程永躍，李學(xué)爽

(河南省南陽市西峽縣人民醫(yī)院 風(fēng)濕科，河南 西峽 474500)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以炎性滑膜炎為主要特征的風(fēng)濕免疫性疾病，累及小關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形。RA 不僅影響患者的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，也影響正常的生活與工作[1]。目前，臨床常用肌骨超聲檢查肌肉骨骼系統(tǒng)疾病。該類超聲對軟組織的分辨率高，能清晰顯示實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像，操作簡單、價(jià)格優(yōu)惠，現(xiàn)已成為診斷RA 的重要手段。雖然肌骨超聲在小關(guān)節(jié)中的診斷效果顯著，但在臨床具體應(yīng)用中尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的量化檢查和評估方法，尤其是RA 中的評估缺少統(tǒng)一性[2]。為分析GLOSS 在RA 療效評估中的應(yīng)用效果，選取河南省南陽市西峽縣人民醫(yī)院2018年1月至2019年1月收治的30 例RA 患者為研究對象進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月至2019年1月收治的30 例RA 患者為研究對象，其中男14 例，女16 例；年齡31 ～57 歲，平均(44.03±6.13) 歲；病程4 ～35 個(gè)月，平均(19.50±3.63) 個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；中途退出研究者。

1.2 方法

使用彩色多普勒超聲儀( 汕頭市超聲儀器研究所有限公司，粵械注準(zhǔn)20182230115) 進(jìn)行診斷，設(shè)置探頭頻率為8 MHZ?；颊呷∽唬瑢ζ潆p側(cè)腕關(guān)節(jié)、雙側(cè)的第2—4 掌關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、雙側(cè)第2—4 跖趾關(guān)節(jié)進(jìn)行灰階超聲與能力多普勒超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療起點(diǎn)(T0)、治療后1 個(gè)月(T1)、3 個(gè)月(T2)、12 個(gè)月(T3) 的疾病活動(dòng)評分、C 反應(yīng)蛋白(CRP)與紅細(xì)胞沉降率(ESR)值及GLOSS 檢查情況。

疾病活動(dòng)評分：以《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床活動(dòng)度評估》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，根據(jù)患者的疼痛關(guān)節(jié)指數(shù)(共28 個(gè)關(guān)節(jié))變化、腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)( 共28 個(gè)關(guān)節(jié)) 變化、患者總體健康評估( 以視覺模擬評分法變化情況作為參考)、醫(yī)師的整體評價(jià)以及C 反應(yīng)蛋白水平得出的評分。

GLOSS 檢查：以歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查與評分，以0 ～3 級(jí)評分方式分別對患者的滑膜炎、滑膜腱鞘炎血流、骨侵蝕進(jìn)行評分，以0 ～1 評分方式對肌腱腱鞘炎GSUS 進(jìn)行評分，0 分：患者滑膜無增厚，肌腱/腱鞘炎無積液增生，骨侵蝕無骨質(zhì)缺損，滑膜血流無血流信號(hào)以及滑膜腔為積液發(fā)生；1 分：滑膜有少量線性積液、滑膜有輕度增厚但未超出關(guān)節(jié)兩側(cè)骨干頂處，肌腱/ 腱鞘的長軸與短軸兩個(gè)垂直切面均有腱鞘積液、增厚或肌腱腫與同處骨質(zhì)缺損；2 分：關(guān)節(jié)隱窩的滑膜腔內(nèi)有中等膨隆狀積液，但無關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張，滑膜中度增厚，向一側(cè)超出，滑膜內(nèi)血流信號(hào)較多，面積占比50%以下；3 分：關(guān)節(jié)隱窩滑膜腔內(nèi)大量積液，滑膜重度增厚且有大量血流信號(hào)，面積占比50% 以上[4]。GLOSS 檢查分?jǐn)?shù)越低，表示患者小關(guān)節(jié)改善情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行t檢驗(yàn)。若P＜0.05，說明兩組數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間段疾病活動(dòng)評分、CRP 與ESR 值的變化

治療后，患者的疾病活動(dòng)評分、CRP 與ESR 值均有下降。T3期的疾病活動(dòng)評分、CRP 與ESR 值均顯著低于T0期，差異顯著(P＜0.05)；T1期、T2期的疾病活動(dòng)評分、CRP 與ESR 值與T0期比較無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 不同時(shí)間段疾病活動(dòng)評分、CRP與ESR值的變化 (±s )

表1 不同時(shí)間段疾病活動(dòng)評分、CRP與ESR值的變化 (±s )

注：與T0 比較，①P ＜0.05。

時(shí)間 疾病活動(dòng)評分/分 CRP/(mg·L-1) ESR/(mm/h)T0 5.46±3.45 19.63±8.64 43.28±14.28 T1 4.22±3.12 16.35±5.58 37.66±15.29 T2 3.89±2.35 15.87±5.15 36.79±10.38 T3 2.50±2.03① 8.33±5.04① 20.89±10.08 ①

2.2 不同時(shí)間段GLOSS 檢查情況

患者T3期的滑膜炎GSUS 評分與T1期、T2期、T3期的滑膜炎PDUS、肌腱/ 腱鞘炎PDUS 評分均顯著低于T0期，差異顯著(P＜0.05)；患者T1期、T2期、T3期的肌腱/ 腱鞘炎GSUS 及骨侵蝕評分與T0期比較無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

表2 不同時(shí)間段GLOSS 檢查情況(±s )單位：分

表2 不同時(shí)間段GLOSS 檢查情況(±s )單位：分

注：與T0 期比較，①P ＜0.05，②P ＞0.05。

滑膜炎PDUS 肌腱/腱鞘炎GSUS 肌腱/腱鞘炎PDUS 骨侵蝕5.35±2.13 4.33±1.67 3.14±0.48 6.12±2.13① ② ① ②時(shí)間 滑膜炎GSUS T0 35.38±12.07 T1 31.14±13.14 3.59±1.59 4.15±1.872.46±1.016.01±2.15 T2 29.37±11.65 2.48±1.69 ① 4.31±1.54② 1.02±0.64① 5.98±3.04②T3 27.69±10.36① 1.36±0.87① 4.30±1.01② 0.58±0.24① 5.49±3.89②

3 討 論

研究顯示，肌骨超聲在RA 特征性病變?nèi)缁ぱ?、肌? 腱鞘炎、骨侵蝕等方面的診斷有著較高的敏感性與特異性，能為疾病診斷、療效評價(jià)與預(yù)后判斷提供重要的參考依據(jù)[5]。然而，該超聲的超聲波穿透力有限，無法穿透骨骼，不能完整展示關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)，該技術(shù)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確度與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，其操作培訓(xùn)難度較大[6]。雖然有關(guān)節(jié)超聲半定量評估與GLOSS 檢查方法優(yōu)化肌骨超聲檢查流程，但是這些評分系統(tǒng)仍存在檢查內(nèi)容繁雜且消耗時(shí)間過長的缺陷，初學(xué)者難以掌握[7]。因此，臨床還需要進(jìn)一步精簡肌骨超聲檢查流程與關(guān)節(jié)數(shù)目，讓GLOSS 發(fā)揮出更具體的價(jià)值。

在本次研究中，T3期的疾病活動(dòng)評分、CRP 與ESR 值均顯著低于T0期，差異顯著(P＜0.05)，這表明GLOSS 可以整體反映RA 的病情變化。ESR、CRP 在風(fēng)濕病中均屬于非特異性指標(biāo)，ESR 受外界因素影響較多，單獨(dú)監(jiān)測出的結(jié)果并不能作為RA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而CRP 是種急性相反應(yīng)物質(zhì)，其測定結(jié)果不受年齡、性別、貧血等因素影響，該指標(biāo)升高與恢復(fù)比血沉快，較血沉更敏感[8]。在RA 活動(dòng)期，ESR、CRP 水平升高，而穩(wěn)定期時(shí)這兩種指標(biāo)處于正常水平，由GLOSS 評估的疾病活動(dòng)評分經(jīng)治療后降低，ESR、CRP 水平治療后也有降低，說明RA 患者病情正在好轉(zhuǎn)[9]。此外，患者T3期的滑膜炎GSUS 評分與T1期、T2期、T3期的滑膜炎PDUS、肌腱/ 腱鞘炎PDUS 評分均顯著低于T0期，差異顯著(P＜0.05)；患者T1期、T2期、T3期的肌腱/ 腱鞘炎GSUS 及骨侵蝕評分與T0期比較無顯著差異(P＞0.05)，這表明GLOSS 在RA 的預(yù)后評估中，能夠很好地反映RA 治療的效果。雖然國內(nèi)關(guān)于GLOSS 系統(tǒng)的研究正處于起步階段，缺乏系統(tǒng)性，滑膜炎血流情況與RA急性發(fā)作有關(guān)，聯(lián)合滑膜炎、肌腱/ 腱鞘炎、骨侵蝕與血流成像等超聲征象，有助于全面評估RA 病情進(jìn)展[10]。肌骨超聲主要通過對肌肉、骨骼及其周圍神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行檢查，從而能在RA 診斷中對韌帶、肌腱、滑膜、神經(jīng)以及軟骨等解剖特點(diǎn)進(jìn)行全面分析，從而實(shí)現(xiàn)對患者的全面評估。RA 在超聲檢查下可見關(guān)節(jié)滑膜增厚，并能觀察到滑膜的血流信號(hào)增多, 如病情發(fā)展可看到軟骨面的不連續(xù)破壞及骨皮質(zhì)的蟲蝕狀改變。GLOSS 評估滑膜炎、肌腱/ 腱鞘炎、骨侵蝕等主要超聲征象，有助于醫(yī)師觀察治療RA 的病情變化，為RA 治療效果評價(jià)提供可靠的依據(jù)[11]。

綜上所述，將GLOSS 應(yīng)用在RA 的療效評估中，能有效反映患者治療后組織損傷情況，并為臨床治療方案提供可參考的依據(jù)。