徐曉明　李玉巖　文英

[摘要] 目的 分析兇險性前置胎盤（PPP）的相關(guān)因素。 方法 選取2017年4月至2019年3月我院PPP產(chǎn)婦121例為研究對象，另根據(jù)1∶1配對原則選取同期非前置胎盤正常產(chǎn)婦121例作為參照，回顧性分析其臨床資料，通過制定調(diào)查問卷收集患者一般情況（年齡、居住地、文化程度）、孕期情況（系統(tǒng)產(chǎn)檢、孕早期是否工作）、孕產(chǎn)史（孕次、既往流產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、早產(chǎn)史、胎盤前置史）、妊娠方式（剖宮產(chǎn)、陰道分娩），分析PPP發(fā)病危險因素，并進行多因素Logistic回歸分析。 結(jié)果 年齡≥35歲、居住地農(nóng)村、孕早期參加工作、孕次>2次、既往流產(chǎn)次數(shù)>1次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)>1次產(chǎn)婦PPP所占比例高于正常產(chǎn)婦（P<0.05）;既往流產(chǎn)次數(shù)>1次（OR=3.654， 95%CI：1.954～6.932，P<0.05）、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)>1次（OR=3.709，95%CI：1.593～8.634，P<0.05）、年齡≥35歲（OR=3.753， 95%CI：1.386～10.164，P<0.001）是PPP發(fā)生的獨立危險因素。 結(jié)論 既往流產(chǎn)次數(shù)多、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)多、年齡高是PPP發(fā)生的獨立危險因素。臨床應(yīng)加強健康宣教，避免流產(chǎn)次增加而損傷子宮內(nèi)膜，對流產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次較多，年齡較大產(chǎn)婦進行有效管理，加強診斷與預(yù)防工作，降低PPP發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞] 兇險性前置胎盤;既往流產(chǎn)次數(shù);年齡;相關(guān)因素

[中圖分類號] R714.462 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2021）04-0054-03

Analysis of related factors of pernicious placenta previa

XU Xiaoming1 ? Li Yuyan2 ? Wen Ying3

1.Department of Obstetrics， Dalian Maternal and Child Health Hospital， Dalian ? 126021， China; 2.Maternity ward No.5， Dalian Maternal and Child Health Hospital， Dalian ? 126021， China; 3.Delivery Room， Dalian Maternal and Child Health Hospital， Dalian ? 126021， China

[Abstract] Objective To analyze the relevant factors of pernicious placenta previa（PPP）. Methods A total of 121 cases of PPP maternal women in our hospital from April 2017 to March 2019 were selected as the research object， and 121 cases of normal cases with non-placental placenta at the same period were selected as a reference according to the 1∶1 matching principle. The clinical data were retrospectively analyzed. The patient's general condition（age， place of residence， education level）， pregnancy status（systematic examination， whether working in the early pregnancy period）， pregnancy and delivery history（pregnancy times， previous abortions， previous cesarean sections， premature birth history， placenta previa history） and delivery method （cesarean section， vaginal delivery） were collected through the development of a questionnaire. The PPP risk factors were analyzed， and multivariate Logistic regression analysis was performed. Results The proportion of PPP in maternal women with age≥35 years old， living in rural areas， working in the first trimester， pregnancy times>2 times， previous abortion frequency>1 time， previous caesarean section >1 time was higher than that in normal maternal women（P<0.05）. Previous abortion times>1 time（OR=3.654， 95%CI： 1.954-6.932， P<0.05）， previous caesarean section frequency>1 time（OR=3.709， 95%CI： 1.593-8.634， P<0.05）， age≥35 years（OR=3.753， 95%CI： 1.386-10.164， P<0.001） were independent risk factors for the occurrence of PPP. Conclusion The high frequency of previous abortions， high frequency of previous cesarean sections and old age are independent risk factors for the occurrence of PPP. Health education should be strengthened in clinic to avoid the increase of abortions and damage to the endometrium. Effective management of abortion， cesarean section， and older women should be provided， diagnosis and prevention should be strengthened， to reduce the incidence of PPP.

[Key words] Pernicious placenta previa; Previous abortions; Age; Related factors

兇險性前置胎盤（Pernicious placenta previa，PPP）是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，指有剖宮產(chǎn)史女性再次妊娠胎盤前置，且胎盤附著于既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位，多伴有胎盤植入。PPP可導(dǎo)致妊娠晚期及產(chǎn)后大出血，且出血難以控制，增加臨床子宮切除率，嚴(yán)重威脅母嬰健康[1]。PPP發(fā)病機制及原因尚未明確，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，其原因可能與剖宮產(chǎn)率上升有關(guān)[2]。剖宮產(chǎn)會損傷子宮內(nèi)膜，若子宮瘢痕傷口愈合較差，則會提高胎盤前置、胎盤植入發(fā)生率，而近年來關(guān)于剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥所導(dǎo)致的PPP發(fā)病率升高逐漸引起臨床重視。探究PPP發(fā)病相關(guān)影響因素，并作出針對性干預(yù)，對確保母嬰健康具有重要意義。因此，本研究回顧性分析我院近年來PPP產(chǎn)婦臨床資料，以探究PPP發(fā)生的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年3月我院PPP產(chǎn)婦121例為研究對象，均經(jīng)病史、查體、超聲檢查及產(chǎn)后核實確診，具體表現(xiàn)為妊娠28周胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達到甚至覆蓋宮頸內(nèi)口，且位置低于胎先露。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎盤早剝、宮頸病變、帆狀胎盤前置血管破裂者?；颊吣挲g27～38歲，平均（32.24±2.31）歲;孕次1～5次，平均（3.18±0.84）次;出血量1210～2050 mL，平均（1649.29±183.78）mL;剖宮產(chǎn)90例，陰道分娩31例;胎盤前置史19例;體質(zhì)量指數(shù)24.5～29.0 kg/m2，平均（26.47±0.88）kg/m2;受教育年限8～20年，平均（14.87±3.03）年;胎兒性別：男68例，女53例;妊娠期并發(fā)癥：妊娠高血壓4例，妊娠糖尿病13例。另選取同期非前置胎盤正常產(chǎn)婦121例作為參照，年齡25～37歲，平均（31.48±2.42）歲;孕次1～5次，平均（3.01±0.79）次;出血量1190～2080 mL，平均（1607.29±193.41）mL;剖宮產(chǎn)83例，陰道分娩38例;胎盤前置史13例;體質(zhì)量指數(shù)24.0～28.5 kg/m2，平均（26.14±0.93）kg/m2;受教育年限7～20年，平均（14.46±3.12）年;胎兒性別：男64例，女57例;妊娠期并發(fā)癥：妊娠高血壓5例，妊娠糖尿病11例。PPP產(chǎn)婦與正常產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

統(tǒng)一制訂調(diào)查問卷，調(diào)查員通過隨訪由產(chǎn)婦進行填寫，并通過查閱病例資料、問卷調(diào)查、隨訪收集患者詳細信息，確保信息完整、真實、可靠。調(diào)查問卷應(yīng)包含以下內(nèi)容：①一般情況：年齡（以35歲為臨界點）、居住地（城市或農(nóng)村）、文化程度;②孕期情況：系統(tǒng)產(chǎn)檢（分娩前在正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)建立產(chǎn)檢檔案且產(chǎn)檢>4次）、孕早期是否工作;③孕產(chǎn)史：孕次、既往流產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、早產(chǎn)史、胎盤前置史。④妊娠方式（剖宮產(chǎn)、陰道分娩）。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計并比較PPP產(chǎn)婦與正常產(chǎn)婦相關(guān)資料調(diào)查結(jié)果。②對PPP產(chǎn)婦影響因素進行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果比較

年齡≥35歲、居住地農(nóng)村、孕早期參加工作、孕次>2次、既往流產(chǎn)次數(shù)>1次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)>1次PPP產(chǎn)婦所占比例高于正常產(chǎn)婦（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

既往流產(chǎn)次數(shù)>1次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)>1次、年齡≥35歲是PPP發(fā)生的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)是導(dǎo)致PPP發(fā)生的重要原因，剖宮產(chǎn)手術(shù)會損傷子宮內(nèi)膜，切口瘢痕愈合不良，造成胎盤前置及植入，若剖宮產(chǎn)手術(shù)次數(shù)較多，則進一步加重子宮瘢痕及內(nèi)膜損傷，增加PPP發(fā)生率[3-4]。另外，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕形成會影響局部脫膜血供，而產(chǎn)婦再次妊娠時為獲取足夠營養(yǎng)而促使胎盤面積擴大、侵入深度增加，導(dǎo)致胎盤、絨毛入侵肌層、漿膜層，形成胎盤植入。因此，相較于無剖宮產(chǎn)史孕婦，既往有剖宮產(chǎn)史孕婦PPP發(fā)生率明顯較高。

PPP發(fā)病機制尚未有權(quán)威定論，但多項研究指出，其致病因素與多孕次、多剖宮產(chǎn)次有密切關(guān)系[5-14]。本研究選取我院121例PPP產(chǎn)婦及同期121例非前置胎盤正常產(chǎn)婦為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，結(jié)果顯示年齡≥35歲、居住地農(nóng)村、孕早期參加工作、孕次>2次、既往流產(chǎn)次數(shù)>1次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)>1次產(chǎn)婦PPP所占比例高于正常產(chǎn)婦（P<0.05）。進一步行多因素Logistic回歸分析，既往流產(chǎn)次數(shù)>1次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)>1次、年齡≥35歲是PPP發(fā)生的獨立危險因素。隨著年齡增加，身體機能逐漸發(fā)生變化，子宮血管壁會出現(xiàn)彈性減退、子宮肌層血管硬化、子宮血供不足等病理變化，胎盤為提高營養(yǎng)攝入而延伸擴大，增加胎盤前置發(fā)生率[15]。既往流產(chǎn)次數(shù)較多產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜損傷較嚴(yán)重，導(dǎo)致底蛻膜發(fā)育受限，胎盤為汲取營養(yǎng)成分進行擴張，繼而覆蓋子宮下段、宮頸口，從而誘發(fā)胎盤前置。同時多產(chǎn)次可能導(dǎo)致胎盤種植處內(nèi)膜損傷，對再次妊娠時種植胎盤產(chǎn)生影響。陸蓓亦等[16]分析42 771例孕婦年齡變化對母嬰并發(fā)癥的影響，指出高齡孕婦前置胎盤發(fā)生風(fēng)險較高。近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)造成的遠期影響隨PPP發(fā)生率提高而逐漸凸顯，引起臨床關(guān)注。詹喬喬等[17]統(tǒng)計342例前置胎盤產(chǎn)婦臨床資料，發(fā)現(xiàn)有剖宮產(chǎn)史的PPP產(chǎn)婦早產(chǎn)兒發(fā)生率、死胎率、新生兒窒息率明顯較高。與無剖宮產(chǎn)史孕婦比較，有剖宮產(chǎn)史胎盤前置發(fā)生率提高，且可繼發(fā)胎盤粘連、胎盤植入，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命健康[18-19]。剖宮產(chǎn)史是PPP發(fā)生的危險因素，但進一步對剖宮產(chǎn)前是否經(jīng)歷產(chǎn)程對PPP的影響仍具有爭議，既往剖宮產(chǎn)為擇期手術(shù)即未經(jīng)歷產(chǎn)程，產(chǎn)婦再次妊娠時PPP發(fā)生風(fēng)險較既往剖宮產(chǎn)前經(jīng)歷產(chǎn)程產(chǎn)婦高，且出現(xiàn)胎盤粘連風(fēng)險較高，其機制尚未有明確論證，分析其原因可能與產(chǎn)程后產(chǎn)婦子宮切口變薄、白細胞浸潤激活免疫機制有關(guān)，補充雌激素有助于修復(fù)子宮內(nèi)膜，對降低PPP發(fā)生率有積極作用;既往剖宮產(chǎn)未經(jīng)歷產(chǎn)程產(chǎn)婦子宮瘢痕受氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥介質(zhì)等影響因素干擾胎盤種植，妊娠時子宮下段受到影響，可能導(dǎo)致隨孕齡增加而胎盤上移，最終形成PPP。流產(chǎn)次數(shù)增加會嚴(yán)重損傷子宮內(nèi)膜，致使底蛻膜發(fā)育受阻，影響胎盤血液供應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，農(nóng)村PPP產(chǎn)婦發(fā)生比例高于農(nóng)村非前置胎盤正常產(chǎn)婦，其原因可能與城市醫(yī)療設(shè)施完善有關(guān)，而農(nóng)村避孕措施相對不夠完善，農(nóng)村孕婦產(chǎn)次、流產(chǎn)次相對較多，導(dǎo)致PPP發(fā)生比例較高。

綜上所述，既往流產(chǎn)次數(shù)>1次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)>1次、年齡≥35歲是PPP發(fā)生的獨立危險因素。臨床應(yīng)加強健康宣教，避免流產(chǎn)次增加而損傷子宮內(nèi)膜，對流產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次較多，年齡較大產(chǎn)婦進行有效管理，加強診斷與預(yù)防工作，降低PPP發(fā)病率。

[參考文獻]

[1] 劉靜，郝麗英.兇險性前置胎盤診治研究進展[J].中國醫(yī)藥，2018，13（1）：158-160.

[2] Chen Z，Li J，Shen J，et al.Direct puncture embolization of the internal iliac artery during cesarean delivery for pernicious placenta previa coexisting with placenta accreta[J].Int J Gynecol Obstet，2016，135（3）：264-267.

[3] 張亞靜，張敏妍，成云云，等.瘢痕子宮合并前置胎盤再次剖宮產(chǎn)對母嬰結(jié)局的影響[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（10）：143-144.

[4] 崔彬彬，黃秀敏，李婷.兇險性前置胎盤與剖宮產(chǎn)病史的非兇險性前置胎盤的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2018，31（22）：3404-3406.

[5] 王文.兇險性前置胎盤的危險因素及產(chǎn)前胎盤植入的診斷[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2016：1-69.

[6] 張慧婧，竇若沖，林莉，等.影響胎盤植入程度的危險因素及其超聲影像學(xué)表現(xiàn)分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2019， 54（1）：27-32.

[7] 邱文山，黎法文，林小蘭，等.90例兇險性前置胎盤的回顧性研究及危險因素分析[J].廣東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，36（2）：211-213.

[8] 李素霞，杜丹麗，王立群，等.胎盤附著部位與兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血的相關(guān)性及其危險因素分析[J].疑難病雜志，2019，18（4）：388-391.

[9] 李明，杜菲，滕銀成，等.兇險性前置胎盤的妊娠結(jié)局及其與產(chǎn)后出血的高危因素分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2017， 33（10）：755-759.

[10] 呂斌，陳錳，劉興會.前置胎盤孕婦圍產(chǎn)期行子宮切除術(shù)的危險因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（7）：498-502.

[11] 陳丹丹.三次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)科結(jié)局臨床分析[D].杭州：浙江大學(xué)，2016：1-34.

[12] 何榮，張紅.彩超聯(lián)合AFP在診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入中的應(yīng)用價值[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（21）：68-70.

[13] 鄭勤.超聲影像學(xué)技術(shù)在兇險型前置胎盤診斷中的價值探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（14）：97-98.

[14] 宮玉鳳，樸桂順，馮淑香，等.間歇性腹主動脈阻斷在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)中應(yīng)用價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（5）：58-60，63.

[15] 郭雪晶，倪鑫，黃鷹，等.妊娠中期子宮動脈切跡與子癇前期發(fā)病風(fēng)險及血清內(nèi)皮損傷、胎盤灌注不足的相關(guān)性研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，22（20）：2455-2458.

[16] 陸蓓亦，韓波，胡慧文，等.新生育政策下孕婦年齡的變化及對母嬰并發(fā)癥的影響[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2019， 22（3）：157-163.

[17] 詹喬喬，何蓮芝.兇險性前置胎盤與非兇險性前置胎盤臨床分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2016，40（10）：892-894.

[18] 張桂萍，李宛玲，彭麗.前置胎盤伴胎盤植入的危險因素及產(chǎn)前MRI診斷分析[J].中國CT和MRI雜志，2019， 17（3）：123-126.

[19] 張力維，李青，齊淑琴，等.前置胎盤伴胎盤植入危險因素分析及宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)對母嬰結(jié)局的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（6）：56-59.

（收稿日期：2020-04-01）