李 立，李一凡，符東林，董 磊，樊宗慶，朱 彬，劉曉飛，陳洪康

（阜陽市人民醫(yī)院骨科，安徽阜陽236000）

Lisfranc關節(jié)為第1～5跖骨與內、中、外側楔骨及骰骨構成的中足跖跗關節(jié)。通?？梢蚋吣芰炕虻湍芰繐p傷所致［1,2］。如未及時治療，可能會導致足弓改變，中足不穩(wěn)以及中足創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎等情況發(fā)生，嚴重影響患者生活質量［3］。目前治療Lisfranc損傷的方法各異，包括克氏針、螺釘、鋼板固定、關節(jié)融合等［4～6］。本文對 2017 年 1 月～2019 年 10 月本科通過經關節(jié)螺釘、背側橋接鋼板、螺釘鋼板聯(lián)合治療的36例Lisfranc損傷患者進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2019年10月因急性Lisfranc關節(jié)損傷收治本科的36例患者。根據(jù)數(shù)字表法將患者隨機分為3組，其中經關節(jié)螺釘固定治療的患者定義為螺釘組15例，背側橋接鋼板固定治療的患者為鋼板組10例，鋼板、螺釘、克氏針聯(lián)合固定的患者為聯(lián)合組11例。三組間性別、年齡、BMI、創(chuàng)傷機制、Mayer分型的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 三組患者一般資料與比較

1.2 治療方法

分別固定三柱［7］：剛性固定內側柱（第一跖骨和內側楔骨）、中間柱（第2、3跖骨和中間、外側楔骨），彈性固定外側柱（第4、5跖骨和骰骨）［8,9］。固定內側、中間柱后，術中X線片評估外側柱穩(wěn)定情況，如果不穩(wěn)定，給予克氏針彈性固定。術后，所有患者患肢短腿石膏固定持續(xù)6周，禁止負重。隨后6周在矯形靴或可調式踝關節(jié)助行器的幫助下行50%負重的康復鍛煉。

1.3 評價指標

記錄術后6、12個月及末次隨訪時AOFAS中足評分，術后12個月及末次隨訪Wilppula［10］功能和影像學復位評價治療效果及相關并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。三組間年齡、手術時間、失血量、透視次數(shù)、術后6、12個月、末次隨訪AOFAS評分采用單因素方差檢驗；三組間BMI采用Kruskal-Wallis H檢驗；三組組內AOFAS評分采用重復測量方差分析；三組間性別、吸煙情況、受傷機制、Myerson分型、Wilppula功能及影像學復位評價采用精確概率法檢驗。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

全部患者均順利完成手術，術中無神經、血管損傷等嚴重并發(fā)癥。三組患者手術時間、失血量、透視次數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1周，聯(lián)合組中1例患者發(fā)生手術部位切口愈合不良，經二次清創(chuàng)后，癥狀逐漸消失。

表2 三組圍手術期資料（±s）與比較

表2 三組圍手術期資料（±s）與比較

手術時間失血量透視次數(shù)螺釘組3 5.3 3±1 9.5 9 9 4.6 7±1 7.6 7 7.4 7±1.8 1鋼板組3 6±2 0.6 6 8 7±2 4.7 4 8±1.4 1聯(lián)合組2 1.8 2±1 5.3 7 8 6.3 6±1 5.0 2 8.2 7±1.5 6 P值0.1 4 2 0.4 7 4 0.4 4 7

2.2 隨訪結果

術后三組患者全部獲得隨訪，隨訪時間12～45個月，平均（26±10.42）個月。AOFAS中足評分結果表3。隨時間推移，三組AOFAS評分均顯著增加，不同時間點差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后6、12個月及末次隨訪時三組間AOFAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。末次隨訪時Wippula功能評價：螺釘組優(yōu)12例、良2例、差1例，優(yōu)良率93.33%；鋼板組優(yōu)10例，優(yōu)良率,100.00%；聯(lián)合組優(yōu)7例、良4例，優(yōu)良率100.00%；三組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.127）。

表3 三組不同時間點AOFAS評分結果（±s）與比較

表3 三組不同時間點AOFAS評分結果（±s）與比較

時間點術后6個月術后1 2個月末次隨訪P值螺釘組7 5.8 7±1 2.0 3 8 0.4±1 2.2 4 8 4.6 7±1 3.3 6＜0.0 0 1鋼板組7 9.8±8.7 8 5.4±9.5 7 8 8.4±9.1 7＜0.0 0 1聯(lián)合組8 2±7.4 6 8 6.0 9±6.5 8 8 9.4 5±6.7 3＜0.0 0 1 P值0.2 9 4 0.3 0 0 0.4 8 4

2.3 影像評估

末次隨訪時三組骨折復位質量參考Wippula影像學復位系統(tǒng)評價，螺釘組優(yōu)8例、良6例、差1例，優(yōu)良率93.33%；鋼板組優(yōu)8例、良2例，優(yōu)良率100.00%；聯(lián)合組優(yōu)5例、良6例，優(yōu)良率100.00%，三組優(yōu)良率的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.366）。三組骨折愈合情況均較滿意。其中螺釘組中1例患者術后出現(xiàn)疼痛，功能恢復較差，但Wippula影像學復位評價優(yōu)，典型影像資料見圖1。

圖1 三組術后影像學表現(xiàn) 1a:螺釘組患者，女，49歲，左足Lisfranc損傷，行切開復位螺釘固定術治療，術后1年左足正位X線片示中足骨折脫位復位良好，螺釘固定 1b:鋼板組患者，女，55歲，左足Lisfranc損傷，行切開復位鋼板內固定術治療，術后1年左足正位X線片示中足骨折脫位復位良好，鋼板固定 1c:聯(lián)合組患者，男，52歲，左足Lisfranc損傷，行切開復位鋼板螺釘聯(lián)合固定術治療，術后1年左足正位X線片示中足骨折脫位復位良好，鋼板聯(lián)合螺釘固定

4 討論

Lisfranc關節(jié)損傷治療方案根據(jù)受傷情況，一般包括閉合復位、經皮或切開復位克氏針、螺釘和（或）鋼板固定及中足關節(jié)融合等［6,7］。但是無論治療方案如何選擇，中足關節(jié)的解剖復位和堅強固定，對于術后患肢功能恢復起到重要的作用［6］。近些年來，隨著部分新型橋接鋼板的引入及應用，治療方案的增加，如何選擇合適的固定方式引起了各國學者的討論。

據(jù)相關文獻報道，對于克氏針和跨關節(jié)螺釘固定治療Lisfranc損傷的相關研究中，末次隨訪AOFAS中足評分從71～81不等。而通過橋接鋼板治療Lis?franc損傷目前可獲得的相關數(shù)據(jù)有限［11,12］。本研究三組末次隨訪AOFAS中足評分短期療效均滿意，但與他人研究結果不同的是，三組間評分差異均無統(tǒng)計學意義。背側橋接鋼板固定不會因螺釘穿透關節(jié)而帶來關節(jié)表面的額外損傷。這使得橋接鋼板得到了不少骨科醫(yī)生的青睞。Alberta等［13］的一項研究中證明橋接鋼板與經關節(jié)螺釘固定在中足損傷中具有相似的穩(wěn)定性。另外這些發(fā)現(xiàn)在類似的研究中也得到了證實［4］。

近期Lau等［6］的回顧性研究報告指出，Lisfranc關節(jié)損傷術后發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的風險高低取決于復位質量。Adib等［14］發(fā)現(xiàn)，解剖復位的患者中，35%發(fā)生了骨關節(jié)炎，而在非解剖復位的患者中，約80%發(fā)生了骨關節(jié)炎。橋接鋼板的應用，雖然降低了關節(jié)損傷的可能，但是需要更多的軟組織剝離，增加了瘢痕組織的形成，這可能是導致其穩(wěn)定性增加的潛在原因之一。在本研究中，隨著時間的推移，雖然三組中影像學復位維持均較好，但都出現(xiàn)了小程度的復位丟失。

然而橋接鋼板也存在部分缺點，可能需要剝離更多的周圍組織，增加傷口相關并發(fā)癥的風險。目前對于不同方式固定術后并發(fā)癥的多少，各國學者仍存在爭論。最近，Hu等［2］描述了一項前瞻性研究，該研究對60例Lisfranc損傷的患者行背側鋼板或經關節(jié)螺釘切開復位固定治療。在2年的隨訪中，兩組的AOFAS評分均約為80分。背側鋼板和經關節(jié)螺釘組的傷口感染率分別為7%、9%。

相對于背側橋接鋼板，為了術后能夠更好的恢復和改善中足關節(jié)功能，跨關節(jié)螺釘在骨折恢復后推薦取除。然而也有報道指出并非所有的內置物都需要拆除［15］。有些報告指出螺釘經過一段時間后可能會出現(xiàn)斷裂從而導致其他相關問題，在這種情況下應當考慮去除內置物［16］。在本研究中，三組病例中術后1年左右根據(jù)患肢恢復情況，部分患者內固定物給予取除。目前對于內置物術后是否需要取除，仍存在爭議。

本研究不足：樣本數(shù)較少，同時各組之間的末次隨訪時間有一定的差距，可能導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)展的差異。

總之，通過橋接鋼板，經關節(jié)螺釘固定或聯(lián)合治療Lisfranc關節(jié)損傷，短期內患肢功能恢復結果和患者滿意度基本相似。