翟勇聰，劉景楠，韓 濤△

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是常見的內(nèi)分泌及代謝異常疾病，由多遺傳、多基因和多環(huán)境因素引起，特征為持續(xù)無排卵、高雄激素血癥和卵巢多囊性改變[1]。中醫(yī)歸屬“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等病癥范疇[2]。

1 病因病機(jī)

古籍記載“窠囊”為痰瘀互結(jié)而產(chǎn)生，其形態(tài)描述“如蜂子之穴于房中，如蓮實(shí)之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難。”這些描述與多囊卵巢的形態(tài)十分相似，可能是中醫(yī)關(guān)于多囊卵巢的最早記載[3]。中醫(yī)認(rèn)為PCOS 發(fā)病機(jī)制主要與肝、脾、腎功能失調(diào)，以及產(chǎn)生血瘀、痰凝等病理有關(guān)，直接會導(dǎo)致腎—天癸—沖任—胞宮軸的失調(diào)。腎為先天之本，天癸之源，沖任之本[4]。腎主生殖，為藏精之臟，腎精轉(zhuǎn)化血海，使精血同源，腎精充足，血海滿盈，月經(jīng)才能如時(shí)而下。若腎精虧虛，使氣血不足，沖任失養(yǎng)，則導(dǎo)致月經(jīng)后期。若腎精虧虛，沖任虧損，無以化為經(jīng)血，則導(dǎo)致閉經(jīng)。若腎精虧損，沖任不固，卵子難以發(fā)育成熟，不能射精成孕，則導(dǎo)致不孕[5]。因此，排卵障礙與腎虛密切關(guān)系。《女科切要》中寫道：“肥白婦人，經(jīng)行而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也”[6]。肥胖者，閉經(jīng)、不孕，多是痰濕內(nèi)生，痰濕的產(chǎn)生不僅與脾胃有關(guān)，還與腎虛有關(guān)，脾受腎的溫蘊(yùn)，腎陽虛導(dǎo)致脾陽虛，使脾運(yùn)化水濕無力，痰濁內(nèi)生而壅盛，軀脂滿溢，長期壅塞胞宮會使卵巢體積增大，形成卵巢多囊性改變。清代著名醫(yī)家葉天士《臨證指南醫(yī)案》有云：“女人以血為養(yǎng)，以肝為天?！备尾匮?，主疏泄，性喜條達(dá)，對女子生理、病理有重要影響[7]。若女子長期生活壓力大，情志抑郁，則導(dǎo)致全身氣機(jī)不暢，肝失疏泄，氣血在體內(nèi)瘀阻胞脈，加速PCOS 產(chǎn)生。因此，中醫(yī)將PCOS 的病因病機(jī)主要概括為腎虛血瘀，脾腎陽虛，痰濕阻滯，肝氣郁結(jié)。

2 中藥治療

2.1 腎虛血瘀型

梁炳君等[8]認(rèn)為腎虛血瘀是PCOS 的基本病機(jī)，只有腎精充足，沖任調(diào)通，才能促進(jìn)排卵，提高妊娠率。自擬補(bǔ)腎活血方結(jié)合針灸治療PCOS，將60 例腎虛型多囊卵巢綜合征患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各30 例，對照組給予克羅米芬，觀察組給予補(bǔ)腎活血方（丹參、益母草、澤蘭、枸杞子、桑寄生、菟絲子、川斷、雞血藤、川牛膝、赤芍各15 g,當(dāng)歸、女貞子、蒲黃各10 g）結(jié)合針灸治療。結(jié)果顯示，治療后觀察組妊娠率及恢復(fù)排卵率均高于對照組（P＜0.05），觀察組總有效率96.67%，對照組總有效率66.67%（P＜0.05）。證實(shí)補(bǔ)腎活血方結(jié)合針灸治療多囊卵巢綜合征療效明顯，可提高妊娠率和排卵率，值得臨床推廣。丁永芬等[9]認(rèn)為腎陰虛型、腎陽虛型PCOS，均產(chǎn)生因虛致瘀的病理改變，腎虛必有瘀，腎虛血瘀是致病之本。因此，自擬補(bǔ)腎活血方治療PCOS，將157 例腎虛血瘀患者分為觀察組80 例和對照組77 例，觀察組給予補(bǔ)腎活血方（淫羊藿15 g，仙茅10 g，巴戟天12 g，川斷15 g，菟絲子30 g，鹿角霜10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，澤蘭12 g，益母草18 g，丹參20 g），對照組給予炔雌醇環(huán)丙孕酮。比較治療后觀察組和對照組的激素指標(biāo)T、E2、FSH、LH。結(jié)果顯示，觀察組的總有效率為90%，對照組的總有效率為80.5%（P＜0.05），治療后觀察組的FSH、LH 水平均低于對照組的水平（P＜0.05）。證實(shí)補(bǔ)腎活血方治療PCOS 療效確切，其療效與達(dá)英-35 治療相當(dāng)。

2.2 痰濕阻滯型

黃凱歌[10]認(rèn)為痰壅胞宮是PCOS 主要病機(jī)，痰濕阻滯型PCOS 在該疾病中所占比例大，是臨床常見證型。治療應(yīng)以燥濕化痰為主，故采用啟宮丸加減治療痰濕阻滯型PCOS，將50 例PCOS 患者分為對照組和觀察組各25 例。觀察組給予啟宮丸（川芎、白術(shù)、半夏曲、香附、茯苓、神曲、陳皮、甘草），對照組給予克羅米芬與達(dá)英-35 聯(lián)合治療，比較治療后觀察組和對照組的各項(xiàng)激素水平和總有效率。結(jié)果顯示，治療后觀察組的各項(xiàng)激素水平均低于對照組，觀察組的總有效率76%高于對照組的總有效率40%（P＜0.05）。由此證實(shí)啟宮丸加減對痰濕阻滯型PCOS 的治療效果確切，可以降低其激素水平，值得在臨床上推廣應(yīng)用。徐冰等[11]認(rèn)為痰濕日久，聚而化熱，痰熱互結(jié)加劇沖任阻滯，挾濕蒸騰于面部會引發(fā)面部痤瘡、多毛等，大量相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)痰熱互結(jié)是PCOS 的主要病機(jī)，清熱化痰是治療本病的關(guān)鍵，采用三黃湯（黃連、黃芩、大黃）加減治療痰濕熱結(jié)型PCOS，將收治的50 例PCOS 患者分為觀察組和對照組各25 例，對照組給予炔雌醇環(huán)丙孕酮及枸櫞酸氯米芬片，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予三黃湯，比較治療后觀察組和對照組的卵巢體積卵泡數(shù)量和總有效率。結(jié)果顯示，治療后觀察組的總有效率為76%，對照組總有效率為36%（P＜0.05）。兩組治療后卵巢體積及卵泡數(shù)量均較治療前下降（P＜0.05）。說明三黃湯可以改善痰瘀互結(jié)型PCOS 患者的臨床癥狀和卵巢異常形態(tài)，同時(shí)還可調(diào)節(jié)其內(nèi)分泌和代謝能力。

2.3 肝郁氣滯型

李金香[12]認(rèn)為PCOS 患者長期服用藥物，精神緊張，生活壓力大，情志抑郁等，都是由于肝失疏泄，使下丘腦—垂體—卵巢軸（HPO）功能失調(diào)，不能正常排卵，以致不能受孕，治療應(yīng)以疏肝解郁，理氣通絡(luò)為主，自擬解郁補(bǔ)腎方治療PCOS，將80 例PCOS患者分為對照組和治療組各40 例，對照組給予克羅米芬治療，治療組給予解郁補(bǔ)腎方治療（柴胡12 g，紅花12 g，合歡皮20 g，蒼術(shù)10 g，菟絲子30 g，山茱萸10 g，薏苡仁30 g，枸杞20 g，甘草6 g，澤蘭10 g，牡丹皮10 g），比較兩組排卵率。結(jié)果顯示，治療組總有效率97.5%，對照組總有效率82.5%（P＜0.05），治療組排卵率67.23%，對照組排卵率59.6%（P＜0.05）。張芬和宋丹丹[13]采用清肝安宮湯治療肝郁化火型PCOS，將180 例肝郁化火型PCOS 患者分為對照組和觀察組各90 例，對照組給予二甲雙弧，觀察組給予清肝安宮湯，組方為柴胡20 g，香附、黃芩、葛根、赤芍、當(dāng)歸各15 g，陳皮、枳殼、川芎、益母草、鉤藤、紫石英、鹿角霜、桃仁、紅花各10 g，甘草8 g。另外在月經(jīng)不同周期加減配伍治療，排卵前期加益母草、山楂各10 g，卵泡期加何首烏20 g，黃精15 g，黃體期加巴戟天、淫羊藿、雞血藤各10 g。結(jié)果顯示，觀察組的總有效率94.44%，對照組的總有效率82.22%（P＜0.05）。兩組治療后雙側(cè)平均卵巢體積及平均卵泡數(shù)目均明顯低于治療前（P＜0.05）。

2.4 脾腎陽虛型

劉志芳和陳海瓊[14]認(rèn)為脾腎陽虛是PCOS 最基本的病因，自擬溫腎健脾方結(jié)合穴位艾灸治療PCOS 不孕患者。將收治的86 例脾腎陽虛型PCOS患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各43 例，對照組給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片，觀察組給予自擬溫腎健脾方（淫羊藿12 g，三棱11 g，巴戟天11 g，當(dāng)歸10 g，茯苓10 g，熟地10 g，山茱萸10 g，黨參10 g，肉桂2 g，砂仁3 g）結(jié)合穴位艾灸，比較兩組的受孕率。結(jié)果顯示，觀察組總有效率88.37%，對照組總有效率為74.42%（P＜0.05）。觀察組的受孕率46.51%，對照組的受孕率為27.91%（P＜0.05）。表明溫腎健脾中藥聯(lián)合艾灸治療，可調(diào)節(jié)體內(nèi)環(huán)境，充盛腎脾陽氣，達(dá)到提高患者排卵率和妊娠率的目的。

3 針灸治療

PCOS 此病程長且復(fù)發(fā)率高，用藥物治療多有副作用，長期使用還會出現(xiàn)各種不良反應(yīng)。針灸作為一種治療手段，其優(yōu)勢正引起中西方醫(yī)學(xué)的關(guān)注，許多的研究已證明中醫(yī)針灸在治療PCOS 方面有著顯著優(yōu)勢，可以調(diào)整PCOS 患者的月經(jīng)周期，提高胰島素敏感性，調(diào)節(jié)脂代謝紊亂，改善臨床癥狀和安全性等。邱霞和徐明英[15]以活血，調(diào)經(jīng)，祛濕為原則，選用子宮穴、三陰交、中極為針灸主穴，再配以艾灸歸來、豐隆、關(guān)元、血海、足三里、太沖、腎俞、神門等穴位，改善PCOS 患者的腎虛，氣滯血瘀，痰濕內(nèi)阻等病癥。將PCOS 住院患者75 例分為針灸組38 例和常規(guī)組37 例。常規(guī)組給予藥物治療，針灸組在常規(guī)組的治療基礎(chǔ)上給予針灸治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸組的黃體生成素、催乳激素及睪酮水平均低于常規(guī)藥物組，排卵率和妊娠率均高于常規(guī)藥物組（P＜0.05）。黎坤香[16]采用溫針灸治療腎虛痰濕型PCOS，溫針灸主要包括針刺和溫灸，針刺予以穴位刺激達(dá)到活血之功，溫灸予以穴位熏烤達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)之功，溫針灸合用可以調(diào)理氣血和祛濕化痰，100例腎虛痰濕型PCOS 分為對照組和觀察組各50 例，對照組給予克羅米芬治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予溫針灸治療，結(jié)果顯示治療后觀察組的臨床總有效率96%，對照組的臨床總有效率80%（P＜0.05），治療后觀察組的黃體生成素和促卵泡生成素水平均低于對照組（P＜0.05）。周瀅等[17]認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合也具有很好的調(diào)節(jié)作用，針灸聯(lián)合補(bǔ)腎活血化瘀湯治療腎虛血瘀型PCOS。將PCOS 患者65 例分為觀察組33 例，對照組32 例。對照組給予枸櫞酸氯米芬，觀察組給予補(bǔ)腎活血化瘀湯加針灸聯(lián)合治療，選用中極、足三里、次髎、三陰交和地機(jī)穴，諸穴合用，可以補(bǔ)腎益精，調(diào)通沖任。結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的臨床療效優(yōu)于對照組，LH 及左右側(cè)卵巢體積均低于對照組，E2水平高于對照組（P＜0.05）。說明針?biāo)幗Y(jié)合可以達(dá)到恢復(fù)排卵和月經(jīng)規(guī)律的療效。黃黎珊等[18]認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合再聯(lián)合運(yùn)動可以改善患者的激素水平，提高臨床效果。用桂枝茯苓膠囊加針灸聯(lián)合運(yùn)動治療PCOS，將PCOS 患者110例分為觀察組和對照組各55 例，對照組給予桂枝茯苓膠囊加針灸，針灸選用以三陰交、中極、關(guān)元、子宮為主穴。血虛者再加以血海穴，肝郁者加太沖穴，腎虛者加太溪穴。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上配以步行為主的運(yùn)動。結(jié)果顯示，觀察組的總有效率90.9%，對照組的總有效率76.4%（P＜0.05）。且治療后觀察組的胰島素和空腹血糖水平均低于對照組，觀察組FSH、LH、T 水平均低于對照組（P＜0.05）。

4 其他療法

4.1 穴位注射療法

廖永紅[19]將30 例PCOS 患者分為對照組傳統(tǒng)肌肉注射治療組和觀察組穴位注射治療組各15例，對照組給予尿促性素（HMG）與生理鹽水稀釋至2 mL，臀部肌肉注射。觀察組穴位注射治療給予HMG 與生理鹽水稀釋至2 mL，選取中極、氣海、關(guān)元等穴位注射，兩組都選擇在患者月經(jīng)周期第4 天起開始注射，每日擇取兩個(gè)穴位注射。對比治療后兩組的排卵率和妊娠率及不良反應(yīng)情況。結(jié)果顯示，觀察組排卵率88%，對照組排卵率61%（P＜0.05），觀察組妊娠10 例，對照組妊娠3 例（P＜0.05）。觀察組無不良反應(yīng)發(fā)生，對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率27%（P＜0.05）。王春鳳[20]將112 例PCOS 患者分為對照組肌肉注射治療和觀察組穴位注射治療各56 例，對照組給予尿促性素做臀部肌肉注射，觀察組選取關(guān)元、氣海、子宮、中極穴位注射尿促性素，每日擇取兩個(gè)穴位注射，兩組注射時(shí)間均選擇在患者月經(jīng)周期第5 天起。觀察治療后兩組的FSH、LH、T、SHBG 等性激素的血清水平，以及患者的排卵率、妊娠率和不良反應(yīng)情況。結(jié)果顯示治療后觀察組的FSH、T 血清水平較對照組低（P＜0.05）；觀察組的排卵率87.5%，對照組的排卵率71.5%（P＜0.05）；觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率3.6%，對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率8.9%（P＞0.05）。由此可見，通過穴位注射可使藥物作用更加有效發(fā)揮，提升血藥濃度，降低藥物不良反應(yīng)。穴位注射還可借助經(jīng)脈調(diào)節(jié)患者的生理功能和免疫力，調(diào)節(jié)激素水平，提高患者的排卵率和妊娠率。

4.2 穴位埋線療法

陳莉[21]將收治的60 例肥胖型PCOS 患者分為觀察組穴位埋線治療和對照組給予二甲雙弧藥物治療各30 例，觀察治療后兩組的體重指數(shù)，月經(jīng)情況和胰島素抵抗指數(shù)（IR）。結(jié)果顯示，治療后觀察組的體重指數(shù)和胰島素抵抗指數(shù)均低于對照組（P＜0.05），治療后觀察組的月經(jīng)改善總有效率76.67%，對照組的月經(jīng)改善總有效率53.33%（P＜0.05）。戴琳俊和楊海洲[22]將60 例PCOS 患者分為觀察組穴位埋線治療和對照組給予中藥治療各30 例，穴位選取天樞、水道、關(guān)元、帶脈、三陰交、足三里、腎俞、豐隆。中藥治療給予蒼術(shù)、陳皮、白術(shù)、青皮、茯苓、白芥子、厚樸、枳實(shí)、制香附、山楂、澤蘭、川牛膝各10 g，水煎分早晚服用。觀察治療后兩組的激素水平，胰島素水平和治療有效率。結(jié)果顯示，治療后觀察組的性激素水平均低于對照組的性激素水平（P＜0.05）；治療后觀察組的非胰島素抵抗患者56.7%，對照組的非胰島素抵抗患者40%（P＜0.05）；觀察組的總有效率為96.7%，對照組的總有效率為80%。綜上所述，穴位埋線治療主要以改善體質(zhì)和減輕體重為主，結(jié)合脂肪和糖代謝調(diào)節(jié)的方式，加快脂肪分解，從而改善胰島素抵抗和性激素水平，恢復(fù)排卵率。

4.3 腹針療法

李慶云[23]采用引氣歸元，針刺腹部特定穴位的腹針療法治療PCOS。選取腹部中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞、大橫、腹四關(guān)（外陵雙、滑肉門雙）、內(nèi)關(guān)、血海、三陰交、水泉等穴位。結(jié)果顯示，治療后患者的性激素水平FSH、LH、T 水平均低于治療前。腹針療法是通過針刺腹部確定與內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)的反應(yīng)點(diǎn)，并對其進(jìn)行相應(yīng)的輕微刺激，調(diào)補(bǔ)肝腎，調(diào)理沖任，調(diào)整HPO 功能，從而達(dá)到治療多囊卵巢綜合征的目的，改善胰島素抵抗水平，使月經(jīng)恢復(fù)正常，排卵率增加。

5 討論

青春期和育齡期婦女PCOS 患病率高達(dá)15%～20%。國內(nèi)外對PCOS 的病因與發(fā)病機(jī)制已開展了諸多研究。PCOS 發(fā)病受多因素影響，例如肥胖、生活方式、遺傳和環(huán)境等都有可能導(dǎo)致PCOS[24]。研究表明，PCOS 是一種遺傳性疾病，但是PCOS 遺傳性病因?qū)W研究還不夠深入[25]。由于其臨床癥狀多見不孕、月經(jīng)紊亂、多毛、肥胖、痤瘡等，盡管目前PCOS的代謝相關(guān)性長期受到重視，但PCOS 與抑郁和焦慮之間的聯(lián)系最近也受到越來越多的關(guān)注，與10年前相比，PCOS 和抑郁癥相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道增加了2倍[26]，提示抑郁癥患者極有可能是PCOS 的高發(fā)人群，或者PCOS 人群大多患有抑郁癥并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)PCOS 患者易發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、高血脂、高血壓、非酒精性脂肪肝、心腦血管疾病、2 型糖尿病等，其中最常見為非酒精性脂肪肝、代謝綜合征和糖尿病[27]。而且這些并發(fā)癥直接影響多囊卵巢綜合征疾病惡化發(fā)展，危害患者身心健康，使患者難以正常生活。

下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA）和HPO 對生殖發(fā)揮著至關(guān)重要作用。HPA 和HPO 軸內(nèi)分泌功能障礙也可能是PCOS 發(fā)病機(jī)制中的主要事件[28]。失調(diào)后垂體對下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素敏感性增加，促性腺激素釋放增加，LH 增多，出現(xiàn)LH/ FSH 升高[29]。該病在西醫(yī)治療中主要圍繞著改善患者的激素水平，糾正胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，促進(jìn)其排卵治療，但西醫(yī)治療有著許多不良反應(yīng)出現(xiàn)，例如使用常規(guī)藥物克羅米芬等促排卵藥物會使過多卵泡同時(shí)發(fā)育，導(dǎo)致出現(xiàn)多囊卵巢過度刺激綜合征等。

中醫(yī)從辨證論治和多靶點(diǎn)調(diào)控入手，以補(bǔ)腎為主治療，認(rèn)為腎為人體陰陽之本，若其空虛失養(yǎng)，導(dǎo)致人體陰陽兩虛，氣血不足。最終氣血瘀滯癥瘕形成，沖任胞脈不通，卵子難以排出，使卵巢體積增大。治療方式多以湯藥加減服用為主，未見不良反應(yīng)發(fā)生。中藥口服配合針灸治療、腹針治療等，療效更好，以改善患者的卵巢微環(huán)境、交感神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和糖脂代謝紊亂的狀況。配合心理疏導(dǎo)、適當(dāng)運(yùn)動、調(diào)整作息等，對改善相關(guān)臨床癥狀大有幫助[30-31]。