淮安市婦幼保健院信息統(tǒng)計(jì)中心 王宇軒

醫(yī)療服務(wù)信息化是國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)院正加速實(shí)施基于信息化平臺(tái)、HIS系統(tǒng)的整體建設(shè)，以提高醫(yī)院的服務(wù)水平與核心競(jìng)爭(zhēng)力。信息化不僅提升了醫(yī)生的工作效率，使醫(yī)護(hù)有更多的時(shí)間為患者服務(wù)，更提高了患者滿意度和信任度，無(wú)形之中樹(shù)立起了醫(yī)院的科技形象。為落實(shí)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理的要求，切實(shí)貫徹患者安全目標(biāo)，確?；颊甙踩?，加強(qiáng)臨床信息化管理與應(yīng)用，醫(yī)院建設(shè)移動(dòng)醫(yī)護(hù)信息系統(tǒng)以及護(hù)理管理等系統(tǒng)勢(shì)在必行。通過(guò)該系統(tǒng)進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化護(hù)理流程，杜絕手工操作、人工核對(duì)的差錯(cuò)，提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率，實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理業(yè)務(wù)的移動(dòng)化、二維碼條碼化和無(wú)紙化，為患者提供更加安全、更加方便快捷、更加滿意的醫(yī)療服務(wù)。

1 國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院護(hù)理信息化系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)主流三級(jí)醫(yī)院已開(kāi)始考慮充分利用已有的信息平臺(tái)，將各種現(xiàn)代通信技術(shù)如無(wú)線網(wǎng)絡(luò)、移動(dòng)智能終端（PDA）、iPad、病人腕帶和二維條碼技術(shù)等應(yīng)用到數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)中，以此來(lái)減輕護(hù)理人員工作強(qiáng)度，提高臨床工作效率；護(hù)理信息平臺(tái)的建設(shè)是以病人為中心，提高臨床工作效率、提升醫(yī)院管理水平的一個(gè)法寶。隨著醫(yī)院信息化理念的發(fā)展需求，實(shí)現(xiàn)以“管理為中心的HIS”需逐步轉(zhuǎn)向以臨床為中心的CIS，以達(dá)到醫(yī)療全過(guò)程動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制的目的。目前醫(yī)院的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)平臺(tái)建設(shè)日趨完善，對(duì)于醫(yī)療數(shù)據(jù)的二次利用的需求開(kāi)始呈現(xiàn)，無(wú)紙化、無(wú)膠片化、無(wú)線網(wǎng)絡(luò)等趨勢(shì)的發(fā)展，移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)也將應(yīng)運(yùn)而生。移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的出現(xiàn)，從醫(yī)院發(fā)展的角度上講，它將更注重護(hù)理過(guò)程的質(zhì)量管理，注重醫(yī)療信息的實(shí)時(shí)性和時(shí)效性；它關(guān)注護(hù)理流程的優(yōu)化，從總體應(yīng)用效果上講，該系統(tǒng)提升了護(hù)理人員工作效率，降低了護(hù)理人員的工作壓力，提高了病人的滿意度，為今后醫(yī)院的發(fā)展構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系。例如：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上海市浦東醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、南通市腫瘤醫(yī)院、連云港第一人民醫(yī)院等。

2 系統(tǒng)建設(shè)前存在的不足

在臨床護(hù)理方面除了HIS系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)囑錄入、執(zhí)行及護(hù)理記錄單的功能外，其它工作絕大部分都是人工進(jìn)行，移動(dòng)護(hù)理僅能實(shí)現(xiàn)掃碼身份識(shí)別、醫(yī)囑執(zhí)行、更新采血時(shí)間等簡(jiǎn)易功能，護(hù)理業(yè)務(wù)流程無(wú)法實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，且護(hù)士的臨床工作相對(duì)繁雜、瑣碎，嚴(yán)重影響了護(hù)理人員用于直接護(hù)理病人的時(shí)間。另目前國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院普遍實(shí)現(xiàn)的護(hù)理管理、移動(dòng)護(hù)理、護(hù)理文書(shū)、護(hù)理敏感指標(biāo)、護(hù)理白板等系統(tǒng)我院均未建設(shè)。

3 系統(tǒng)模塊及解決的問(wèn)題

3.1 護(hù)理管理系統(tǒng)

以往，我院只有簡(jiǎn)單的不良事件上傳報(bào)表、出院隨訪等功能。護(hù)理質(zhì)量管理、人員管理、排班管理等功能模塊都還處于手工上報(bào)、記錄的方式。護(hù)理部也無(wú)法建立全院護(hù)士信息數(shù)據(jù)庫(kù)。

護(hù)理管理系統(tǒng)可以做到：根據(jù)各項(xiàng)護(hù)理工作核心制度、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量控制辦法和管理措施等，把標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的管理理念轉(zhuǎn)化為智能的護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)，并加以實(shí)施。通過(guò)不良事件上報(bào)、護(hù)理質(zhì)量管理、人員管理、排班管理等功能模塊，幫助規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院護(hù)理流程，提高可靠性和科學(xué)性，提升護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

3.2 移動(dòng)護(hù)理

以往，我院移動(dòng)護(hù)理PDA只能實(shí)現(xiàn)一些簡(jiǎn)易功能，無(wú)法代替護(hù)士在電腦前的操作，且操作界面不便捷。病人腕帶使用的是熱敏打印的方式，顯示內(nèi)容有限，無(wú)法展示體重、過(guò)敏史等重要信息。

移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)可以做到：通過(guò)使用Android操作系統(tǒng)的PDA實(shí)現(xiàn)在院的一線護(hù)理人員隨時(shí)隨地進(jìn)行病人相關(guān)信息的瀏覽、查詢、核對(duì)、采集、執(zhí)行和傳輸。直接生成多種規(guī)范表格以供護(hù)理人員隨時(shí)進(jìn)行瀏覽和打印歸檔，免去了多次轉(zhuǎn)抄和手繪。PDA端強(qiáng)大的信息過(guò)濾和方便準(zhǔn)確的提醒功能可以協(xié)助護(hù)理人員準(zhǔn)時(shí)地進(jìn)行重要醫(yī)囑的治療，減少醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生機(jī)率。配合PDA端的病人條碼腕帶掃描功能之后，進(jìn)一步保證了病人就醫(yī)的安全性，實(shí)現(xiàn)了“正確的人，在正確的時(shí)間，得到正確的治療”。

3.3 護(hù)理文書(shū)

以往，我院護(hù)士記錄患者生命體征等信息都是通過(guò)手工錄入HIS系統(tǒng)中的護(hù)理單或手工填寫(xiě)的方式，各病區(qū)記錄單并不完善無(wú)法滿個(gè)性化信息采集。且記錄單關(guān)聯(lián)性差，很多醫(yī)生診斷與體溫采集等信息都無(wú)法自動(dòng)關(guān)聯(lián)。

護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)可以做到：通過(guò)護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的建設(shè)，可處理護(hù)士日常事務(wù)（如護(hù)理記錄、三測(cè)表等），對(duì)病人每天發(fā)生的各種情況進(jìn)行收集整理、結(jié)構(gòu)化書(shū)寫(xiě)，系統(tǒng)集成PACS、LIS、HIS等系統(tǒng)，自動(dòng)提取各種數(shù)據(jù)，如患者信息、檢查檢驗(yàn)信息等，并可自動(dòng)引用，手工調(diào)用，免去了以往的很多手工重復(fù)勞動(dòng)。實(shí)現(xiàn)與移動(dòng)護(hù)士工作站PDA端的數(shù)據(jù)對(duì)接，及時(shí)準(zhǔn)確的傳輸移動(dòng)端所需的患者數(shù)據(jù)以供查看，并實(shí)時(shí)的收集移動(dòng)端采集的臨床數(shù)據(jù)按規(guī)范直接生成各種護(hù)理表單，減少大量轉(zhuǎn)抄工作。

3.4 護(hù)理敏感指標(biāo)

以往，我院敏感指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)都通過(guò)臨床護(hù)士每天手工整理、上報(bào)給護(hù)理部，護(hù)理部再手工整理、分析。護(hù)理人員每日、每班需手工填寫(xiě)敏感指標(biāo)上報(bào)表，不僅效率低下且隨意性高、準(zhǔn)確性差。

敏感指標(biāo)系統(tǒng)可以做到：通過(guò)敏感指標(biāo)收集系統(tǒng)可對(duì)13項(xiàng)指標(biāo)的計(jì)算方法、變量定義、數(shù)據(jù)來(lái)源和采集方法進(jìn)行定義，對(duì)指標(biāo)變量數(shù)據(jù)的提取、上報(bào)、匯總和分析提供全面支持，不僅大大減少臨床一線護(hù)理人員的工作量，且大大提高護(hù)理管理人員對(duì)護(hù)理敏感指標(biāo)的收集、分析效率，實(shí)現(xiàn)護(hù)理管質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。

3.5 護(hù)理白板（護(hù)士站公告系統(tǒng)）

以往，我院手工交班存在：信息更新不及時(shí)、信息不全面、字跡潦草等問(wèn)題。

護(hù)理白板系統(tǒng)可以做到：護(hù)士站公告系統(tǒng)充分利用信息化手段，使用公告屏代替?zhèn)鹘y(tǒng)的護(hù)士站白板作為信息顯示平臺(tái)，將需要公布的信息及時(shí)公告顯示，避免交接班、白晚班之間因交代不全而出現(xiàn)的醫(yī)療事故。

3.6 護(hù)理教育

以往，我院護(hù)理教育、考試流程沒(méi)有讓個(gè)人能夠在日常通過(guò)手機(jī)或其他智能終端學(xué)習(xí)、模擬考等功能。歷次的考核詳情也無(wú)法隨時(shí)調(diào)閱、總結(jié)、整理。護(hù)理部也無(wú)法對(duì)各次考核、培訓(xùn)的成績(jī)進(jìn)行智能匯總、記錄。

護(hù)理教育管理系統(tǒng)可以做到：整體解決方案結(jié)合慕課教學(xué)和學(xué)分管理等先進(jìn)思想，通過(guò)對(duì)教學(xué)計(jì)劃、過(guò)程、結(jié)果的全程管理，實(shí)現(xiàn)教學(xué)計(jì)劃制定電子化、培訓(xùn)考核執(zhí)行信息化、制度落實(shí)分析智能化及人員檔案生成自動(dòng)化，將護(hù)理教學(xué)管理人員從繁雜的日常管理工作中解脫出來(lái)，并可使護(hù)士相對(duì)自由地完成學(xué)習(xí)任務(wù)，實(shí)現(xiàn)一種全新的教學(xué)管理模式。

4 各系統(tǒng)模塊優(yōu)點(diǎn)

4.1 護(hù)理管理軟件

（1）極大提高護(hù)理質(zhì)量檢查效率；（2）規(guī)范護(hù)理質(zhì)量管理流程；（3）實(shí)現(xiàn)流程追蹤管理監(jiān)控；（4）合理配置人力資源。

4.2 移動(dòng)護(hù)理信息化平臺(tái)

（1）保證護(hù)理安全；（2）提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量；（3）建立良好的護(hù)患關(guān)系；（4）查詢信息方便、及時(shí)可靠。

4.3 護(hù)理文書(shū)

（1）提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、效率；（2）降低護(hù)士表格書(shū)寫(xiě)和提交及審核時(shí)間；（3）自動(dòng)生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表，減輕護(hù)士長(zhǎng)工作量。

4.4 護(hù)理敏感指標(biāo)

（1）避免護(hù)士長(zhǎng)人工統(tǒng)計(jì)，利于臨床一線護(hù)理人力資源的有效利用和合理配置；（2）數(shù)據(jù)收集精準(zhǔn)，為更好的實(shí)施目標(biāo)管理提供依據(jù)；（3）有效提高基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，保障患者安全。

4.5 護(hù)理白板

（1）節(jié)約人力資源，減少醫(yī)療差錯(cuò)；（2）共享醫(yī)療各環(huán)節(jié)的信息資源，消除“信息孤島”。

4.6 護(hù)理教育

（1）提高護(hù)理教學(xué)管理水平；（2）提高護(hù)理培訓(xùn)效率和培訓(xùn)質(zhì)量，節(jié)省人力成本。

結(jié)語(yǔ)：護(hù)理信息化系統(tǒng)的建設(shè)，可以顯著提高護(hù)理人員的工作時(shí)效和服務(wù)水平，有效減少臨床差錯(cuò)的發(fā)生，增強(qiáng)病人的滿意度，從而提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。