guān)（r=0.267，P=0.002）。

2.3尿CysC、尿AAG對(duì)糖尿病腎病早期診斷的性能評(píng)價(jià)

尿CysC的靈敏度和特異度高于尿AAG，陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值也較高，兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均明顯高于任一單項(xiàng)指標(biāo)。尿AAG、尿CysC和聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積分別為0.629、0.768、0.857。見表3，封三圖5。

3討論

眾所周知，糖尿病腎病是糖尿病的常見慢性并發(fā)癥，其最終會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎功能衰竭。目前公認(rèn)U-mALB檢測是判斷早期糖尿病腎病的重要指標(biāo)[5]，但U-mALB檢測易受多種因素干擾，檢測結(jié)果不能很好地符合臨床病情。有研究報(bào)告，在被觀察的4597例2型糖尿病患者中，有16.5%患者的腎小球?yàn)V過率小于60 mL/（min·1.73 m2），其中中度蛋白尿和重度蛋白尿者占比分別為30.9%和23.7%，而有45.4%的患者尿清蛋白排泄率正常[6]。通過檢測U-mALB來實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行早期診斷的方法存在一定局限性，因此，人們一直努力尋找能更好反映糖尿病腎臟病變的生物學(xué)指標(biāo)，多項(xiàng)生物學(xué)標(biāo)志物被觀察到對(duì)早期糖尿病腎病的診斷有價(jià)值，這其中就包括尿CysC、尿AAG等。

CysC是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，它能夠自由通過腎小球?yàn)V過膜，通過調(diào)節(jié)半胱氨酸蛋白酶的活性而發(fā)揮作用。CysC在腎小管中被完全重吸收，如果它出現(xiàn)在尿液中，則提示腎小管受損或腎小管功能障礙，因此可以認(rèn)為尿CysC是一種反映腎小管功能的生物標(biāo)志物[7]。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道，尿CysC作為腎臟損傷的標(biāo)志物在不同類型腎臟疾病診斷中的評(píng)價(jià)及應(yīng)用[8]。有研究結(jié)果顯示，糖尿病患者尿CysC水平與尿微量白蛋白排泄率呈正相關(guān)，即使在無蛋白尿的患者中也有部分患者的尿CysC水平增高，提示尿CysC可用于評(píng)估糖尿病患者早期腎小管功能障礙[9]。還有研究結(jié)果顯示，糖尿病患者腎臟足細(xì)胞損傷與尿CysC水平獨(dú)立相關(guān)，推測晚期糖基化終產(chǎn)物可能影響足細(xì)胞和近端小管，導(dǎo)致尿CysC增高[10]。有研究結(jié)果顯示，血清CysC是早期糖尿病腎病的標(biāo)志物，比微量白蛋白尿和血清肌酐（腎病的常用標(biāo)志物）更早反映腎臟功能下降[11]。AAG是由肝細(xì)胞產(chǎn)生的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在健康人血清中含量很低，Jain等[12]通過蛋白質(zhì)組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，AAG在糖尿病和健康人尿液中存在明顯差異，且尿AAG的升高往往伴有尿清蛋白排泄率升高。在對(duì)早期糖尿病腎病的臨床研究顯示，U-mALB水平與血中AAG密切相關(guān)，也間接提示AAG水平與早期糖尿病腎臟病變的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)[13]。有研究顯示，早期糖尿病腎病患者尿AAG水平明顯升高，且與血尿素氮、肌酐、尿酸水平及腎小球?yàn)V過率指標(biāo)密切相關(guān)，推論糖尿病患者尿AAG水平對(duì)早期糖尿病腎病診斷具有一定意義[14]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的尿Cys C和尿AAG水平較對(duì)照組明顯增高，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與近年來的研究報(bào)道相一致[15-16]。對(duì)所有入組糖尿病患者的指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，U-mALB與尿CysC呈正相關(guān)（r=0.434，P=0.000），與尿AAG亦呈正相關(guān)（r=0.267，P=0.002），提示尿CysC、尿AAG與U-mALB有較好的一致性。尿CysC、AAG對(duì)糖尿病腎病早期診斷的性能評(píng)價(jià)顯示，尿CysC的靈敏度和特異度高于尿AAG，兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均明顯高于任一單項(xiàng)指標(biāo)。

綜上所述，尿CysC和尿AAG水平在糖尿病腎病患者中明顯增高，并且與目前公認(rèn)的檢測指標(biāo)U-mALB存在明顯的正相關(guān)，因此，檢測糖尿病患者的尿CysC和尿AAG水平，尤其是兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測，對(duì)于診斷早期糖尿病腎病具有較高的臨床價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Zhang L，Long J，Jiang W，et al.Trends in chronic kidney disease in China[J].N Engl J Med，2016，375（9）：905-906.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-67.

[3] 賈維娜，顧慶，王遂軍，等.α硫辛酸注射液對(duì)糖尿病腎病患者氧化應(yīng)激和代謝指標(biāo)的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2020，19（13）：1384-1387.

[4] 金丕煥.醫(yī)用統(tǒng)計(jì)方法[M].3版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2009.

[5] American Diabetes Association.Diabetic nephropathy[J].Diabetes Care，2002，25（Suppl1）：S85-S95.

[6] Pichaiwong W，Homsuwan W，Leelahavanichkul A.The prevalence of normo-albuminuria and renal impairment in type 2 diabetes mellitus[J].Clin Nephrol，2019，92（2）：73-80.

[7] 梁國玉.糖尿病腎病腎小管功能研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)（泌尿系統(tǒng)分冊(cè)），2005，25（5）：655-658.

[8] 劉紅，岳華，陸晨，等.尿半胱氨酸蛋白酶抑制劑C在腎損害中的臨床價(jià)值[J].臨床腎臟病雜志，2012，12（1）：18-20.

[9] Agarwal SK，Saikia UK，Sarma D，et al.Assessment of glomerular and tubular function in the evaluation of diabetic nephropathy：A cross-sectional study[J].Indian J Endocrinol Metab，2018，22（4）：451-456.

[10] Petrica L，Vlad M，Vlad A，et al.Podocyturia parallels proximal tubule dysfunction in type 2 diabetes mellitus patients independently of albuminuria and renal function decline：A cross-sectional study[J].J Diabetes Complications，2017，31（9）：1444-1450.

[11] Elsayed MS，Badawy A，Ahmed A，et al.Serum cystatin C as an indicator for early detection of diabetic nephropathy in type 2 diabetes mellitus[J].Diabetes Metab Syndr，2019，13（1）：374-381.

[12] Jain S，Rajput A，Kumar Y，et al.Proteomic analysis of urinary protein markers for accurate prediction of diabetic kidney disorder[J].J Assoc Physicians India，2005（53）：513-520.

[13] 劉金昌，史桂香，于桂軍，等.血清AAG和Hcy與2型糖尿病腎病的關(guān)系[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（14）：2043-2044.

[14] 劉清林，林博.血清和尿液α1-酸性糖蛋白用于糖尿病腎病早期診斷的臨床價(jià)值[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2019，20（12）：1089-1091.

[15] 詹鵬飛，肖俊銳，袁云燕.糖尿病腎病早期診斷指標(biāo)的前瞻性篩選研究[J]檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（16）：2238-2241.

[16] 肖林，郭梅，胡加萍.尿和血清α1-酸性糖蛋白在早期糖尿病腎病診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]海南醫(yī)學(xué)，2016，27（24）：3988-3990.

（收稿日期：2020-07-14）