桑蝶，袁芃

1北京市朝陽(yáng)區(qū)三環(huán)腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，北京 100122

2國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院特需醫(yī)療部，北京 1000210

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性健康。手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療等綜合治療手段可顯著降低乳腺癌患者的病死率，改善患者的生活質(zhì)量。新輔助化療是乳腺癌主要的治療方法，其目的是縮瘤降期、提高保乳率及獲取藥物敏感性信息。然而化療會(huì)產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)，如中性粒細(xì)胞下降、抑制機(jī)體免疫力，部分患者也可能會(huì)誘發(fā)感染。本文分析1例乳腺癌新輔助化療后合并肺結(jié)核患者的病歷資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者女，53歲，體重為68 kg，體表面積為1.75 m，既往體健，無(wú)結(jié)核等其他基礎(chǔ)病史，于2019年3月在北京市朝陽(yáng)區(qū)三環(huán)腫瘤醫(yī)院診斷為右乳浸潤(rùn)性癌、右腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床分期為TNM（ⅡB期），免疫組化顯示：雌激素受體（estrogen receptor，ER）陰性、孕激素受體（progesterone receptor，PR）陰性、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陰 性 、Ki-67（+90%）。化療前行腹部超聲、骨掃描未見異常，胸部CT提示肺部無(wú)異常（圖1A）。符合新輔助化療適應(yīng)證，給予多柔比星脂質(zhì)體（60 mg，靜脈滴注，第1天）+紫杉醇脂質(zhì)體（300 mg，靜脈滴注，第2天）方案治療，21天為1個(gè)周期。化療1個(gè)周期后出現(xiàn)2級(jí)惡心、嘔吐，3級(jí)中性粒細(xì)胞下降合并帶狀皰疹病毒感染，給予止吐、升血、抗病毒對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。于第4個(gè)周期化療后出現(xiàn)午后低熱，盜汗，體溫波動(dòng)在37.5～38.0℃之間，伴乏力、咳嗽癥狀，無(wú)咯血、咳痰及胸痛，復(fù)查胸部CT提示原右乳腺腫物已不具體，右腋窩淋巴結(jié)較前明顯縮小，但雙肺新出現(xiàn)散在粟粒樣小結(jié)節(jié)、類結(jié)節(jié)，大者位于左肺下葉，約0.4 cm×0.3 cm。結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，CT提示非典型肺轉(zhuǎn)移瘤或肺癌或間質(zhì)性肺炎征象。白細(xì)胞計(jì)數(shù)為5.17×10/L，紅細(xì)胞沉降率為73 mm/h（正常參考值為0～20 mm/h），降鈣素原及肝腎功能正常，考慮不能排除肺結(jié)核，建議就診于北京胸科醫(yī)院進(jìn)行排查，行結(jié)核菌素試驗(yàn)，結(jié)果呈陽(yáng)性，結(jié)合胸部CT診斷為肺結(jié)核（圖1B）。因此調(diào)整治療計(jì)劃：暫?；?，接受抗結(jié)核治療，HRZE方案（異煙肼0.3 g/d，利福平0.6 g/d，吡嗪酰胺1.5 g/d，乙胺丁醇1.0 g/d），1個(gè)月后發(fā)熱、咳嗽好轉(zhuǎn)，肺部粟粒樣結(jié)節(jié)明顯減少，繼續(xù)抗結(jié)核治療，復(fù)查肺部結(jié)節(jié)基本消失（圖1C），紅細(xì)胞沉降率為15 mm/h（正常），血象及肝腎功能正常。2019年8月開始行原化療方案治療，化療藥物劑量下調(diào)：多柔比星脂質(zhì)體（40 mg，靜脈滴注，第1天）+紫杉醇脂質(zhì)體（240 mg，靜脈滴注，第2天）方案治療2個(gè)周期，同時(shí)進(jìn)行抗結(jié)核及保肝治療。該患者共完成6個(gè)周期新輔助化療，療效評(píng)價(jià)為完全緩解（complete response，CR）（圖2）。2019年11月行右乳腺癌改良根治手術(shù)，術(shù)后病理學(xué)完全緩解（pathologic complete response，pCR）：乳腺組織中少量高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌存在，未見浸潤(rùn)性癌殘存，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移（0/30）。術(shù)后定期復(fù)查和隨訪，情況較好，無(wú)腫瘤及結(jié)核復(fù)發(fā)征象。

圖1 乳腺癌新輔助化療患者的胸部CT圖像

圖2 乳腺癌新輔助化療患者的乳腺M(fèi)RI圖像

2 討論

乳腺癌合并肺結(jié)核在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中多以個(gè)案報(bào)道的形式出現(xiàn)，臨床研究較少。理論上惡性腫瘤患者放化療后、糖皮質(zhì)激素治療后以及伴有基礎(chǔ)疾病的老年人群由于長(zhǎng)期處于免疫抑制狀態(tài)，屬于肺結(jié)核的易感人群。近些年惡性腫瘤的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，肺結(jié)核的發(fā)病率具有反彈趨勢(shì)，因此，腫瘤合并肺結(jié)核引起了更多的關(guān)注。

高建飛等對(duì)110例惡性腫瘤合并肺結(jié)核患者進(jìn)行分析，其中乳腺癌10例，肺癌60例，淋巴瘤15例，白血病10例，結(jié)腸癌9例，鼻咽癌4例，其他腫瘤2例。臨床表現(xiàn)主要包括午后低熱、乏力、盜汗、咳嗽、咯血、咳痰、胸悶、胸痛及進(jìn)行性消瘦。該研究的結(jié)果提示若惡性腫瘤患者在化療過(guò)程中僅肺部結(jié)節(jié)在惡化，而其余部位腫瘤均在好轉(zhuǎn)，則需警惕合并肺結(jié)核的可能，建議及時(shí)采取針對(duì)性措施，早診斷、早治療，必要時(shí)給予診斷性抗結(jié)核治療。Karnak等回顧性分析了73列惡性腫瘤合并肺結(jié)核患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)肺癌合并肺結(jié)核的發(fā)生率最高，占90%（66/73），其次為淋巴瘤、乳腺癌、白血病。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤合并肺結(jié)核的原因如下：①惡性腫瘤本身會(huì)抑制機(jī)體的免疫功能；②腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生免疫抑制因子；③進(jìn)行手術(shù)、放療、化療和使用激素類藥物治療會(huì)進(jìn)一步損害免疫功能。

本研究中的患者為中年女性，在第1個(gè)周期化療后出現(xiàn)帶狀皰疹病毒感染，提示身體耐受性差，機(jī)體免疫力低下，而化療4個(gè)周期后持續(xù)午后低熱，伴乏力、咳嗽癥狀，無(wú)疫區(qū)及結(jié)核患者接觸史，在?？漆t(yī)院行結(jié)核菌素試驗(yàn)，結(jié)果呈陽(yáng)性。實(shí)際上，肺結(jié)核、肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌、間質(zhì)性肺炎以及放射性肺炎的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征具有相似之處，而肺部是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，雖然不同疾病的CT等影像特征不盡相同，但如果影像學(xué)表現(xiàn)不典型，則容易誤診、漏診。此患者化療后乳腺和腋窩腫塊明顯縮小，通常情況下如果全身治療有效，則很少出現(xiàn)新發(fā)肺部病灶，鑒于此，結(jié)合臨床癥狀考慮肺結(jié)核可能，遂在?？漆t(yī)院確診，及時(shí)給予規(guī)范化抗結(jié)核治療，肺結(jié)核治愈后繼續(xù)化療，同時(shí)進(jìn)行抗結(jié)核及保肝治療，并接受右乳腺癌根治術(shù)，獲得腫瘤完全緩解，療效顯著，術(shù)后隨訪8個(gè)月腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。

綜上所述，乳腺癌患者具有合并肺結(jié)核的可能，化療后如果肺部出現(xiàn)難以采用肺轉(zhuǎn)移癌或原發(fā)肺癌解釋的影像表現(xiàn)時(shí)，需要及時(shí)進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)等，對(duì)高度懷疑肺結(jié)核的患者可給予診斷性抗結(jié)核治療。