吳翠花，張麗萍，盧翠玲，郭守存，劉曉玲，徐 璟

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD），是近年來出現(xiàn)的一項(xiàng)經(jīng)電子內(nèi)鏡的消化道疾病治療手段，也是臨床應(yīng)用前景較好的技術(shù)，該技術(shù)可以讓更多的早期消化道癌能夠在內(nèi)鏡下一次性完全切除，可有效減少和/或避免開腹手術(shù)的痛苦和器官的切除。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）與以往剖腹手術(shù)及EMR 等內(nèi)鏡治療方法比較，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷較??；（2）患者可接受多個部位多次治療；（3）醫(yī)生可以獲得完整的組織病理標(biāo)本以供分析；（4）對于面積較大且形態(tài)不規(guī)則或合并潰瘍、瘢痕的腫瘤進(jìn)行96%以上的切除率，以減小復(fù)發(fā)概率。

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD），主要可以治療以下消化道疾病:（1）早期癌，根據(jù)消化內(nèi)科臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合染色、放大和超聲等其它內(nèi)鏡檢查方法，確定腫瘤局限在黏膜層和沒有淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜下層，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）切除腫瘤可以達(dá)到與外科手術(shù)同樣的臨床治療療效；（2）巨大平坦息肉:超過2cm 的息肉尤其是平坦息肉，推薦內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）治療，可以一次、完整的切除病變；（3）黏膜下腫瘤:超聲內(nèi)鏡診斷的脂肪瘤、間質(zhì)瘤和類癌等，如位置較淺(來源于黏膜肌層和黏膜下層)，通過內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）可以完整剝離病變。在整個手術(shù)過程中，術(shù)前做好準(zhǔn)備，使醫(yī)療設(shè)備處于良好的應(yīng)急狀態(tài)，術(shù)中正確運(yùn)用護(hù)理程序、熟練掌握護(hù)理操作技能、以及與內(nèi)鏡操作醫(yī)生和麻醉醫(yī)生對默契、良好的配合，保證了整個手術(shù)過程的順利進(jìn)行。

1 資料和方法

1.1 資料

選取甘肅省武威腫瘤醫(yī)院2017 年1 月至2019 年12 月413 例內(nèi)鏡下消化道粘膜剝離術(shù)（ESD）患者作為研究對象，男性272 例，女性患者141 例，年齡最小患者42 歲，最大患者76 歲。研究結(jié)果如下:所有患者術(shù)前均行計(jì)算機(jī)斷層X 線攝影（CT）及超聲胃鏡檢查，確定病灶位置、大小以及范圍，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行內(nèi)鏡下消化道粘膜剝離術(shù)（ESD）治療。其中病變部位:上消化道301 例，下消化道112 例。

1.2 方法

在內(nèi)鏡下粘膜下注射的基礎(chǔ)上，采用幾種特殊的高頻電刀對病變所在的粘膜進(jìn)行剝離。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心肺功能，如果患者接受的是上消化道病變手術(shù)，術(shù)前患者至少要空腹8h。如手術(shù)切除下消化道病變，術(shù)前8h 準(zhǔn)備好腸道，取復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液2000mL 口服，直至大便無渣、水樣大便，顏色清晰。在手術(shù)前需去掉義齒及金屬異物，并建立靜脈通道。為了消除患者的緊張情緒，應(yīng)提前做好心理護(hù)理，說明內(nèi)鏡下消化道粘膜剝離術(shù)（ESD）的優(yōu)點(diǎn)和必要性。遵醫(yī)囑給予患者驅(qū)泡劑胃鏡膠口服、鎮(zhèn)靜劑地西泮和解痙劑鹽酸山莨菪堿10mg 肌肉注射以減少胃液分泌及胃腸道蠕動，驅(qū)除胃內(nèi)泡沫，使圖像更清晰[1]。內(nèi)鏡下消化道粘膜剝離術(shù)（ESD）操作人員和護(hù)理配合人員必須接受正規(guī)培訓(xùn)，并精通內(nèi)鏡下消化道粘膜剝離術(shù)（ESD）止血縫合技術(shù)，可以及時處理術(shù)中并發(fā)癥，了解器械的應(yīng)用情況，具有判斷病情的能力。

2.1.2 設(shè)備的準(zhǔn)備

Olympus GIF-Q260J 型電子胃鏡、高頻電刀、注水泵、二氧化碳泵、一次性透明帽、一次性注射針、D-U 刀、IT 刀、三角刀、鉤刀、止血鉗、鈦夾裝置、尼龍繩裝置、一次性圈套器、0.9%氯化鈉500mL 加亞甲藍(lán)20mg 加鹽酸腎上腺素1mg、空針、紗布。

2.1.3 搶救藥物及物品的準(zhǔn)備

如氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器、簡易呼吸器、呼吸機(jī)、局部止血劑(鹽酸腎上腺素生理鹽水)等物品及藥品。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中操作護(hù)理配合

在麻醉醫(yī)生的配合下，患者在全身麻醉下插管，監(jiān)測生命體征并給于面罩吸氧。在前端選擇合適的透明帽，安裝后進(jìn)行操作，透明帽可以更好的暴露病變視野，方便病變的剝離。內(nèi)鏡下病灶定位可以用氬氣刀標(biāo)記D-U 刀高頻電凝標(biāo)記，D-U 刀使用時不伸出刀頭，圍繞病變部位點(diǎn)狀式標(biāo)記一周，一般6～8 個點(diǎn)，具體根據(jù)病變大小決定標(biāo)記點(diǎn)數(shù)。用20mL 空針抽取粘膜下注射液，連接注射針后在病變部粘膜下進(jìn)行注射。在這個過程中，注射針的針尖應(yīng)在視野內(nèi)再次被推壓，并做出適當(dāng)?shù)倪x擇IT 刀或D-U 刀Pre-incision 在標(biāo)記位置，根據(jù)操作醫(yī)生的判斷病變部位，使用不同的剝離工具，理想的切開深度應(yīng)暴露藍(lán)色的黏膜下層，在過程中根據(jù)情況反復(fù)進(jìn)行粘膜下注射，保證粘膜與肌層分離，以降低穿孔率。

2.2.2 需要注意的事項(xiàng)

在整個手術(shù)過程中，護(hù)理人員要集中注意力，熟練地轉(zhuǎn)移器械，平靜地配合醫(yī)生，積極地處理并發(fā)癥。如切到血管出血，應(yīng)立即用止血鉗完成血管凝集止血。病灶切除后，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性止血治療。創(chuàng)面較大，可用圈夾縫合術(shù)處理創(chuàng)面，有較大血管、肌層較深或肌層斷裂者可用鈦夾夾畢創(chuàng)面，再噴灑粘膜保護(hù)劑，如硫糖鋁凝膠，可減少出血和穿孔的發(fā)生，縮短住院天數(shù)；對于一些良性腫瘤的剝離，在結(jié)束時防止出血穿孔，可用尼龍繩直接套扎，或者套扎以后再將瘤體切除，這樣更加安全。在套扎的過程中，尼龍繩的角度很重要，先將尼龍繩放入合適的先端透明帽，前端的圓環(huán)充分打開，和透明帽處于平行位置，操作醫(yī)生先將瘤體充分吸引到透明帽內(nèi)，配合者再收尼龍繩，不可過緊，尼龍繩裝置有回彈感即可，以免機(jī)械性拉斷病變。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后護(hù)理

本組413 例患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后運(yùn)送至麻醉復(fù)蘇間，待患者生命體征平穩(wěn)并且意識清醒，隨后轉(zhuǎn)至病房與護(hù)士進(jìn)行交接。囑咐病人去枕平臥，頭斜向一邊，減少活動，臥床休息2～3d，密切觀察生命體征，觀察病人是否有腹痛、腹脹、吐血、黑便和其他癥狀，是否有發(fā)熱，是否腸鳴音減弱或消失，如果發(fā)現(xiàn)異常，及時報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行治療。予以心電圖監(jiān)測、連續(xù)低流量吸氧，有胃腸減壓裝置患者，應(yīng)正確固定胃腸減壓裝置，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及數(shù)量。術(shù)后予質(zhì)子泵抑制劑抑酸，保護(hù)粘膜，止血，營養(yǎng)支持，酌情予抗生素等治療。對于咽喉部不適的患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行超聲霧化吸入2～3d，癥狀可緩解。

2.3.2 飲食與護(hù)理

內(nèi)鏡下消化道粘膜剝離術(shù)（ESD）術(shù)后需禁食禁水1～3d，術(shù)后第4 天可以進(jìn)行溫流質(zhì)的飲食，如無不適癥狀，在術(shù)后第5 天可以進(jìn)行半流質(zhì)飲食，隨后逐步過渡至軟食，2 周后恢復(fù)可以正常飲食。術(shù)后兩周內(nèi)避免過度體力勞動，同時避免飲酒和攝入刺激性、生、硬、粗糙的食物。避免可引起腹內(nèi)壓增高的動作，如劇烈咳嗽、強(qiáng)迫排便、突然上升等，以避免出血和穿孔。對于手術(shù)中傷口較大或出血過多、遲發(fā)性出血或可能穿孔的患者，可進(jìn)行胃腸減壓[2]。同時，可以適當(dāng)延長禁食禁水時間。

2.3.3 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

1）術(shù)后出血的護(hù)理。護(hù)士在搶救病人時，需沉著平靜地配合醫(yī)生，告訴病人臥床休息，建立兩條或兩條以上的靜脈通道，并根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑給予止血、擴(kuò)充血容量等對癥治療。密切監(jiān)測患者生命體征，及時發(fā)現(xiàn)、識別休克癥狀，如血壓不穩(wěn)定、心跳加速、惡心、吐血等，計(jì)算休克指數(shù)，觀察尿量，及時向醫(yī)生報(bào)告。

2）術(shù)后穿孔的護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)反復(fù)向患者講解禁食的重要性，一旦出現(xiàn)如腹痛、腹脹、腹部壓痛或反跳痛、腸鳴音減少或消失等癥狀，需立即報(bào)告醫(yī)生馬上進(jìn)行腹部X 線透視檢查，以確定是否發(fā)生穿孔。如果出現(xiàn)無需外科手術(shù)治療的穿孔可以通過禁食、胃腸減壓、抗感染和靜脈營養(yǎng)支持等治療。需外科手術(shù)治療的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)到普外科進(jìn)行手術(shù)治療。護(hù)理人員應(yīng)觀察并記錄胃液的顏色、數(shù)量、性質(zhì)，并及時向醫(yī)生報(bào)告異常情況。術(shù)后3～4d，胃腸功能恢復(fù)正常后，拔除胃管。

3）術(shù)后腹痛的護(hù)理。不同程度的腹部不適和疼痛，是最常見的并發(fā)癥，要及時向患者和家屬解釋引起疼痛的原因，做好心理護(hù)理，必要時給予止痛劑。

本組內(nèi)鏡下消化道粘膜剝離術(shù)（ESD）413 例，術(shù)中發(fā)生穿孔8 例，及時予以內(nèi)鏡下鈦夾治療；發(fā)生遲發(fā)性出血5 例，遵照醫(yī)囑及時給予止血治療，均愈合良好；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛2 例，遵照醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)痛劑治療后疼痛緩解。

3 出院指導(dǎo)與隨訪

3.1 行出院指導(dǎo)

3.1.1 飲食和藥物指導(dǎo)

以清淡易消化的食物為主，避免暴飲暴食，刺激性和粗劣的食物，少吃多餐，不吃咖啡、油炸、濃茶、牛奶和容易產(chǎn)生氣體的食物。遵醫(yī)囑正確、有效、堅(jiān)持服藥，禁止口服非甾體抗炎藥，禁止熱水泡澡、洗腳。

3.1.2 休息

術(shù)后早期避免重體力勞動，身體恢復(fù)后適當(dāng)增加運(yùn)動量。注意胃部保暖不要受寒，以避免胃的功能受到損害。

3.2 隨訪包括電話隨訪、復(fù)診隨訪等形式

術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查[3]，觀察有無殘留、傷口愈合、復(fù)發(fā)等情況，如無殘留、復(fù)發(fā)，術(shù)后每年進(jìn)行一次內(nèi)鏡復(fù)查。

4 討論

內(nèi)鏡下消化道粘膜剝離術(shù)（ESD）近幾年在臨床上也比較常見的一種治療消化道腫瘤的手術(shù)方式。目前國內(nèi)消化道疾病的發(fā)病率也呈上升趨勢，患病后，局部出現(xiàn)不同程度的疼痛，如果無法得到及時有效的治療和護(hù)理，就引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生，因此對患者進(jìn)行內(nèi)鏡下消化道粘膜剝離術(shù)（ESD）治療過程中給予有效的護(hù)理是非常重要的。對內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(ESD) 患者給予有效護(hù)理配合可有效提高手術(shù)的成功率，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，對患者的預(yù)后以及生活質(zhì)量有良好的促進(jìn)作用。由于絕大多數(shù)患者在手術(shù)之前存在不同程度的負(fù)性心理，因此對患者進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理，通過對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者改善緊張心理，提高患者治療的依從性；通過對患者進(jìn)行健康宣教，使患者了解疾病的病理、治療方法等；通過在手術(shù)中密切觀察患者的生命體征，提高患者的安全性。通過這種手術(shù)配合護(hù)理來提高護(hù)理質(zhì)量。綜上所述，采取手術(shù)護(hù)理配合方式對內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理，能夠提高護(hù)理效果以及手術(shù)的成功率，并有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床廣泛推廣和使用。