孫霞，董偉偉

1.東營市墾利區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，山東東營 257500；2.邯鄲市第一醫(yī)院內(nèi)分泌一科，河北邯鄲 056004

中藥飲片處方現(xiàn)已被臨床主要用于治療基礎(chǔ)性疾病，因此使用較廣泛；借助中藥飲片處方，可控制疾病發(fā)展、提高臨床療效并改善患者預(yù)后情況。 但不可否認(rèn)，長期、大量使用中藥飲片進(jìn)行治療，也會產(chǎn)生不同的毒副作用。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段我國絕大多數(shù)基層醫(yī)院診治過程中，均存在不同程度的中藥飲片處方不合理使用現(xiàn)象。 近年來，在多種因素聯(lián)合作用和共同推動下， 藥劑科中藥飲片處方不合理使用現(xiàn)象頻發(fā)，在此背景下，導(dǎo)致不良反應(yīng)、醫(yī)患糾紛等時有發(fā)生。由此可見， 采取科學(xué)有效的質(zhì)量管理措施至關(guān)重要，是全面提高臨床療效、改善患者預(yù)后、提升醫(yī)院治療質(zhì)量的根本[1]。 為進(jìn)一步分析該院藥劑科中藥飲片處方不合理使用情況并提出整改措施， 特?fù)裨撛?019 年1—12 月內(nèi)的5 500 張中藥飲片處方展開此研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1 一般資料

選擇該院藥劑科，涉及科室：中醫(yī)一科、中醫(yī)二科、內(nèi)五科。其中第一季度中藥飲片處方共1 333 張，第二季度為1 414 張，第三季度1 256 張，第四季度1 497 張；中藥飲片處方合計5 500 張。

1.2 方法

以該院處方點評小組為主、中醫(yī)醫(yī)師、中藥藥劑師等人員成立小組，以上人員要求臨床工作時間超過5 年且自身專業(yè)素質(zhì)過硬；提前開展培訓(xùn)工作，培訓(xùn)內(nèi)容內(nèi)含中藥飲片調(diào)劑管理規(guī)定，處方管理法相關(guān)內(nèi)容、質(zhì)量管理措施等。而后抽查2019 年1—12 月內(nèi)該院5 500 張中藥飲片處方[2]。

開展中藥飲片處方質(zhì)量管理的重要性：中藥飲片毒副作用小， 長期服用能夠從本質(zhì)上調(diào)節(jié)人體機(jī)能，在治療一些基礎(chǔ)性疾病方面比西藥有更明顯的療效；加之中藥飲片藥物種類多，可隨癥加減，為臨床治療疾病提供了更多選擇。 因此中藥飲片被臨床廣泛應(yīng)用，越來越受到人們的青睞。但受外界因素、患者自身因素的影響，目前我國醫(yī)院中藥飲片處方不合理使用現(xiàn)象時有發(fā)生，對臨床療效和患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響，且易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。 而該問題目前已成為臨床治療中的棘手問題，需采取針對性的管理措施，全面改善并且消除中藥飲片處方不合理使用現(xiàn)象，確?；颊呓邮芸茖W(xué)、合理、有效的中藥飲片處方治療[3-4]。

強(qiáng)化藥劑科中藥飲片處方合理使用的質(zhì)量管理措施：①前期開展培訓(xùn)工作，確保藥劑人員具備專業(yè)素質(zhì)：開展藥劑相關(guān)工作前，必須對工作人員開展培訓(xùn)，內(nèi)含“中藥飲片處方合理使用、?？颇芰Α徍酥兴庯嬈幏侥芰Α钡葍?nèi)容；在實際工作中，要求藥劑師強(qiáng)化專業(yè)理論并定期開展藥品說明書的學(xué)習(xí)，確保自身具備過硬的專業(yè)素質(zhì)[5]。 ②以現(xiàn)有的法律法規(guī)為前提， 建立健全藥劑科中藥飲片處方合理使用制度：現(xiàn)階段，由醫(yī)生不按流程選藥等因素導(dǎo)致的中藥飲片處方不合理現(xiàn)象頻發(fā)。 因此在實際工作中，要求醫(yī)院嚴(yán)格以國家法律法規(guī)為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，強(qiáng)化制度管理，制定針對性、規(guī)范性的藥劑管理制度[6]。 要求各科室醫(yī)生明確疾病診療流程，發(fā)放文件后要求藥師點評中藥飲片處方，全面強(qiáng)化管理，提升醫(yī)護(hù)人員正確使用中藥飲片處方的意識，從源頭上杜絕中藥飲片處方不合理使用現(xiàn)象的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2019 年不同季度的中藥飲片處方情況[7]；觀察2019 年不同季度中藥飲片處方使用不合格情況；觀察2019 年不同科室中藥飲片處方使用不合格情況。

2 結(jié)果

2.1 不同季度的中藥飲片處方情況分析

2019 年1—12 月內(nèi)該院共有中藥飲片處方5 500 張，處方不合格使用共發(fā)生40 張，占比0.73%。第一、二、三以及四季度中藥飲片處方不合理使用情況。見表1。

表1 不同季度的中藥飲片處方情況

2.2 不同季度中藥飲片處方使用不合格情況分析

不同季度都有中藥飲片處方使用不合格情況出現(xiàn)，其中無中醫(yī)診斷、臨床診斷與用藥不符最為嚴(yán)重。見表2。

表2 不同季度中藥飲片處方使用不合格情況

2.3 不同科室中藥飲片處方使用不合格情況分析

不同科室均有中藥飲片處方使用不合格情況出現(xiàn)，其中以中醫(yī)一科、中醫(yī)二科最為典型。 見表3。

表3 不同科室中藥飲片處方使用不合格情況

3 討論

3.1 開展中藥飲片處方質(zhì)量管理措施的目的

處方質(zhì)量管理主要是指對醫(yī)院日常開出的超常處方、不規(guī)范以及用藥不適宜的處方展開分析，點評不合理處方，從而有效確保中藥飲片處方用藥具備合理化和規(guī)范化。 而處方質(zhì)量管理屬于臨床新模式，該模式具備多層次管理、全方位點評等優(yōu)勢，通過一系列管理措施，可有效對藥劑科中藥飲片處方發(fā)揮監(jiān)管作用，促進(jìn)中藥飲片處方臨床科學(xué)、合理使用[8]。

3.2 分析藥劑科中藥飲片處方不合理情況

3.2.1 無中醫(yī)診斷 中醫(yī)治療的基本原則為辨證論治，而目前中藥處方根據(jù)西醫(yī)診斷開具的現(xiàn)象屬于臨床普遍現(xiàn)象，因此極易導(dǎo)致診斷錯誤或無中醫(yī)診斷而用藥。若西醫(yī)診斷為上呼吸道感染，而未明寒熱虛實，因此就導(dǎo)致中醫(yī)藥師無法合理用藥。

3.2.2 臨床診斷與實際用藥不符 仍是由西醫(yī)開具處方所導(dǎo)致的，沒有明確的辨證施治；而中成藥絕大多數(shù)名稱相似，但主治病證卻天差地別，因此在用藥時沒有準(zhǔn)確掌握中成藥本身功效，導(dǎo)致診斷與實際用藥不符。

3.2.3 用法及劑量不適宜 用法用量不適宜主要體現(xiàn)在兩方面：①超劑量使用，例如19 歲的女性胃炎、頭痛患者，說明書中銀杏葉片常規(guī)劑量為19.2 mg，3 次/d，而處方中的銀杏葉片高達(dá)38.4 mg，3 次/d； 超劑量用藥極易增加不良反應(yīng)發(fā)生率。 ②小劑量使用，75 歲腦梗死患者， 天丹通絡(luò)片說明書中常規(guī)劑量5 片/次，3次/d；而處方中的天丹通絡(luò)片0.16 g/次，3 次/d；小劑量用藥療效較差，無法使藥物發(fā)揮應(yīng)有的療效[9-11]。

3.2.4 特殊藥物煎服方法未注明或錯誤 個別中藥的煎藥方法較特殊， 比如在煎煮前需要先進(jìn)行打碎、烊化等操作；例如常見的車前子（種子類藥，內(nèi)含大量黏液質(zhì)），為避免糊鍋，需要提前做特殊操作后再煎煮[12]。

3.2.5 處方長時間用藥未注明 處方超1 周的用量必須嚴(yán)格注明，并且叮囑患者治療過程中出現(xiàn)不適或治療一段時間后應(yīng)及時復(fù)診；只因長時間用藥，藥物都存在不同程度的不良反應(yīng)， 中藥在體內(nèi)大量蓄積，極易對肝腎造成損害。

該研究結(jié)果示：2019 年度該院藥劑科有5 500 張中藥飲片處方中有40 張不合格處方，占比0.73%；其中每季度中藥飲片處方不合理現(xiàn)象發(fā)生率分別為0.82%、0.56%、0.72%、0.80%。 所得結(jié)論與徐逸鳴等[13]人研究基本一致（2016—2018 年，中藥飲片處方共1 080 份，不合格286 份，占比26.4%）。

綜上所述，由多因素引發(fā)的中藥飲片處方不合理使用現(xiàn)象頻頻發(fā)生，要求各部門重視起來，實際工作中強(qiáng)化自身專業(yè)素質(zhì)，嚴(yán)格按照實際診斷來開具中藥飲片處方，從而確保中藥飲片處方科學(xué)、有效、合理的使用。