晉俊平，孔學(xué)軍，劉杰

(河南省新鄉(xiāng)市陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院 超聲診斷科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

近年以來，甲狀腺癌的發(fā)病率在我國逐漸升高，其中甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC) 所占比例上升；PTMC是指腫瘤直徑在10 mm 內(nèi)的甲狀腺乳頭狀癌的亞型。隨著影像學(xué)超聲技術(shù)及細(xì)胞針刺技術(shù)檢測率的提高，PTMC發(fā)病率逐漸上升[1]。PTMC 生物學(xué)行為良好，多數(shù)患者預(yù)后較好；然而PTMC 仍存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究報(bào)道[2]，PTMC 患者局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的影響因素主要為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌患者術(shù)前使用超聲影像學(xué)的檢測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度低、特異度高；因此，超聲醫(yī)師一方面需要對超聲特征進(jìn)行精準(zhǔn)分析，同時(shí)依據(jù)超聲影像特征對頸部淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移進(jìn)行預(yù)判斷，以提高檢測準(zhǔn)確率[3]。因此本研究旨在探討PTMC 患者超聲特點(diǎn)及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月至2020年3月河南省新鄉(xiāng)市陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院收治的240 例PTMC 患者，根據(jù)患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將其分為轉(zhuǎn)移組(n=210)和無轉(zhuǎn)移組(n=30)，一般資料見表3。本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)對本研究知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均行甲狀腺部分或完全切除術(shù)；經(jīng)術(shù)后病理標(biāo)本確診為PTMC。

排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期或妊娠期婦女；合并其它惡性腫瘤者；未行手術(shù)治療者。

1.2 檢測方法

在超聲醫(yī)師協(xié)助下，叮囑患者暴露頸部，并取仰臥位，以直接探測法，使用彩色多普勒超聲儀以縱切及橫切的十字交叉，分別對甲狀腺腺葉(雙側(cè))、頸部淋巴結(jié)區(qū)(中央級側(cè)區(qū)) 進(jìn)行掃描。觀察結(jié)節(jié)直徑、內(nèi)部回聲、是否有微小鈣化、是否有多灶化、縱橫比、血流、邊界是否清楚及結(jié)節(jié)侵及長度/ 結(jié)節(jié)周長≥1/4。

1.3 觀察指標(biāo)

以術(shù)后病理學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲診斷PTMC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值；比較兩組患者一般臨床資料；采用Logistic 回歸分析頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料使用±s來表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；影響因素的篩選使用多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷PTMC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值

240 例PTMC 患者術(shù)后病理結(jié)果顯示：126 例患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移84 例，30例跳躍轉(zhuǎn)移。術(shù)前超聲頸部中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度：45.27%(91/201)、特異度：58.97%(23/39)。見表1。術(shù)前超聲頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度：84.00%(84/100)、特異度：82.85%(116/140)。見表2。

表1 術(shù)前超聲頸部中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值

表2 術(shù)前超聲頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值

2.2 兩組患者一般資料的比較

經(jīng)單因素結(jié)果顯示：兩組患者結(jié)節(jié)直徑≥5cm、有微小鈣化、邊界不清楚及結(jié)節(jié)侵及長度/ 結(jié)節(jié)周長≥1/4與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)( 中央?yún)^(qū)+ 側(cè)區(qū))(P＜0.05 或P＜0.01)。見表3。

表3 兩組患者一般資料的比較

2.3 分析頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素

多因素Logistic 回歸分析顯示：有微小鈣化、邊界不清及結(jié)節(jié)侵及長度/結(jié)節(jié)周長≥1/4 是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素(P＜0.05)。見表4。

表4 分析頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素

3 討 論

多數(shù)PTMC 患者預(yù)后較好，然而其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)24% ～64%，影響PTMC 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]。采用超聲影像學(xué)特征預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對指導(dǎo)臨床治療意義重大。本次研究中，240 例PTMC 患者術(shù)后病理結(jié)果顯示：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移210 例(126 例中央+84 例側(cè)區(qū))，30 例無淋巴轉(zhuǎn)移。術(shù)前超聲頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度：84.00%、特異度：82.85% 高于術(shù)前超聲頸部中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度45.27%、特異度：58.97%。超聲診斷區(qū)域淋巴結(jié)的靈敏度及特異度級高于中央淋巴結(jié)，可能是因?yàn)橹醒肓馨徒Y(jié)區(qū)域超聲影像常表現(xiàn)為低回聲，體積較小，難以與周圍炎癥淋巴結(jié)區(qū)分；不具備小鈣化、液性區(qū)等特征，然而側(cè)區(qū)淋巴結(jié)?？梢娾}化灶的特征影像；同時(shí)，中央淋巴結(jié)在較深的解剖區(qū)域，在進(jìn)行超聲檢查時(shí)會(huì)受到受到食管、脂肪組織等周圍組織的干擾[5]。

結(jié)果顯示：PTMC 患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素包括：有微小鈣化、邊界不清；術(shù)前在對在PTMC患者進(jìn)行超聲檢查時(shí)，需警惕超聲中微小病灶的特征，減少漏診風(fēng)險(xiǎn)[6]。本次研究中采用超聲圖像，結(jié)節(jié)侵及長度/ 結(jié)節(jié)周長來預(yù)測術(shù)前頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，以結(jié)節(jié)周長的1/4 為臨界點(diǎn)；結(jié)節(jié)侵及長度/ 結(jié)節(jié)周長≥1/4是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，提示：病灶與被膜的關(guān)系與PTMC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性；臨床中發(fā)現(xiàn)甲狀腺上極存在病灶且以侵犯被膜時(shí)，超聲科醫(yī)師及病人主管醫(yī)師需評估PTMC 患者頸部淋巴結(jié)，降低因中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而漏診側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷[7]。

綜上所述，超聲診斷PTMC 患者中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度及特異度均低于側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷。有微小鈣化、邊界不清及結(jié)節(jié)侵及長度/ 結(jié)節(jié)周長≥1/4 是PTMC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。因此，術(shù)前對PTMC 患者行頸部淋巴結(jié)超聲影像學(xué)檢查對患者具有臨床指導(dǎo)意義。