胡蓉　王曉燕　陳春花　彭晶

[摘要] 目的 探討出院患者隨訪率較低的原因，為制定相應(yīng)的對策提供依據(jù)。 方法 對我院2018年全年出院患者的隨訪狀況進行統(tǒng)計，分析出院患者隨訪率低的問題。并選取2018年和2019年第四季度全院22個科室的出院患者數(shù)和有效隨訪數(shù)，進行同期對比。 結(jié)果 2018年隨訪出現(xiàn)問題患者有23 906例，占全部隨訪人員的74.66%;有效隨訪例數(shù)為7804例，占全部隨訪人員24.37%。2019年隨訪出現(xiàn)問題患者有18 914例，占全部隨訪人員54.56%;有效隨訪例數(shù)為15 452例，占全部隨訪人員44.57%。2018年四季度出院患者隨訪率為27.5%，2019年四季度出院患者隨訪率為76.6%。 結(jié)論 出院患者隨訪過程中的主要問題包括人工登記電話號碼錯誤、醫(yī)務(wù)人員工作繁忙、病歷提交至病案室后無法查詢患者信息、醫(yī)務(wù)人員工作量大積極性不高、沒有創(chuàng)建信息化隨訪系統(tǒng)等。應(yīng)使用互聯(lián)網(wǎng)擴大隨訪影響，創(chuàng)建隨訪信息平臺，并且醫(yī)護結(jié)合，實現(xiàn)醫(yī)護一體化隨訪，同時醫(yī)院制定獎勵機制，將隨訪工作納入科室常規(guī)工作，以提高出院患者的有效隨訪率。

[關(guān)鍵詞] 出院患者;隨訪率;互聯(lián)網(wǎng);隨訪系統(tǒng)

[中圖分類號] R47 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2021）04-0146-04

Investigation on the low follow-up rate of discharged patients and countermeasures

HU Rong1 ? WANG Xiaoyan2 ? CHEN Chunhua3 ? PENG Jing2

1.Derelopment Services， Ji′an Central People′s Hospital of Jiangxi Province， Ji′an ? 343000， China; 2.Department of Medicine， Jinggangshan University， Ji′an ? 343009， China; 3.Department of Nursing， Ji′an Central People′s Hospital of Jiangxi Province， Ji′an ? 343000

[Abstract] Objective To explore the reasons for the low follow-up rate of discharged patients and provide basis for formulating corresponding countermeasures. Methods The data on follow-up of discharged patients in our hospital in 2018 was collected to statistically analyze the low follow-up rate of discharged patients. The number of discharged patients and effective follow-ups of all 22 departments of the hospital in the four quarters of 2018 and 2019 were selected and compared in the same period of two years. Results In 2018， the number of patients with problems in the follow-up were 23 906， accounting for 74.66% of all the patients followed up; and the number of effective follow-up patients was 7804， accounting for 24.37% of all the patients followed up. In 2019， the number of patients with problems in the follow-up were 18 914， accounting for 54.56% of all the patients followed up; the number of effective follow-up patients was 15 452， accounting for 44.57% of all the patients followed up. Follow-up rate of discharged patients in the fourth quarter of 2018 was 27.5%， and that in 2019 was 76.6%. Conclusion The main problems in the follow-up process of discharged patients include wrong telephone number of manual registration， busy work of medical staff， inability to query patient information after the medical record is submitted to the medical record room， low enthusiasm of medical staff for heavy workload， and lack of establishment of an information follow-up system. The internet should be used to expand the impact of follow-up and create follow-up information platform， and the nurse-physician collaboration mode should be applied to realize the integrated follow-up. Meanwhile， the hospital should formulate incentive mechanism to include follow-up work into routine work of departments， so as to improve the effective follow-up rate of discharged patients.

[Key words] Discharged patients; Follow-up rate; Internet; Follow-up system

隨訪也稱之為隨診，是醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療、科研、教學(xué)的需要，對診治后患者的疾病療效、發(fā)展?fàn)顩r繼續(xù)追蹤觀察，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院外。2012年《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011年-2015年）》提出延續(xù)性護理是“十二五”時期的重點任務(wù)，且隨訪干預(yù)是延續(xù)性護理的主要模式[1]。為實現(xiàn)“健康中國2030”規(guī)劃和“十三五”期間的大健康、大衛(wèi)生、大醫(yī)學(xué)的醫(yī)療健康事業(yè)，已將慢性疾病管理置于首要位置[2]，慢性疾病患者的隨訪工作不容忽視，因此，臨床隨訪工作尤為重要。我院因各種原因，影響了臨床出院患者隨訪率，為了使隨訪工作質(zhì)量得到提高，本文對出院患者隨訪率較低的原因進行分析，并且制訂針對性的對策，現(xiàn)進行以下報道。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院2018年全年醫(yī)院出院患者，共有32 020例，分別來自于心胸外科、口腔科、耳鼻喉、泌外科、神經(jīng)外科、普外科、消化血液科、婦產(chǎn)科等22個科室，對象包括治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、轉(zhuǎn)診或需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。除死亡病例310例，根據(jù)省衛(wèi)計委、贛衛(wèi)辦醫(yī)字[2018]14號文件要求出院患者1周內(nèi)隨訪率為100%，全年應(yīng)隨訪患者31 710例，實際隨訪的患者7804例，對其進行后續(xù)治療、持久關(guān)懷和相應(yīng)的健康教育指導(dǎo)，創(chuàng)建良好醫(yī)患關(guān)系，受到患者和家屬的好評。收集我院2019年全年醫(yī)院出院患者，共有34 668例，分別來自于心胸外科、口腔科、神經(jīng)外科、耳鼻喉、泌外科、普外科、消化血液科、婦產(chǎn)科等22個科室，對象包括治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、轉(zhuǎn)診或需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。選取2018年和2019年第四季度全院22個科室的出院患者數(shù)和有效隨訪數(shù)，進行同期對比。

1.2方法

根據(jù)《吉安市中心人民醫(yī)院制度、規(guī)范、流程》規(guī)定由經(jīng)管醫(yī)生、護士長在患者出院1周之內(nèi)進行電話隨訪或根據(jù)患者病情、康復(fù)、延續(xù)性治療護理等需要具體制定，可半個月至1年不等。因電話5次未回復(fù)者或電話號碼存在缺陷列為隨訪失敗。（1）隨訪方式（采用開放式提問）：電話隨訪、微信隨訪。（2）隨訪內(nèi)容：患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者用藥、康復(fù)、復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)性指導(dǎo)等。（3）隨訪時間：一般為5 min左右，不超過10 min。并將隨訪情況登記存檔。職能科室每個月對各臨床科室的出院患者隨訪情況定期檢查督導(dǎo)，并將檢查情況及時反饋，促進隨訪工作持續(xù)改進。

2結(jié)果

2.1 2018年及2019年出院患者隨訪情況

2018年隨訪出現(xiàn)問題患者有23 906例，占全部隨訪人員的74.66%;有效隨訪例數(shù)為7804例，占全部隨訪人員的24.37%。2019年隨訪出現(xiàn)問題患者有18 914例，占全部隨訪人員的54.56%;有效隨訪例數(shù)為15 452例，占全部隨訪人員的44.57%。統(tǒng)計2018年和2019年全年出院患者隨訪過程中出現(xiàn)主要問題見表1和表2。

2.2 2018～2019年第四季度出院患者例數(shù)與隨訪例數(shù)

統(tǒng)計2018年和2019年第四季度全院22個科室的出院患者數(shù)和有效隨訪數(shù)，進行同期對比。2018年出院患者隨訪率為27.5%，2019年出院患者隨訪率為76.6%，見表3。

2.3改善前后的隨訪問題、方式對比

改善前隨訪問題比較明顯，通過改善后，隨訪問題明顯降低，見表4。

3討論

通過對2018年全年出院患者隨訪工作的調(diào)查，查找隨訪率低的原因主要有以下幾個方面。

3.1主觀因素

3.1.1 醫(yī)務(wù)人員對電話隨訪不重視 ?部分科室的醫(yī)生、護士沒有深刻認(rèn)知到隨訪工作的意義，只是做表面功夫，工作過程中不嚴(yán)謹(jǐn)，沒有正確、及時填寫患者聯(lián)系電話，導(dǎo)致“電話號碼錯誤、號碼為空號”的隨訪問題出現(xiàn)。有時候在入院宣教、健康教育過程中沒有將患者聯(lián)系電話記錄，在登記過程中人工進行，從而提高出院患者電話號碼填寫錯誤概率[3]，同時醫(yī)務(wù)人員也未留電話號碼給患者。

3.1.2 出院患者對隨訪不重視 ?因為醫(yī)務(wù)人員沒有將需要留下患者聯(lián)系電話的重要性對患者及家屬解釋清楚，導(dǎo)致患者不信任、不理解、不配合，患者沒有告訴或錯報電話號碼，及更換電話后未通知醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致無法接通。所以，醫(yī)務(wù)人員要與患者和家屬多溝通，使患者知道留聯(lián)系電話是能對患者出院情況進行掌握，使患者得到合理持續(xù)的治療及關(guān)懷[4]。

3.2客觀因素

3.2.1 臨床一線醫(yī)務(wù)人員工作繁忙 ?我院是三級綜合性醫(yī)院，住院患者多，工作量大，之前隨訪工作還是采用電話和紙質(zhì)記錄的傳統(tǒng)隨訪形式，占用一線醫(yī)務(wù)人員大量非上班時間，一旦出院患者的病案關(guān)閉，信息未登記，導(dǎo)致“無患者隨訪信息”的隨訪問題出現(xiàn)。這種傳統(tǒng)隨訪方式嚴(yán)重影響人工操作、隨訪率低、問題記錄離散、難以匯總分析，影響隨訪效果和質(zhì)量[5]。在信息科支持下，2019年9月在“住院醫(yī)生工作站”中添加“隨訪查詢”模塊，將隨訪由手工登記改成電子版記錄。隨訪時只需在“住院醫(yī)生工作站”的“隨訪查詢”模塊中查找相應(yīng)患者，隨后患者基本信息便顯示在頁面上，隨訪結(jié)束直接輸入隨訪內(nèi)容并保存。改善后獲取患者信息方便，同時減少一線醫(yī)務(wù)人員隨訪工作量，提高效率，減少差錯，“去紙化”。同期相比隨訪率由27.5%上升至76.6%，隨訪問題中的“電話號碼錯誤、一線醫(yī)務(wù)人員工作繁忙”的構(gòu)成比下降，并杜絕了“無患者隨訪信息”問題。按照“卒中、糖尿病、慢阻肺”等慢性疾病的規(guī)范管理要求，慢性疾病的出院患者已有專職人員做隨訪工作。

3.2.2 缺乏信息化隨訪系統(tǒng) ?之前醫(yī)院隨訪工作是各臨床科室將本科出院患者信息手工登記在隨訪登記本上，登記信息包括“姓名、性別、年齡、住院號、聯(lián)系電話、臨床診斷、出院日期”，采用傳統(tǒng)電話隨訪，隨訪后再記錄“隨訪日期、隨訪原因及目的、隨訪處置情況”等內(nèi)容。工作繁雜且打電話和人工輸入工作量大、易出錯、電話費用高，缺乏智能化。自2019年部分科室、醫(yī)生與患者建立了“隨訪工作群”“慢病患者交流群”，直接在手機微信平臺對患者進行隨訪、宣教，微信平臺為醫(yī)患之間提供免費交流平臺，且隨訪時間靈活，增加了醫(yī)患間的交流，提高了患者的依從性、滿意度及回訪率[6]。改善后隨訪方式增加微信隨訪，且微信隨訪百分比有上升趨勢。隨著電子信息化技術(shù)的發(fā)展，采用電子化信息隨訪系統(tǒng)已勢在必行，可讓患者了解相關(guān)疾病知識，同時醫(yī)生及時了解患者病情狀況，實現(xiàn)有效的干預(yù)指導(dǎo)[7]。

3.3其他

電話占線，信號不佳，可能與通訊故障、通訊信號強弱有關(guān)。

4 結(jié)論

通過以上討論，可以看出我院隨訪系統(tǒng)并不完善，基于對出院患者隨訪率低的原因分析，制訂出幾點相應(yīng)的對策。

4.1設(shè)計隨訪網(wǎng)絡(luò)平臺

隨著互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)及人工智能（Artificial intelligence，AI）等信息技術(shù)（Information technology，IT）的發(fā)展，對于收集患者真實有效的數(shù)據(jù)，提高醫(yī)生工作效率，傳統(tǒng)模式已經(jīng)無法滿足當(dāng)前需求[8]。通過網(wǎng)絡(luò)工程師和醫(yī)護人員創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化收集隨訪網(wǎng)絡(luò)平臺，主要包括患者端、醫(yī)護端。其中醫(yī)護端具有我的隨訪、工作組、我的名片、統(tǒng)計、患教資料等模塊，醫(yī)護人員利用APP創(chuàng)建工作組實現(xiàn)隨訪，患者端主要包括反饋版塊、健康信息及我的隨訪。患者在出院的時候通過手機下載隨訪網(wǎng)絡(luò)平臺患者端，醫(yī)護人員利用掃碼或者查找患者電話號碼和患者APP端創(chuàng)建聯(lián)系，醫(yī)護端與患者端能夠利用平臺隨時實現(xiàn)語音、文字、圖片等信息化交流。醫(yī)護人員以患者病情制訂個性化隨訪計劃，系統(tǒng)按時對患者提醒實現(xiàn)隨訪，患者能夠利用手機短信實現(xiàn)信息的接收。患者利用平臺中醫(yī)護人員所制訂的隨訪內(nèi)容，拍下檢查檢驗結(jié)果上傳之后隨訪，能夠隨時通過文字或者語音對醫(yī)護人員咨詢[9]。通過云隨訪平臺的建設(shè)，以醫(yī)生為主體，以服務(wù)患者為核心，全面滿足醫(yī)院實際隨訪和健康教育工作需求，優(yōu)化工作流程，減輕工作人員勞動強度，提升工作效率[10]。

4.2醫(yī)護一體化隨訪

通過科主任和護士長實現(xiàn)總體指導(dǎo)，醫(yī)師和護理人員進行實施。各科室或多個科室指定專職資深護師做一級隨訪（出院1周內(nèi)），當(dāng)隨訪內(nèi)容需要醫(yī)生解答，由專職護師聯(lián)系責(zé)任醫(yī)生后回復(fù)或由責(zé)任醫(yī)生自己回復(fù)。電話隨訪聯(lián)合醫(yī)護一體化護理有助于改善其遵醫(yī)性，提高院外治療依從性和生活質(zhì)量[11]。具體如下。

4.2.1 發(fā)放監(jiān)督跟蹤表 ?出院時通過責(zé)任護士對患者發(fā)放隨訪監(jiān)督跟蹤表，主要內(nèi)容包括服藥的劑量、名稱和時間。提供經(jīng)管醫(yī)生及隨訪護師辦公電話、手機號碼，保證隨訪人員和患者的溝通、聯(lián)系。

4.2.2加強隨訪聯(lián)系 ?在患者出院之后，專職護士按隨訪要求與患者聯(lián)系，對患者日常起居及康復(fù)進行指導(dǎo)，患者隨訪過程中的問題給予及時解決，如需要復(fù)查的安排復(fù)診時間;經(jīng)管醫(yī)生開具的復(fù)查項目或藥品，隨訪護師及時告知患者并在數(shù)據(jù)庫中錄入患者的信息;如患者出現(xiàn)惡心嘔吐、胃腸不適、藥物過敏等情況，要立刻打電話告訴隨訪護師或者經(jīng)管醫(yī)生，指導(dǎo)患者到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就近檢查，或者第2天到本院診治[12]。

4.3制定獎勵機制

為了對隨訪工作質(zhì)量進行保證，避免出現(xiàn)形式化的工作，可以制定獎懲制度。 獎勵機制通過物質(zhì)或贊譽等對人們之前行為產(chǎn)生的結(jié)果給予肯定，是一種積極的管理手段[13-15]。要求隨訪護師具備?？贫ㄏ蚣靶枨?，有效加強護師基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，重視知識更新，獎勵隨訪護師定時的培訓(xùn)，以此避免因為護師知識水平不同導(dǎo)致患者不規(guī)范的指導(dǎo)。如果醫(yī)生及護師在隨訪過程中出現(xiàn)問題，就要對其實施一定的懲罰。在保證隨訪質(zhì)量的同時，提高隨訪率是當(dāng)務(wù)之急，更需要實行獎懲制度，并與績效掛鉤。如隨訪率達(dá)80%～100%給予獎勵，隨訪率低于80%給予懲罰扣除獎金等。

我院作為綜合性醫(yī)院，學(xué)科多、病種雜，需采取被動隨訪+主動隨訪（為重）相結(jié)合的形式，由院級搭建平臺，各科室自行接入的組織結(jié)構(gòu)，完善隨訪流程[2]。以互聯(lián)網(wǎng)+物聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的理念為指導(dǎo)，提供以醫(yī)患溝通、院后隨訪（普通隨訪、?？齐S訪）、滿意度調(diào)查和健康宣教為核心的服務(wù)平臺，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)和患者保持長期聯(lián)系，并提供更為優(yōu)質(zhì)的院后服務(wù)，提升患者就醫(yī)體驗，從而顯著提高醫(yī)院的品牌價值與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

[參考文獻]

[1] 王夢瑩，常陸. 提高出院患者隨訪成功率的護理質(zhì)量改進項目分享[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2019， 7（2）：96-97.

[2] 虞海平，戴卉，俞宙，等.慢病隨訪系統(tǒng)的現(xiàn)狀調(diào)查及借鑒[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，30（7）：852-856.

[3] 沈艷麗，黃卿，姚曉敏，等. 腫瘤患者電話隨訪失訪原因調(diào)查及對策分析[J]. 中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2019，32（2）：52-53.

[4] 何木蘭. 出院患者隨訪管理常見誤區(qū)與對策[J]. 中醫(yī)藥管理雜志，2019，27（4）：152-153.

[5] 魏浩文，丁臘春，王譯，等.電話隨訪系統(tǒng)在出院隨訪中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2018，23（39）：33-35.

[6] 郭桂林，歐陽敏珊. 手機微信平臺聯(lián)合電子隨訪系統(tǒng)在PAC中的臨床應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018， 22（18）：253-255.

[7] 張華北，劉穎，翟園，等. 電子信息隨訪系統(tǒng)在內(nèi)分泌管理中的作用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2018，23（12）：173-175.

[8] 劉美麗. 老年心血管疾病患者出院隨訪現(xiàn)狀及其影響因素的分析[J]. 中國藥物與臨床， 2018，18（5）：836-838.

[9] 陳紅梅，金爽，柳芳登，等. 75歲以上經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)患者電話隨訪現(xiàn)況調(diào)查及對策分析[J]. 解放軍護理雜志，2018，35（18）：63-65.

[10] 李永平.醫(yī)院云隨訪系統(tǒng)平臺建立與應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2018，15（12）：121-124.

[11] 王艷波.電話隨訪聯(lián)合醫(yī)護一體化護理在老年冠心病患者PCI術(shù)后的應(yīng)用效果[J].中華心臟與心律電子雜志，2019，7（4）：250-252.

[12] 梁杏莉.淺析精神分裂癥患者的出院隨訪和相關(guān)的護理指導(dǎo)[J].醫(yī)藥前沿，2018，8（3）：287.

[13] 倪碧玉，余慧，王學(xué)萍，等.腦卒中患者家庭康復(fù)現(xiàn)狀調(diào)查研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2018，24（24）：2883.

[14] 王小藝，江紅，季新強，等.提高腫瘤患者隨訪率的措施與成效[J].中國病案，2019（2）：5-7.

[15] 段丹，寧寧，陳佳麗，等.頸椎病術(shù)后患者隨訪服務(wù)的需求現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2019，34（9）：45.

（收稿日期：2020-05-13）