石程濤

院前急救是指在院外對急危重癥病人的急救，廣義的院前急救是指患者在發(fā)病時由醫(yī)護人員或目擊者在現(xiàn)場進行的緊急搶救，而狹義的院前急救是指具有通訊器材、運輸工具和醫(yī)療基本要素所構(gòu)成的專業(yè)急救機構(gòu)，在病人到達醫(yī)院前所實施的現(xiàn)場搶救和途中監(jiān)護的醫(yī)療活動[1]。院前急救水平是體現(xiàn)政府應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要指標[2]，也是政府應(yīng)急管理能力的重要組成部分。因受各地重視程度、基礎(chǔ)投入、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等因素制約，各地的院前醫(yī)療急救體系建設(shè)發(fā)展還不均衡，還沒有形成政府主導(dǎo)、覆蓋城鄉(xiāng)、運行高效、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的院前醫(yī)療急救服務(wù)體系。文中所提出的消防院前先遣急救是指在各類有人員被困和受傷的災(zāi)害事故現(xiàn)場，在專業(yè)醫(yī)療救護人員未到達或者難以抵達的情況下，由消防救援隊伍具備救護資質(zhì)的指戰(zhàn)員為被困和受傷人員采取的現(xiàn)場緊急救護措施。

1 我國院前醫(yī)療急救現(xiàn)狀

1.1 政策規(guī)章 為加強院前醫(yī)療急救管理，規(guī)范院前醫(yī)療急救行為，提高院前醫(yī)療急救服務(wù)水平，2013-11-19，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布了《院前醫(yī)療急救管理辦法》，并于2014-02-01起執(zhí)行，部分省市還制定了相關(guān)配套政策指導(dǎo)當?shù)卦呵搬t(yī)療急救工作。2020年，國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委等九部門聯(lián)合印發(fā)了《進一步完善院前醫(yī)療急救服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕19號），就院前醫(yī)療急救體系專業(yè)化、標準化、規(guī)范化建設(shè)進行了明確[3]。但是，因各地制定配套政策的差異、落實意見措施的不同等，我國的院前醫(yī)療急救政策、制度、規(guī)范更傾向于地方化，全國性的政策法規(guī)體系還沒有建立起來。

1.2 力量配置 我國的院前急救服務(wù)一般由當?shù)丶本戎行模?20）承擔，每天有一定數(shù)量的救護車24 h備勤，特殊情況臨時調(diào)配，救護人員一般由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)生和護士擔任。每輛急救車配備5人（醫(yī)生1名、護士1名、擔架員2名、駕駛員1名）。部分地方亦由當?shù)鼐邆溽t(yī)療救護能力的醫(yī)療機構(gòu)承擔，其力量配置一般與120急救車配置一致。

1.3 運行模式

1.3.1 獨立型模式 主要由政府部門獨立建立的120醫(yī)療急救中心，負責區(qū)域性日常急救任務(wù)，一旦發(fā)生重大災(zāi)害性事件，指揮體系內(nèi)院前急救資源由當?shù)?20醫(yī)療急救中心統(tǒng)一指揮調(diào)度[4]。比較代表性的為北京、上海等城市采取此種模式，其主要特點是擁有獨立的院前急救醫(yī)療機構(gòu)、人員、急救裝備及指揮調(diào)度運作系統(tǒng)。

1.3.2 指揮型模式 主要是市級衛(wèi)生主管部門建立專門的120急救醫(yī)療指揮中心，調(diào)派120網(wǎng)絡(luò)內(nèi)急救車。比較代表性的為廣州、深圳等城市采取此種模式，一般能夠滿足市內(nèi)醫(yī)療救護服務(wù)，緊急情況下可在120網(wǎng)絡(luò)內(nèi)調(diào)配資源應(yīng)對[5]。以廣州為例，全市有140余家醫(yī)院急救站納入市區(qū)兩級120調(diào)度網(wǎng)絡(luò)，每年為市民提供約25萬起院前醫(yī)療救護服務(wù)。

1.3.3 依托型模式 主要是依托當?shù)毓⑨t(yī)院急診科建立120急救醫(yī)療指揮中心。比較代表性的是不設(shè)區(qū)的地級市和各縣，調(diào)派和治療均屬于當?shù)厥?、縣公立醫(yī)院，其一般不受上級120急救醫(yī)療指揮中心的調(diào)派。僅在本市、縣范圍內(nèi)提供院前緊急醫(yī)療救護服務(wù)，其醫(yī)療資源有限，一般可以滿足日常群眾院前醫(yī)療救護服務(wù)，不能滿足大量人員受傷的事故狀態(tài)下的緊急院前醫(yī)療救護服務(wù)。

1.3.4 聯(lián)合型模式 主要是將調(diào)度網(wǎng)絡(luò)搭建在110指揮平臺，統(tǒng)籌調(diào)派轄區(qū)內(nèi)急救車提供服務(wù)，目前廣東省佛山市采取此類模式，即采取“醫(yī)警合一”的方式調(diào)派全市急救車提供服務(wù)。此種模式醫(yī)警聯(lián)動效率高，便于第一時間調(diào)派所需的醫(yī)療救護資源到達現(xiàn)場提供院前醫(yī)療救護服務(wù)。

1.4 現(xiàn)狀分析

1.4.1 院前急救資源分配不均衡 一些地方未將院前急救資源配置納入城市醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，未統(tǒng)一規(guī)劃布局急救站。大部分城市主要由具備急救能力的醫(yī)院急診科承擔院前急救任務(wù)，但因醫(yī)療資源的分配局限，出現(xiàn)了院前急救資源布局疏密程度各異、網(wǎng)點總量不能滿足群眾需求等問題。

1.4.2 災(zāi)害事故中院前急救困難 院前急救力量在災(zāi)害事故現(xiàn)場，一般都需要救援人員將受傷人員解救搬運至安全地帶才能提供專業(yè)的急救服務(wù)。尤其是在救護車、救護人員不能抵達的災(zāi)害事故核心現(xiàn)場，無法為被困受傷人員立即提供專業(yè)醫(yī)療救護服務(wù)[6]。如遇到復(fù)雜災(zāi)害事故，救援人員需要幾小時甚至更長時間才能將被困受傷人員解救到安全地帶，此類現(xiàn)場受傷人員因長時間得不到專業(yè)的急救處理往往會失去最佳的救治時機。

1.4.3 應(yīng)急狀態(tài)下院前急救效率有限 受120調(diào)派網(wǎng)絡(luò)和指揮調(diào)度機制的限制，在應(yīng)急狀態(tài)下的救護資源的調(diào)配，往往需要協(xié)調(diào)醫(yī)療主管部門從較遠區(qū)域另行調(diào)派救護力量支援。加之，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)、偏遠地區(qū)等120急救資源更是有限，往往出現(xiàn)“遠水”難解“近渴”，大大降低了急救服務(wù)效率。

2 消防救援隊伍承擔院前先遣急救分析

2.1 消防院前先遣急救與院前醫(yī)療救護的區(qū)別

2.1.1 任務(wù)范疇不同 消防院前先遣急救任務(wù)范疇是各類有人員被困和受傷的災(zāi)害事故現(xiàn)場，在專業(yè)醫(yī)療救護人員未到達或者難以抵達的情況下，消防救援隊伍中具備救護資質(zhì)的指戰(zhàn)員為被困和受傷人員采取的現(xiàn)場緊急救護措施。其本質(zhì)是在各類災(zāi)害事故救援中，專業(yè)院前醫(yī)療急救人員不能抵達第一現(xiàn)場時，是對災(zāi)害事故中受傷人員得到專業(yè)醫(yī)療救護之前所采取的有效基礎(chǔ)生命支持的一種途徑，與院前醫(yī)療急救形成無縫對接和有效銜接。而院前醫(yī)療救護是應(yīng)對日常群眾所需的緊急醫(yī)療救護服務(wù)，是與院內(nèi)急救的銜接。

2.1.2 任務(wù)重點不同 消防院前先遣急救屬于院前急救的前置環(huán)節(jié)，其任務(wù)重點是在災(zāi)害事故現(xiàn)場為受傷者提供第一時間的救護和基礎(chǔ)生命支持，以維持受傷人員的生命體征。是為災(zāi)害事故現(xiàn)場受傷人員增加生存幾率的有效手段，其集遇險救援與現(xiàn)場急救于一體，體現(xiàn)“救人第一”的消防救援思想。在災(zāi)害事故現(xiàn)場，而院前醫(yī)療救護任務(wù)重點是在受傷人員被從危險區(qū)域拯救到安全地帶后，由救援人員移交給醫(yī)務(wù)人員直至120急救車送醫(yī)這段時間內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)以及與院內(nèi)救護的途中對接，以確保傷者能夠抵達醫(yī)院后第一時間得到針對性救護。

2.1.3 任務(wù)特點不同 消防院前先遣急救其任務(wù)特點是在消防救援隊伍遂行各種救援任務(wù)時，有人員受傷情況下救援與救護同步進行，使得救援行動與現(xiàn)場急救融為一體，進而形成一套安全救援的技能戰(zhàn)術(shù)體系，避免了災(zāi)害事故現(xiàn)場消防救援與院前急救之間高頻次的臨時溝通，甚至出現(xiàn)先救援還是先救護的協(xié)同難題。院前醫(yī)療救護其主要任務(wù)特點是處理一般性群眾緊急醫(yī)療救護，而針對災(zāi)害事故現(xiàn)場的醫(yī)療救護需要與專業(yè)救援人員協(xié)同來完成，其優(yōu)勢在于能夠在災(zāi)害事故現(xiàn)場為傷者提供更專業(yè)的生命支持，并能夠確保所采取的救護措施延伸到院內(nèi)。

2.2 消防救援隊伍承擔院前先遣急救具備的優(yōu)勢

2.2.1 具有第一時間到場開展應(yīng)急救護條件 消防救援隊伍實行24 h執(zhí)勤備戰(zhàn)，能夠第一時間抵達各類災(zāi)害事故現(xiàn)場，屬于接觸受困者的第一救援力量，若同時具備急救技能、配備救護設(shè)備，可以在高風(fēng)險災(zāi)害區(qū)為受困者提供基礎(chǔ)生命支持服務(wù)，在專業(yè)醫(yī)療人員無法進入的災(zāi)害環(huán)境下具有先遣急救的便利。

2.2.2 有效緩解社會醫(yī)療急救壓力 消防救援站遍布城鄉(xiāng)，如承擔“心臟驟停、外傷包扎、哽塞處理、出血救治”等一定范圍內(nèi)的院前醫(yī)療救護任務(wù)，可有效緩解社會醫(yī)療急救的壓力，豐富社會醫(yī)療資源。我國香港地區(qū)，就是由香港消防處承擔一定職責范圍內(nèi)的輔助醫(yī)療救護服務(wù)，每年僅消防醫(yī)療救護出動量達到82萬次，有效緩解了香港醫(yī)院管理局、醫(yī)療輔助隊的社會救護壓力。

2.2.3 有利提升公共衛(wèi)生應(yīng)急能力 在應(yīng)對各類災(zāi)害事故中，尤其是在突發(fā)重大車輛交通事故、山岳人員遇險事故、偏遠水域救援等現(xiàn)場，院前急救力量往往不能抵達第一現(xiàn)場或難以第一時間靠近被困和受傷人員，無法為被困者和受傷人員立即提供專業(yè)醫(yī)療救護服務(wù)。如院前急救納入消防救援隊伍統(tǒng)一指揮調(diào)派，既能有效實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化調(diào)派和全域集約化資源利用，又能避免大型災(zāi)害事故現(xiàn)場急救資源需要多方協(xié)調(diào)，傷員救出后等待救護資源的窘狀。

2.3 消防救援隊伍承擔院前先遣急救存在的不足

2.3.1 缺乏法規(guī)政策支撐 我國相關(guān)法律法規(guī)明確規(guī)定院前醫(yī)療急救由醫(yī)療機構(gòu)承擔，救護人員須為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士，消防救援隊伍當前開展院前醫(yī)療救護存在一定法律風(fēng)險，也會出現(xiàn)“消患”矛盾等副作用。我國的香港、澳門地區(qū)由消防部門承擔的輔助醫(yī)療救護受特區(qū)政府法律保護，只要按照既定程序操作處理不會承擔救護法律責任。

2.3.2 專業(yè)力量仍有短板 目前，消防救援隊伍的救護能力與標準的院前醫(yī)療救護要求還存在很大的差距。消防救援站如果獨立承擔院前醫(yī)療救護任務(wù)，會大大增加出動量，亦會面臨出動量大幅增大的壓力。以香港地區(qū)為例，香港消防處70個消防救護站每天平均出動32次之多，雖然大部分出動可以快速處理，但消防救護投入也非常大，香港消防處除人員工資外，每年醫(yī)療救護支出約4億港幣。

2.3.3 院前院內(nèi)銜接機制缺乏 消防救援站與醫(yī)療機構(gòu)尚未建立統(tǒng)一的急救信息平臺和聯(lián)系機制，如獨立承擔院前急救任務(wù)，院前急救與醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)療救護不能第一時間實現(xiàn)信息共享，會存在患者送醫(yī)院困難和醫(yī)療信息盲點[7]，如銜接不當便會導(dǎo)致患者產(chǎn)生救護風(fēng)險。在我國香港、澳門地區(qū)，消防部門開展的輔助醫(yī)療救護服務(wù)與醫(yī)院管理部門的院前急救工作流程、標準、規(guī)范一致，可以做到平臺共用、信息共享。

3 消防救援隊伍遂行先遣急救任務(wù)的思考

3.1 初期采取先遣急救方式 從初期發(fā)展考慮，在不能配備醫(yī)療急救消防救護組織的情況下，可在消防救援站組建先遣急救組，選派經(jīng)驗豐富的指戰(zhàn)員開展緊急救護技術(shù)資質(zhì)培訓(xùn)，指戰(zhàn)員取得相關(guān)認證后，僅參與各類災(zāi)害事故現(xiàn)場高風(fēng)險區(qū)受困者的緊急醫(yī)療救護任務(wù)，受困者被救至安全區(qū)后移交由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員救護，此可提高救援現(xiàn)場受困者生存和康復(fù)率。早在1919年，香港地區(qū)就將較為基本的醫(yī)療救護任務(wù)交由消防部門承擔，于2003-09啟動消防先遣急救員計劃[8]，承擔日常消防救援中一般緊急救護任務(wù)。目前在國內(nèi)，隨著消防救援隊伍的深入改革，各地在車輛事故、高空拯救、山岳救援等消防救援專業(yè)隊伍建設(shè)中，正探索配置持有基礎(chǔ)生命支持專業(yè)認證骨干的模式，以有效應(yīng)對救援初期受困者心臟驟停、呼吸困難、大量出血、外傷骨折等狀況，在處置災(zāi)害中有效護理被困者，可有效避免因救援中救護技能不足造成受困者二次傷害，搶險救援中亦有成功案例。

3.2 中期采取聯(lián)合駐勤方式 從中期發(fā)展考慮，可試行消防救援站配置救護車和醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合駐勤，以增加救護資源投放，實現(xiàn)災(zāi)害事故現(xiàn)場消防與救護同步到場救援救護，也可緩解120救護出勤壓力，長期來看也可有效節(jié)約社會資源。某消防救援支隊2020年出動30 509次，其中需要救護車到場救助的20 910次，占出動量的68.5%，如采取聯(lián)合駐勤可提高消防、醫(yī)院協(xié)同效率。在湖北隨州，當?shù)匾呀?jīng)探索開展消防與急救聯(lián)合執(zhí)勤試點，在處置有人員被困的災(zāi)害事故中發(fā)揮了一定的作用，通過不斷的磨合，不僅提高了聯(lián)動效能，同時還提升了消防指戰(zhàn)員災(zāi)害現(xiàn)場急救水平。

3.3 遠期采取獨立執(zhí)勤方式 從遠期發(fā)展考慮，可借鑒香港、澳門模式，采取獨立承擔一定應(yīng)急狀態(tài)下的院前急救任務(wù)。從國家立法、地方法規(guī)層面明確相關(guān)職責，與衛(wèi)健部門劃清院前醫(yī)療救護出動范圍，與醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)建立院前、院內(nèi)救護“綠色通道”，實現(xiàn)出勤記錄、患者信息、救治措施等即時共享，建立較為獨立的消防醫(yī)療救護執(zhí)勤模式?？上绕诳紤]在具有立法權(quán)的地級市、特別合作區(qū)等開展試點，探索走出一條消防救援隊伍院前急救模式。在廣東珠海，當?shù)厮邢谰仍?、站均配備了體外除顫儀、肢體固定、外傷救護等基礎(chǔ)急救裝具，同時當?shù)叵谰仍犖?0%的消防指戰(zhàn)員取得了“美國心臟協(xié)會基礎(chǔ)生命支持資質(zhì)”認證，目前正在探索具有粵港澳大灣區(qū)消防救援特色的災(zāi)害事故現(xiàn)場消防急救新模式。

3.4 建立獨立的消防救護體系 從院前急救的任務(wù)屬性來看，院前醫(yī)療救護專業(yè)要求高，現(xiàn)有的消防救援人員無法承擔此項工作任務(wù)，需要在深化應(yīng)急管理和消防救援改革中大膽探索和試點創(chuàng)新，可借鑒英國、加拿大、澳大利亞等國家以及我國港澳臺地區(qū)的做法，在國家綜合性消防救援隊伍編制序列中單獨設(shè)置與消防員并列的消防救護員，逐步招錄一定員額的編制內(nèi)消防救護員，從入職開始便確定消防救護的專業(yè)方向，并開展專業(yè)院前醫(yī)療救護學(xué)習(xí)與訓(xùn)練。同時推動國家層面出臺《消防救護站》《消防救護員》等國家標準，建立和健全消防救護員與醫(yī)院院前急救人員從業(yè)標準對接互認機制，制定消防救護基本程序規(guī)范，搭建法制化、標準化、規(guī)范化消防救護體系。

4 結(jié) 論

消防救援隊伍作為同老百姓貼得最近、聯(lián)系最緊密的隊伍，積極應(yīng)對和參與公共衛(wèi)生事件是履行職責使命的必然要求，是進一步完善我國消防救援體系的客觀需要。探索承擔一定范圍內(nèi)的院前先遣急救任務(wù)是消防救援隊伍救民于水火、助民于危難的充分體現(xiàn)，亦是消防救援隊伍做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置的制度準備和力量準備。