常曉可 吳立平 許榮

作者單位：漢口愛(ài)爾眼科醫(yī)院，武漢 430021

隨著角膜屈光手術(shù)的日益成熟和盛行，越來(lái)越多的近視患者選擇此類手術(shù)方式來(lái)矯正近視。目前，角膜屈光手術(shù)已成為眼科醫(yī)師和患者青睞的屈光矯正手段。但是隨著時(shí)間的推移，早期選擇角膜屈光手術(shù)矯正近視的患者已開(kāi)始面臨白內(nèi)障手術(shù)的需求，而且今后此類患者也必然會(huì)出現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。此類患者的年齡大多數(shù)集中在45～55 歲之間，他們對(duì)視覺(jué)質(zhì)量有著較高的需求，期待能夠通過(guò)白內(nèi)障手術(shù)再次獲得良好的視覺(jué)效果，然而常規(guī)人工晶狀體（IOL)度數(shù)計(jì)算公式應(yīng)用于此類患者，其IOL度數(shù)計(jì)算的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于無(wú)屈光手術(shù)史的白內(nèi)障手術(shù)患者，術(shù)后往往會(huì)導(dǎo)致較大的遠(yuǎn)視屈光誤差[1-4]。因此，如何準(zhǔn)確測(cè)算角膜屈光術(shù)后白內(nèi)障患者IOL度數(shù)是白內(nèi)障醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)[5-10]。

目前，角膜屈光術(shù)后IOL屈光度計(jì)算公式歸納起來(lái)分為兩類：一類是有病史資料情況下采用的方法；另一類是無(wú)病史資料情況下采用的方法。但是，國(guó)內(nèi)目前的現(xiàn)狀是極少患者能夠提供既往屈光手術(shù)的病史資料，且即使保留，其數(shù)據(jù)的可靠性亦可能不佳。Wang等[11]報(bào)道了利用美國(guó)屈光與白內(nèi)障手術(shù)協(xié)會(huì)網(wǎng)站（https：//ascrs.org/）上的角膜屈光手術(shù)后IOL度數(shù)計(jì)算軟件進(jìn)行白內(nèi)障術(shù)前IOL度數(shù)測(cè)算的研究，結(jié)果顯示無(wú)病史資料法的臨床效果優(yōu)于有病史資料法。2010年，一項(xiàng)納入173眼的的研究顯示，Shammas公式與Haigis-L公式這2 種無(wú)病史資料計(jì)算公式在此類患者IOL度數(shù)測(cè)算中有著較高的準(zhǔn)確性[4]。國(guó)內(nèi)研究亦表明，無(wú)病史資料法與有病史資料法相比，無(wú)病史資料法的可行性與準(zhǔn)確性俱佳[12-14]。但目前國(guó)內(nèi)探討多種無(wú)病史資料的計(jì)算公式的研究報(bào)道較少，其中針對(duì)Barrett True-K 公式的研究更少。為此，筆者針對(duì)ASCRS網(wǎng)站提供的包含Barrett True-K公式在內(nèi)的無(wú)病史資料法的3種計(jì)算公式進(jìn)行分析，尋求相對(duì)較準(zhǔn)確的IOL度數(shù)計(jì)算方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①40歲以上既往有角膜屈光手術(shù)矯正近視病史，且確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障的患者；②在漢口愛(ài)爾眼科醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)，行白內(nèi)障術(shù)前檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證；③IOL均被植入到囊袋內(nèi)并且IOL位置正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并影響屈光介質(zhì)的疾病如角膜混濁、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、翼狀胬肉、青光眼等眼部病變；②既往有眼部外傷史或眼部手術(shù)史（除角膜屈光手術(shù)外）的患者；③術(shù)中出現(xiàn)虹膜出血、前囊膜放射狀撕裂、撕囊偏心、晶狀體后囊膜破裂、玻璃體脫出以及晶狀體核墜入玻璃體腔等并發(fā)癥者；④術(shù)后出現(xiàn)后囊膜混濁、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離者；⑤不能按照要求完成隨訪者。

納入2016年10月至2019年10月在我院行白內(nèi)障手術(shù)并有角膜屈光手術(shù)矯正近視病史的患者共23例（31眼），其中男12例（15眼），女11例（16眼），15眼為右眼，16眼為左眼，年齡為44～65（51.9±6.4）歲。術(shù)前有準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）病史者29 眼（21 例），有準(zhǔn)分子角膜切削術(shù)（PRK）病史者2例（2眼）。眼軸長(zhǎng)度為25.8～32.8（30.1±2.3）mm。其中行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化+IOL植入術(shù)18眼，飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化+IOL植入術(shù)者13 眼。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師 完成。本研究經(jīng)漢口愛(ài)爾眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：YYWZ20200301），并遵循赫爾辛基宣言，所有納入對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用眼科光學(xué)生物測(cè)量?jī)x（2016年10月至2018年6 月12 日采用IOLMaster 500，德國(guó)Zeiss公司；2018年6月13日至2019年9月采用OA2000，日本Tomey公司）測(cè)量患者眼軸長(zhǎng)度、前房深度、角膜曲率及白到白的距離。行眼前節(jié)分析系統(tǒng)（Pentacam HR，德國(guó)Oculus公司）檢查，排除嚴(yán)重偏中心切削，登錄美國(guó)屈光與白內(nèi)障手術(shù)協(xié)會(huì)（ASCRS）網(wǎng)站，通過(guò)其提供的無(wú)病史資料法的角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)計(jì)算公式（包括Shammas公式、Haigis-L公式、Barrett True-K 公式）進(jìn)行IOL度數(shù)計(jì)算，結(jié)合手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)與患者日常的生活習(xí)慣，選擇合適的IOL度數(shù)。植入IOL類型分別為：ZXR00（連續(xù)視程IOL，美國(guó)強(qiáng)生眼力健公司，14眼）；PCB00（預(yù)裝式非球面IOL，美國(guó)強(qiáng)生眼力健，10眼）；SN60WF（非球面IOL，美國(guó)愛(ài)爾康公司，7眼）。

1.3 術(shù)后檢查

術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行裸眼視力（UCVA）及最佳矯正視力（BCVA）（LogMAR）檢查，客觀驗(yàn)光后進(jìn)行主觀驗(yàn)光獲得術(shù)后實(shí)際屈光狀態(tài)，并計(jì)算等效球鏡度（SE），將SE作為目標(biāo)屈光度重新代入ASCRS計(jì)算器，計(jì)算出不同計(jì)算公式的預(yù)測(cè)SE度數(shù)，用實(shí)際植入眼內(nèi)的SE度數(shù)減去預(yù)測(cè)SE度數(shù)，即為SE預(yù)測(cè)誤差（Prediction error，PE）。通過(guò)1 D IOL預(yù)測(cè)誤差等同于0.7 D眼鏡平面的屈光誤差的假定[6，7]，得出屈光預(yù)測(cè)誤差（Refractive prediction error，RPE），屈光預(yù)測(cè)誤差的絕對(duì)值為屈光絕對(duì)誤差（Refractive absolute error，RAE）。并統(tǒng)計(jì)RPE＜±0.25 D、＜±0.5 D、±0.75 D、＜±1.00 D的眼所占總眼數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性系列病例研究。采用SPSS 25.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用Kolmogorov-Smirnov法分別對(duì)3種計(jì)算方法的RPE、RAE進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，使用單樣本t檢驗(yàn)分別比較各種計(jì)算方法的RPE與0 的差異。單因素方差分析比較3 種計(jì)算方法間RPE、RAE的差異，如總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再進(jìn)一步行Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較任意2 組之間的差異。使用卡方檢驗(yàn)比較3種方法RPE在±0.25 D、±0.50 D、±0.75 D、±1.00 D內(nèi)的眼所占總眼數(shù)百分比的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力及不同計(jì)算方法術(shù)后RPE比較

白內(nèi)障術(shù)后患者UCVA（LogMAR）為0～0.30（0.14±0.11），BCVA（LogMAR）為0～0.30（0.10±0.09）。采用單樣本t檢驗(yàn)分別將Shammas公式、Haigis-L公式、Barrett True-K 公式術(shù)后RPE與0 進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.305，P=0.002；t=-2.788，P=0.009；t=-2.528，P=0.017）。且Barrett True-K公式與0的差異最小，Haigis-L公式與0 的差異最大。3 種計(jì)算方法術(shù)后RPE比較箱線圖見(jiàn)圖1。

單因素方差分析結(jié)果顯示3種方法的RPE整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.653，P=0.023），進(jìn)一步做Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較顯示，Barrett-TK公式與Shammas公式和Haigis-L公式差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017、0.030）。Shammas公式與Haigis-L公式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.185）。見(jiàn)表1。

圖1.3種無(wú)病史資料人工晶狀體度數(shù)計(jì)算公式在角膜屈光術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)后RPE比較箱線圖Figure 1.Box-plot of refractive prediction errors (RPE) with different formulas for calculating intraocular lens power after corneal refractive surgery without including medical history data in cataract surgery.

2.2 3種方法術(shù)后RAE比較

3 種方法RAE的單因素方差分析顯示，3 種方法的RAE整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.554，P=0.013）。進(jìn)一步做Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示Shammas公式、Haigis-L公式與Barrett-TK公式差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015、0.017），且Haigis-L公式與Shammas公式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010）。見(jiàn)表1。

2.3 3種方法RPE＜±0.25 D、＜±0.5 D、±0.75 D、＜±1.00 D的眼所占比例

當(dāng)3 種方法的RPE 在±0.25 D 內(nèi)時(shí)，3 組間RPE＜±0.25 D 所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.682，P=0.026），其中Barrett True-K公式的比例明顯高于Shammas公式與Haigis-L公式（χ2=16.340，P=0.018；χ2=12.017，P=0.030）。當(dāng)3種方法的RPE在±0.50 D內(nèi)時(shí)，3組間RPE＜±0.50 D所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.042，P=0.022），其中Barrett True-K公式的比例明顯高于Shammas公式與Haigis-L公式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.610，P=0.021；χ2=10.582，P=0.025）。當(dāng)3種方法的RPE在±0.75 D內(nèi)時(shí)，3組間RPE＜±0.75 D所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.892，P=0.640）。當(dāng)3種方法的RPE在±1.00 D內(nèi)時(shí)，3組間RPE＜±1.00 D所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.017，P=0.013）。其中Barrett True-K公式的比例明顯高于Shammas公式與Haigis-L公式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.272，P=0.019；χ2=9.062，P=0.021）。見(jiàn)表2。

3 討論

目前，角膜屈光手術(shù)后IOL度數(shù)測(cè)算的誤差來(lái)源主要有以下3 個(gè)方面：①角膜屈光力計(jì)算誤差：在角膜屈光手術(shù)后，角膜前表面的切削導(dǎo)致角膜后前曲率半徑比值（B/F Ritio）的改變，從而導(dǎo)致角膜屈光力的計(jì)算誤差；②角膜半徑的測(cè)量誤差：常規(guī)角膜地形圖或角膜曲率計(jì)得到的SimK是通過(guò)角膜前表面2.5～3.2 mm環(huán)上的中心旁區(qū)的角膜屈光力計(jì)算得來(lái)，而角膜屈光手術(shù)的屈光改變主要發(fā)生在角膜中央?yún)^(qū)；③IOL計(jì)算公式選擇誤差：近視激光手術(shù)后，由于角膜屈光力被高估，導(dǎo)致第3代理論公式在角膜屈光手術(shù)后有效晶狀體位置的預(yù)測(cè)值被低估，從而導(dǎo)致IOL度數(shù)預(yù)測(cè)的誤差。其中，Barrett True-K公式是一個(gè)較新的計(jì)算公式，它是基于BarrettⅡ通用公式，應(yīng)用內(nèi)部的回歸公式計(jì)算出角膜屈光手術(shù)后患者的修正K值，在無(wú)可靠屈光病史資料的情況下，能預(yù)測(cè)出所需要的IOL度數(shù)[15，16]。

表1.3種無(wú)病史資料人工晶狀體度數(shù)計(jì)算公式在角膜屈光術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)后RPE的比較（31眼）Table 1.Comparision of postoperative RPE and RAE measured by different formulas for calculating intraocular lens power after corneal refractive surgery without including medical history data in cataract surgery (31 eyes)

表2.3種無(wú)病史資料人工晶狀體度數(shù)計(jì)算公式在角膜屈光術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)后RPE分別在±0.25 D、±0.50 D、±0.75 D、±1.00 D內(nèi)眼所占比例情況（31眼，%）Table 2.Comparison of the proportion (%) of RPE with different formulas for calculating intraocular lens power after corneal refractive surgery without including medical history data in cataract surgery within ±0.25 D,±0.50 D,±0.75 D,±1.00 D(31 eyes)

本研究結(jié)果顯示，3 種公式的RPE與0 的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Abulafia等[15]針對(duì)無(wú)病史資料3 種IOL計(jì)算公式可靠性研究結(jié)果顯示，Barrett True-K公式的RPE與0的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Barrett True-K公式在無(wú)病史資料角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)計(jì)算方面準(zhǔn)確性高。Haigis-L公式、Shammas公式與0的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究結(jié)果相同。提示雖然隨著研究的深入，無(wú)病史資料角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)計(jì)算公式的選擇性增多，準(zhǔn)確性增高，但仍然離我們的目標(biāo)有一定的距離。本研究結(jié)果顯示，3種計(jì)算公式的RPE整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中Barrett True-K公式的RPE最小，且兩兩比較提示該方法進(jìn)行IOL預(yù)測(cè)的一致性最好，與Shammas公式、Haigis-L公式的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Shammas公式與Haigis-L公式的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Abulafia等[15]研究認(rèn)為3 種計(jì)算公式RPE不存在顯著性差異。Wang等[11]對(duì)比了包括Barrett True-K公式、Haigis-L公式與Shammas公式在內(nèi)的5種IOL度數(shù)計(jì)算公式，統(tǒng)計(jì)了5種計(jì)算公式的IOL預(yù)測(cè)誤差，其研究結(jié)果顯示，Barrett True-K公式與Haigis-L公式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而shammas公式與上述2種公式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然其統(tǒng)計(jì)的是不同計(jì)算公式的IOL PE，但由于本研究RPE的計(jì)算采用的公式是設(shè)定1 D的IOL PE等同于0.7 D眼鏡平面的屈光誤差[6，7]，因此，我們認(rèn)為是有可參考性的。

Yang等[3]對(duì)比了ASCRS無(wú)病史資料計(jì)算器的8種計(jì)算公式，RAE為0.79～0.92 D，其中Shammas公式與Haigis-L公式的RAE分別為0.85、0.92 D，本研究中Shammas公式與Haigis-L公式的RAE分別為0.49、0.62 D，低于本研究中的RAE。Abulafia等[15]研究顯示，Shammas公式、Haigis-L公式與Barrett True-K公式的RAE分別為0.60、0.60、0.43 D，本研究結(jié)果依次分別為0.49、0.62、0.36 D。雖然數(shù)值有差異，但RAE大小在3個(gè)計(jì)算公式中的排序是相同的，提示Barrett True-K公式有相對(duì)良好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。

隨著屈光白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展，角膜屈光術(shù)后行白內(nèi)障手術(shù)患者植入多焦點(diǎn)IOL的報(bào)道亦有增多的趨勢(shì)。多數(shù)研究報(bào)道了術(shù)后較好的矯正視力，較高的患者滿意度，但仍有4%～42.9%的患者植入多焦點(diǎn)IOL術(shù)后因屈光不正需要再次進(jìn)行角膜激光增強(qiáng)手術(shù)[17-24]。因此我們認(rèn)為，角膜屈光白內(nèi)障手術(shù)IOL度數(shù)測(cè)量的準(zhǔn)確性仍需要進(jìn)一步的提高，此類患者植入多焦點(diǎn)IOL需要慎重選擇。

英國(guó)國(guó)家健康組織設(shè)定，正常人群中，白內(nèi)障術(shù)后RPE在±0.5 D、±1.0 D以內(nèi)的比例應(yīng)達(dá)到55%和85%[25]。Wang等[11]研究結(jié)果顯示，使用包括Shammas公式、Haigis-L公式在內(nèi)的3 種無(wú)病史資料IOL度數(shù)計(jì)算公式術(shù)后RPE均達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，提示此類IOL計(jì)算公式的較高準(zhǔn)確性。利用ASCRS網(wǎng)站上無(wú)病史資料法進(jìn)行角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)測(cè)算，其術(shù)后PRE在±0.5 D以內(nèi)的占比為43.1%～85.0%[3，15，26，27]。Vrijman等[27]通過(guò)相同網(wǎng)站無(wú)病史資料的3 種計(jì)算公式Shammas公式、Haigis-L公式及Barrett True-K公式測(cè)算術(shù)后RPE在±0.5 D以內(nèi)的百分比分別為50.0%、56.0%、69.0%。Wang等[11]研究顯示，Barrett True-K公式的RPE在±0.5 D、±1.0 D以內(nèi)的占比為58.7%、90.4%；Abulafia等[15]研究顯示，Barrett True-K公式的RPE在±0.5 D、±1.0 D以內(nèi)的占比為67.2%、94.8%；2個(gè)研究結(jié)果與本研究相近（71%、100%）。Abulafia等[15]研究顯示，Haigis-L公式的RPE在±0.5 D、±1.0 D以內(nèi)的占比為46.7%、76.7%，與本研究結(jié)果（44.4%，81.0%）類似，但低于Haigis[28]（61%、84%）、Wang等[11]（60%、94%）、與Fram等[26]（69%、95%）的研究結(jié)果。劉曉敏和黃鈺森[12]認(rèn)為其中差異的來(lái)源可能與研究的人群有關(guān)。我們考慮亦可能與種族、屈光手術(shù)實(shí)施方案、樣本量等多種因素有關(guān)。由于此類患者年齡偏年輕，他們對(duì)視覺(jué)質(zhì)量有著較高的需求，我們亦對(duì)3種計(jì)算方法術(shù)后屈光誤差的區(qū)間進(jìn)行細(xì)化，術(shù)后RPE在0.25 D以內(nèi)的百分比分別為26%、29%、39%，提示我們對(duì)于屈光術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)IOL度數(shù)預(yù)測(cè)還遠(yuǎn)未達(dá)到最佳。其中，Barrett True-K公式術(shù)后屈光準(zhǔn)確性明顯高于其他2種公式，提示Barrett True-K公式在此類患者IOL度數(shù)選擇方面有著良好的可參考性。

但本研究仍然存在一些局限性。首先，本研究的樣本有8例為雙眼數(shù)據(jù)，雖然此類患者雙眼眼軸長(zhǎng)度、曲率等眼部生物學(xué)測(cè)量均有較大的差異，且目前多數(shù)研究納入的數(shù)據(jù)為雙眼數(shù)據(jù)，但這些仍有可能影響我們的最終研究結(jié)果。隨著這類患者人數(shù)增多，我們下一步將會(huì)增大樣本量，僅納入單眼數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步研究。其次，手術(shù)方式不統(tǒng)一，一部分患者采用了飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)，雖然多數(shù)研究表明飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)與常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)在術(shù)后視力等方面無(wú)明顯差異[29，30]，但是針對(duì)角膜屈光術(shù)后這一特殊群體，我們并不特別明確是否有影響。再次，我們的復(fù)查數(shù)據(jù)均來(lái)源于術(shù)后1個(gè)月的數(shù)據(jù)，由于此類患者本身多合并懸韌帶松弛，是囊袋皺縮的高發(fā)人群，遠(yuǎn)期IOL位置的漂移亦是我們應(yīng)該考慮的因素。后期我們將繼續(xù)跟蹤觀察患者術(shù)后3、6 個(gè)月的屈光結(jié)果，探討患者屈光狀態(tài)的遠(yuǎn)期變化。

總之，ASCRS網(wǎng)站提供的3種無(wú)病史資料角膜屈光術(shù)后白內(nèi)障IOL度數(shù)計(jì)算公式，有較高的準(zhǔn)確性，雖然研究顯示Barrett True-K公式在無(wú)病史資料屈光術(shù)后IOL度數(shù)計(jì)算中有較好的應(yīng)用前景，但是仍不可避免存在較大屈光意外的可能性，因此在臨床工作中建議參考多種公式綜合選擇。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明常曉可：收集數(shù)據(jù)；參與選題，設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。吳立平：收集數(shù)據(jù)；參與選題和設(shè)計(jì)。許榮：收集數(shù)據(jù)；參與選題和設(shè)計(jì)，對(duì)論文的修改