楚新旭，鄒琪，段雨晨，王嬌，何先弟

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蚌埠 233000; 2.利辛縣人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，安徽 亳州 236700; 3.安徽省組織移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽 蚌埠 233000)

ICU作為危重患者的診療中心，其住院患者感染率較高的原因有危重患者多合并多臟器功能不全、免疫功能降低甚至抑制及反復(fù)接受各種侵襲性操作。約30%的醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生在ICU[1]，抗菌藥物的廣泛應(yīng)用甚至濫用導(dǎo)致ICU細(xì)菌耐藥，特別是多重耐藥革蘭陰性菌的檢出日益增多，為臨床感染的防治帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)[2]。本研究回顧性分析2019年7至2020年6月某院綜合ICU臨床檢出598株革蘭陰性菌的分布及其耐藥特征，并與2019年CHINET三級(jí)醫(yī)院細(xì)菌監(jiān)測(cè)結(jié)果比較，為抗菌藥物的合理應(yīng)用提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年6月某院綜合ICU病區(qū)確診為細(xì)菌感染并且培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陰性菌的364例住院患者。其中男240例，女124例；≥60歲206例，<60歲158例。原發(fā)病主要集中在顱腦病變、多發(fā)傷、肺部疾病、消化道腫瘤術(shù)后、心血管疾病、其他普外科術(shù)后并發(fā)癥以及脊柱損傷和截癱等，標(biāo)本為痰液、血液、分泌物、尿液等。

1.2 觀察對(duì)象

(1) 結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為感染的患者。(2) 培養(yǎng)結(jié)果明確為革蘭陰性菌者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6軟件和SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原學(xué)標(biāo)本

共收集某院綜合ICU送病原學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)革蘭陰性菌598株，病原學(xué)標(biāo)本主要為痰液(73.75%)和血液(11.37%)，見(jiàn)表1。

表1 ICU革蘭陰性菌標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成比

2.2 病原菌的構(gòu)成情況

革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌比例最高，特別是肺炎克雷伯菌(24.92%),見(jiàn)表2。

表2 ICU革蘭陰性菌構(gòu)成比

2.3 主要革蘭陰性菌的耐藥性監(jiān)測(cè)

149株肺炎克雷伯菌中, 產(chǎn)超廣譜β- 內(nèi)酰胺酶(ESBL)有43株;68株大腸埃希菌中,產(chǎn)ESBL有47株。大腸埃希菌對(duì)亞胺培南及丁胺卡那霉素的耐藥率均在2.94%，其他分離的菌株對(duì)這兩種抗菌藥物的耐藥率分別是53.02%～100%和38.77%～100%；對(duì)于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌,除丁胺卡那霉素外,其他抗菌藥物的耐藥率基本上都高于亞胺培南；丁胺卡那霉素對(duì)除洋蔥伯克霍爾德菌外的分離細(xì)菌均有著良好的抗菌活性；鮑曼不動(dòng)桿菌及洋蔥伯克霍爾德菌的耐藥率均較高。見(jiàn)表3。

表3 常見(jiàn)革蘭陰性菌對(duì)不同抗菌藥物的耐藥性株

2.4 常見(jiàn)革蘭陰性菌多重耐藥菌株檢出情況

ICU多重耐藥菌檢出率較高，為81.27%。洋蔥伯克霍爾德菌和肺炎克雷伯菌多重耐藥的檢出結(jié)果分別位100%和73.15%，見(jiàn)圖1。

圖1 革蘭陰性菌多重耐藥檢出情況

2.5 某院綜合ICU腸桿菌科細(xì)菌耐藥率與CHINET三級(jí)醫(yī)院研究報(bào)告結(jié)果比較

某院綜合ICU腸桿菌科細(xì)菌耐藥率明顯高于2019年CHINET三級(jí)醫(yī)院細(xì)菌監(jiān)測(cè)結(jié)果，見(jiàn)表4。

表4 某院綜合ICU腸桿菌科細(xì)菌耐藥率與2019年CHINET三級(jí)醫(yī)院研究報(bào)告結(jié)果比較

3 討 論

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥特別是ICU細(xì)菌耐藥已經(jīng)愈來(lái)愈嚴(yán)峻，耐藥菌群的控制不當(dāng)不僅會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，更有甚者還使患者死亡率升高[3- 4]。最新研究[2]表明，多重耐藥菌中革蘭陰性菌的檢出呈現(xiàn)快速升高的趨勢(shì)。本研究探討ICU革蘭陰性菌分布及耐藥特征，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用。

ICU檢出革蘭陰性菌占同時(shí)期全部細(xì)菌的71.78%，高于全國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及湘雅醫(yī)院耐藥菌群大數(shù)據(jù)分析結(jié)果，其中腸桿菌科細(xì)菌多見(jiàn)，特別是肺炎克雷伯菌在革蘭陰性菌中檢出率最高，為ICU中主要的耐藥菌。產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌的檢出率為29.53%，低于2013—2017年湘雅醫(yī)院的33.3%～42.0%；產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的檢出率為69.11%，高于2013—2017年湘雅醫(yī)院的57.4%～67.9%。究其原因，作者認(rèn)為可能與不同醫(yī)院患者的病種、住院時(shí)長(zhǎng)及抗菌藥物的使用習(xí)慣有所不同有關(guān)。

高級(jí)別抗菌藥物的濫用、各種侵襲性操作及各類(lèi)激素的使用導(dǎo)致了多重耐藥菌的產(chǎn)生，同時(shí)ICU患者本身病情危重，存在各種免疫低下及免疫抑制現(xiàn)象，菌株在壓力誘導(dǎo)下發(fā)生變異，形成惡性循環(huán)。ICU環(huán)境中存在多種菌株，醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)不強(qiáng)是引起多重耐藥菌的定植、感染甚至爆發(fā)的又一高危因素。對(duì)于多重耐藥革蘭陰性菌而言，碳青霉烯類(lèi)抗生素抗菌活性良好，但由于碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物濫用，耐藥的革蘭陰性菌檢出率逐年升高。耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌(CRKP)檢出率的升高導(dǎo)致了抗感染難度的增加，致使患者高病死率[5- 6]。CRKP及耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌(CREC)是導(dǎo)致死亡率快速上升的病原菌，其中CREC耐藥機(jī)制復(fù)雜多變，碳青霉烯酶的產(chǎn)生及菌株攜帶的多種耐藥基因的誘導(dǎo)表達(dá)致使碳青霉烯類(lèi)耐藥的腸桿菌也對(duì)其他抗菌藥物耐藥，這在臨床上較為棘手[5- 7]。CRKP的耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣，主要有碳青霉烯酶的產(chǎn)生、AmpC酶或ESBLs的高表達(dá)以及外排泵系統(tǒng)和外膜蛋白的缺失。其中較單獨(dú)用藥而言，聯(lián)合用藥對(duì)CRKP有明顯的臨床效果[8]?？陕?lián)合應(yīng)用的藥物通常為替加環(huán)素、磷霉素、多黏菌素以及新的酶抑制劑，各種新型抗菌藥物的研發(fā)為耐藥菌株的治療提供了新的思路。多黏菌素及替加環(huán)素治療CREC的效果良好，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)此兩種藥物的耐藥菌株出現(xiàn)比例逐漸升高[9- 10]。同樣，頭孢他啶/阿維巴坦對(duì)產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶菌株有著較高的敏感性，但在產(chǎn)金屬酶菌株上表現(xiàn)出較低的敏感性[11]。

ICU多重耐藥菌的檢出較高，為81.27%，最常見(jiàn)于鮑曼不動(dòng)桿菌。但鮑曼不動(dòng)桿菌在革蘭陰性菌中的檢出率低于肺炎克雷伯菌，這與吳強(qiáng)等[12]的報(bào)道不同。究其原因，作者認(rèn)為鮑曼不動(dòng)桿菌極易在ICU物體表面生長(zhǎng)，甚至能存在數(shù)月之久，同時(shí)ICU患者多病情危重，住院時(shí)間較長(zhǎng)，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌極易被篩選出優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，增加鮑曼不動(dòng)桿菌感染的幾率，形成了一惡性循環(huán)鏈[13],導(dǎo)致多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出增多。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)丁胺卡那霉素的耐藥率為38.77%，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均在73.01%以上，其耐藥形勢(shì)非常嚴(yán)峻，產(chǎn)ESBL被視為主要機(jī)制。多黏菌素協(xié)同其他抗生素治療鮑曼不動(dòng)桿菌時(shí)未能達(dá)到預(yù)想效果，需要更多新型藥物[14]。洋蔥伯克霍爾德菌檢出率為4.85%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道的檢出率[15- 17]。本實(shí)驗(yàn)只納入革蘭陰性菌，所以其檢出率偏高。其頭孢他啶、復(fù)方新諾明耐藥率分別為10.34%和15.38%，在其余抗菌藥物上均表現(xiàn)了高耐藥率甚至全耐藥。本研究所有洋蔥伯克霍爾德菌均為多重耐藥菌。

ICU革蘭陰性菌感染及耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，應(yīng)該加強(qiáng)抗菌藥物的規(guī)范使用，減少耐藥菌株的出現(xiàn)，結(jié)合病原學(xué)涂片細(xì)菌學(xué)分類(lèi)、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥，可提高臨床療效[18]。控制感染固然重要，但更應(yīng)將預(yù)防感染做到更好，不僅要合理使用和管理好抗菌藥物，更應(yīng)定期監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性。醫(yī)護(hù)人員做好手衛(wèi)生減少多重耐藥的傳播途徑，有條件醫(yī)院應(yīng)做到單間隔離患者，注意醫(yī)療環(huán)境的清潔與消毒以及集束化的預(yù)防感染措施和持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，引進(jìn)更加全面和快速的技術(shù)輔助臨床，合理利用藥敏數(shù)據(jù)，努力制定更加合理的治療方案，達(dá)到對(duì)病原菌的精準(zhǔn)治療。