張正生，謝冠聰，黃彩艷

（深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 深圳 518118）

心血管疾病是人類重大致死性疾病之一。在我國，心腦血管疾病已上升為第一位的致死性疾病。動(dòng)脈粥樣硬化是心血管疾病中常見的類型，為心肌梗死主要病因，急性冠脈綜合征是心肌梗死的一種，具有起病急、病情危重的特點(diǎn)，可危及患者生命安全[1]。目前臨床主要通過檢測(cè)血漿中的肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶等相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)來診斷心肌梗死，這些指標(biāo)通常于心肌壞死后釋放進(jìn)入血液得到檢測(cè)[2]。但臨床上缺乏敏感而又特異性的預(yù)示心肌梗死早期預(yù)警指標(biāo)，患者預(yù)后難以保證；同時(shí)，心血管疾病病因復(fù)雜，疾病發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)和預(yù)防控制靶點(diǎn)未被明確認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致心血管疾病預(yù)防一直未能取得突破性進(jìn)展[3]。有研究指出，急性冠脈綜合征患者的病情差異，可導(dǎo)致其體內(nèi)部分酶類物質(zhì)水平異常，包括血漿中脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 濃度以及心肌損傷、臟器損傷的標(biāo)記物等[4]。本研究選取本院2017年10月至2019年10月收治的105例急性冠脈綜合征患者，旨在分析脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平對(duì)急性冠脈綜合征的早期預(yù)警作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年10月至2019年10月收治的急性冠脈綜合征患者105例，分為觀察組（n=52）與對(duì)照組（n=53）。觀察組為急性冠脈綜合征患者，對(duì)照組為懷疑冠心病而冠脈造影正?；颊摺Ｓ^察組男27例，女25例；年齡52～74歲，平均（63.7±4.2）歲；合并糖尿病患者9例，合并高血壓患者8例，合并血脂異?；颊?3例。對(duì)照組男27例，女26例；年齡51～73歲，平均（63.6±4.3）歲；合并糖尿病患者10例，合并高血壓患者9例，合并血脂異?；颊?4例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料完整，均于入院后得到確診和明確的病情分級(jí)，觀察組為急性冠脈綜合征，對(duì)照組為懷疑冠心病而冠脈造影正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者資料丟失或不完整；其他重癥、惡性疾病。

1.3 方法 于患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，獲取外周靜脈血4.0 mL，分為兩份。

第一份靜置于室內(nèi)常溫環(huán)境下，以分離膠凝管進(jìn)行促凝，30 min 后將血樣置入離心機(jī)中，2600 r/min 離心5 min，提取上層血清，置于-20 ℃環(huán)境保存。取脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2檢測(cè)試劑盒，按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行性能評(píng)估，核準(zhǔn)其功能無異常，去除冷凍樣本，置入試劑盒進(jìn)行檢查，記錄檢查結(jié)果，兩組分別進(jìn)行測(cè)定和記錄。

第二份操作過程同第一份。取全自動(dòng)生化檢測(cè)儀，將患者血清樣本置入分析儀中獲取檢測(cè)信息，記錄檢查結(jié)果，兩組分別進(jìn)行測(cè)定和記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)定兩組患者的脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 水平、Gensini積分。另將觀察組分為急性心肌梗死組（n=28）和不穩(wěn)定性心絞痛組（n=24），對(duì)比兩組A2 水平、Gensini 積分。分析脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平與急性冠脈綜合征病情的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組各指標(biāo)結(jié)果比較 觀察組患者脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平、Gensini積分均高于對(duì)照組，見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組各指標(biāo)結(jié)果比較（±s）

表1 觀察組和對(duì)照組各指標(biāo)結(jié)果比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)5253脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（mg/dL）429.4±23.1172.5±10.375.256＜0.05 Gensini積分（分）25.3±3.012.3±2.112.293＜0.05

2.2 急性心肌梗死組和不穩(wěn)定性心絞痛組各指標(biāo)結(jié)果比較 急性心肌梗死組脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2、Gensini積分均高于不穩(wěn)定性心絞痛組，見表2。

表2 觀察組各指標(biāo)結(jié)果比較（±s）

表2 觀察組各指標(biāo)結(jié)果比較（±s）

組別急性心肌梗死組不穩(wěn)定性心絞痛組t值P值例數(shù)2824脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（mg/dL）489.7±31.2402.4±19.131.513＜0.05 Gensini積分（分）28.4±3.224.5±2.69.030＜0.05

3 討論

3.1 急性冠脈綜合征 急性冠脈綜合征一般納入心血管疾病、心肌梗死分析范疇，一般包括急性ST 段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成完全或不完全阻塞冠狀動(dòng)脈引發(fā)的心血管事件。流行病學(xué)資料表明，心血管疾病的發(fā)病率和致死率逐年提高，占我國每年死亡總?cè)藬?shù)的40%～50%，發(fā)病年齡和死亡年齡也呈下降趨勢(shì)，其中冠狀動(dòng)脈相關(guān)病變?nèi)找鎳?yán)重，相當(dāng)一部分患者受急性冠脈綜合征影響，入院接受治療前即病死，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急性冠脈綜合征的研究[5]。

此前急性冠脈綜合征的診斷、治療，主要強(qiáng)調(diào)患者發(fā)病后，對(duì)其心肌損傷情況和臟器損傷情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果科學(xué)、可靠，但具有滯后性，上述各類指標(biāo)的異常，均與患者病情進(jìn)展帶有典型的線性關(guān)聯(lián)，即患者發(fā)病前，心肌損傷以及臟器損傷指標(biāo)的變動(dòng)并不明顯，心肌損傷發(fā)生后，炎性物質(zhì)釋放進(jìn)入血液，數(shù)小時(shí)后才可檢出，作為診斷標(biāo)準(zhǔn)尚可，作為預(yù)防疾病的參考則缺乏可靠性[6]。臨床上缺乏敏感而又特異性的預(yù)示心肌梗死的早期預(yù)警指標(biāo)-即缺乏較好的檢測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)冠心病患者急性心肌梗死的發(fā)生率，通過指標(biāo)來篩選與判斷哪些患者屬于高危人群，心肌梗死前得到盡早的治療，為這部分冠心病的高危人群進(jìn)行早期干預(yù)，早期治療，達(dá)到防止心肌梗死發(fā)生的目的[7]。

動(dòng)脈粥樣硬化是心血管疾病中常見的類型，為心肌梗死主要病因。動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為是一種多因素參與的慢性炎癥自身免疫性疾病，可能出現(xiàn)在青少年時(shí)期，直到中年甚至老年后才開始發(fā)病[8]。從特征上看，動(dòng)脈的粥樣硬化表現(xiàn)為內(nèi)膜內(nèi)單核細(xì)胞浸潤(rùn)，血管平滑肌細(xì)胞增殖，脂質(zhì)沉積。感染，氧化應(yīng)激、氧化低密度脂蛋白、高血壓和生化應(yīng)激等因素，均可導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的形成[9]。區(qū)別于傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因子，炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)亦參與動(dòng)脈硬化的形成和發(fā)展。體外實(shí)驗(yàn)、生物實(shí)驗(yàn)則證明，動(dòng)脈粥樣硬化的第一步是炎癥反應(yīng)過程和內(nèi)皮功能損傷，能引起內(nèi)皮功能損傷的因子如血膽固醇過多，高血壓，糖尿病，吸煙，血漿中半胱氨酸水平升高，這些因子合并其他的因子共同作用導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。在炎癥反應(yīng)時(shí)期，發(fā)現(xiàn)在動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)，內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附分子，包括細(xì)胞間粘附分子-1，血管粘附分子-1，E-選擇素，激活的T淋巴細(xì)胞，肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞[10]。檢測(cè)到Ⅱ型HLA抗原表達(dá)，分泌一些細(xì)胞因子，顯示免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)機(jī)制參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病。動(dòng)脈粥樣硬化無法得到有效處理，可能逐步發(fā)展為冠心病、心肌梗死，誘發(fā)急性冠脈綜合征。

3.2 急性冠脈綜合征的早期預(yù)警 對(duì)急性冠脈綜合征進(jìn)行預(yù)警，主要強(qiáng)調(diào)獲取若干或一個(gè)敏感指標(biāo)，在疾病惡化前予以察覺。人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 水平的波動(dòng)，可作為急性冠脈綜合征早期預(yù)警參考，該指標(biāo)水平在患者群體中的表達(dá)情況，具有明顯的線性規(guī)律，患者急性冠脈綜合征病情越重，其血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2表達(dá)量越高。觀察組患者血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平達(dá)到（429.4±23.1）mg/dL，顯著高于對(duì)照組患者的（172.5±10.3）mg/dL。同時(shí)，急性心肌梗死組患者脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2、Gensini積分均高于不穩(wěn)定性心絞痛組，提示患者病情與脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2、Gensini積分具有明顯正相關(guān)性。

人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 是一種血液炎性標(biāo)志物。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2由血管內(nèi)膜中的巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和肥大細(xì)胞分泌，主要通過與LDL 主蛋白載脂蛋白B 末端的梭基相互作用和低密度脂蛋白結(jié)合，能促使炎性細(xì)胞分泌氧化磷脂水解的磷脂酶，在機(jī)體生命活動(dòng)中具有重要作用?；颊呤艿絼?dòng)脈粥樣硬化問題困擾時(shí)，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，這種波動(dòng)可在易損斑塊纖維帽的巨噬細(xì)胞中出現(xiàn)較強(qiáng)表達(dá)，以敏銳的呈現(xiàn)患者機(jī)體血管的病理變化和非健康狀態(tài)。從原理上看，人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 對(duì)炎性反應(yīng)的介導(dǎo)作用、對(duì)動(dòng)脈斑塊的影響具有波動(dòng)特點(diǎn)，患者冠脈出現(xiàn)病變后，其機(jī)體免疫系統(tǒng)可做出反應(yīng)，以求應(yīng)對(duì)炎性變化，此時(shí)人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 的介導(dǎo)作用持續(xù)增強(qiáng)，大量分泌、釋放進(jìn)入血液中，進(jìn)行氧化磷脂的水解，影響清道夫受體CD36 的作用，使因炎性反應(yīng)而死亡的各類細(xì)胞無法得到清除，這又進(jìn)一步惡化患者機(jī)體病情，炎性反應(yīng)因此加劇，更多的人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 被釋放到患者血液中，形成以慢性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)為惡性循環(huán)。從病理角度上看，急性冠脈綜合征與冠脈慢性病變直接相關(guān)，因此，人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 水平的升高，實(shí)際上反應(yīng)了冠脈慢性病變的過程，急性冠脈綜合征是冠脈慢性病變持續(xù)積累后的一種臨床表現(xiàn)，當(dāng)患者人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 水平出現(xiàn)異常波動(dòng)時(shí)，可將其做為急性冠脈病變的一種征象之一，作為早期預(yù)警的參考。

值得注意的是，本研究中，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平的升高帶有組內(nèi)差異特點(diǎn)，患者病情的嚴(yán)重程度與脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 水平存在關(guān)聯(lián)，直接表現(xiàn)為急性心肌梗死患者脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2、Gensini 積分的升高，且上述指標(biāo)明顯高于不穩(wěn)定性心絞患者，分析原因?yàn)?，患者冠脈病變后，機(jī)體各處組織的血氧供應(yīng)出現(xiàn)異常，功能無法正常履行，導(dǎo)致?lián)p傷標(biāo)記物水平升高問題，病情越重相關(guān)指標(biāo)的異常越明顯，也可作為急性冠脈綜合征早期預(yù)警的參考。

綜上所述，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平越高，急性冠脈綜合征患者的病情越嚴(yán)重，患者的脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平與Gensini積分存在高度正相關(guān)。后續(xù)臨床工作中，可將脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平、Gensini積分作為急性冠脈綜合征診療的參考指標(biāo)，早期實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)警和對(duì)應(yīng)干預(yù)，優(yōu)化患者預(yù)后。