胡玲 陳輝

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院皮膚科，武漢 430000)

微生物群(microbiome)是宿主本身固有的所有微生物的組合，微生物群與宿主作為一個整體隨著環(huán)境的變化而調節(jié)，與宿主密不可分，共同進化，是一個復雜而又動態(tài)變化的微生物群落[1]。皮膚作為人體最大的器官，與外界環(huán)境直接接觸，是人體抵御外界病原體的第1道防線。皮膚表面存在的微生物群落與宿主共生共存，在宿主皮膚抵抗外來病原體、維護皮膚功能及皮膚微生態(tài)的穩(wěn)定等方面發(fā)揮著不可或缺的作用[2-3]。目前皮膚微生物群研究大多集中于細菌群體[4]，真菌作為微生物群中重要的組成部分，對于微生物穩(wěn)態(tài)的維持也有著不可或缺的作用[5]。

1 皮膚定植真菌的組成與分布

皮膚定植真菌主要包括子囊菌門(Ascomycetous)和擔子菌門(Basidiomycetous)。與細菌分布類似，真菌的分布取決于宿主各部位皮膚的特有生理特征。馬拉色菌(Malassezia)不能合成C14-C16飽和脂肪酸，需要通過水解皮膚定植部位的甘油三酯以供其生存，因此主要分布于皮脂腺豐富的部位，于軀干及手臂部位占有明顯優(yōu)勢。其中限制性馬拉色菌(M.restricta)主要位于外耳道、耳后皺褶、眉間；球形馬拉色菌(M.globosa)主要位于背部、枕部、腹股溝皺褶處。足部真菌菌群主要包括曲霉(Aspergillus)、隱球菌(Cryptococcus)、紅酵母菌(Rhodotorula)、附球菌(Epicoccum)。真菌群落的多樣性主要取決于不同部位，足跟的真菌豐富度最高，足部其他部位次之[6-10]。同時，年齡對皮膚真菌菌群的組成也有影響，兒童的皮膚真菌菌群多樣性較高，不僅包括上述真菌，還包括曲霉屬(Aspergillus)、附球菌屬(Epicoccum)、莖點霉屬(Phoma)；隨著年齡增長，皮膚真菌菌群多樣性隨之減少?？赡芘c青春期皮脂分泌增多而導致馬拉色菌逐漸增多有關[11-12]。

念珠菌作為常見真菌之一，表現為一種條件致病菌，可定植于健康人群皮膚和黏膜上，在衛(wèi)生醫(yī)療機構有引發(fā)院內感染的風險。然而，相對于黏膜部位，皮膚真菌菌群關于念珠菌的研究較少[12]。

2 常見皮膚疾病的真菌組成變化

馬拉色菌與特應性皮炎的關系目前研究較多。一項研究發(fā)現，特應性皮炎患者中日本馬拉色菌(Malasseziajaponica)為優(yōu)勢菌種；斯洛菲馬拉色菌(Malasseziaslooffiae)、鈍形馬拉色菌(Malasseziaobtusa)和大和馬拉色菌(Malasseziayamatoensis)僅能在特應性皮炎患者中檢出。相較而言，糠秕馬拉色菌(Malasseziafurfur)在健康人群中更易被檢出，兩組人群均可以檢出限制性馬拉色菌(M.restricta)和球形馬拉色菌(M.globose)[13]。馬拉色菌可作為特應性皮炎的一種致病原，并與成人患者的嚴重程度具有一定的相關性，同時，也有部分關于外用或系統(tǒng)使用抗真菌藥物治療特應性皮炎的應用研究，而在治療有效性方面主要體現在頭頸部位的皮損。但抗真菌治療的療效以及與局部皮膚真菌菌群的相關性仍需要進一步的探索[14-15]。銀屑病患者皮膚的真菌多樣性增大，馬拉色菌雖仍為主要優(yōu)勢菌群，但是豐度較健康人群有所下降；球形馬拉色菌(M.globose)、限制馬拉色菌(M.restricta)、合軸馬拉色菌(M.sympodialis)、糠秕馬拉色菌(M.furfur)的豐度變化均與健康人群存在差異[16]，這種差異對銀屑病的發(fā)生發(fā)展有無關系，尚需進一步研究。頭皮屑患者局部菌群多樣性增多，皮損及非皮損部位的馬拉色菌種類無明顯差異且均存在相似的菌群失調[17]。我國學者研究發(fā)現在頭皮屑患者中，局部限制性馬拉色菌數量增多，雖然比例較健康者有所降低，但其仍為主要真菌菌群[18]。

有研究表明銀屑病患者口腔念珠菌定植率較高，提示銀屑病可能是攜帶和感染口腔念珠菌的系統(tǒng)性疾病之一。而銀屑病患者和對照組在從皮膚中分離出念珠菌的比率沒有顯著差異，猜測原因之一可能是銀屑病皮膚中過度產生的抗菌肽(anti-microbial peptides,AMPs)抑制白念珠菌的生長[19]。與相鄰的正常皮膚或健康對照組皮膚相比，銀屑病患者軀干皮損處中白念珠菌含量升高[20]。

3 皮膚真菌對其健康影響的免疫學機制研究

皮膚微生物群與皮膚屏障一樣可以抵抗外界環(huán)境的刺激，與皮膚的免疫特別是適應性免疫的形成與成熟有著不可或缺的關系。例如角質形成細胞表面的Toll樣受體(Toll like receptor,TLR)等模式識別受體(pattern recognition receptor ,PPRs)識別真菌病原體后可通過產生抗菌肽(antimicrobial peptides,AMPs)引發(fā)固有免疫反應，也能通過朗格漢斯細胞將抗原呈遞給Th17細胞誘發(fā)Th17型的適應性免疫反應。研究表明，表皮犬小孢子菌(Microsporumcanis，M.canis)感染誘導生成的IL-17也發(fā)揮著抑制皮膚癬菌生長及下調Th1型抗真菌反應的雙重作用[21-22]。真菌對于皮膚的免疫反應體現在保護性作用和致病作用兩個方面。

在特應性皮炎患者中，由于皮膚表面pH升高，有利于其上定植的馬拉色菌釋放更多的過敏原。此時馬拉色菌及其釋放的過敏原更易通過已破壞的皮膚屏障，與皮膚的角質形成細胞和樹突狀細胞上的TLR2結合，引發(fā)樹突狀細胞、T細胞介導B細胞產生相應的IgE抗體，從而產生和加重特應性皮炎的炎癥反應。然后，自身反應性T細胞(autoreactive T cells)可以對人類及定植的真菌兩者所共有的錳依賴的超氧化物歧化酶(MgSOD)產生交叉免疫反應，從而在一定程度上能夠維持真菌所帶來的炎癥反應[14]。合軸馬拉色菌(M.sympodialis)在特應性皮炎患者中通過釋放攜帶過敏原的胞外囊泡MalaEx可以進一步引發(fā)患者外周血單核細胞產生大量的IL-4 從而誘發(fā)相關的炎癥反應[23-24]。小鼠表皮感染模型發(fā)現馬拉色菌在皮膚屏障破壞的狀態(tài)下誘導朗格漢斯細胞產生IL-23繼而誘發(fā)αβT細胞、γδT細胞及TCR陰性的先天T淋巴細胞產生IL-17，從而產生致病的炎癥反應。馬拉色菌特有的免疫細胞記憶性T細胞中的CCR6+Th17細胞亞群，在特應性皮炎患者中增多，提示馬拉色菌引起的皮膚免疫反應在特應性皮炎的發(fā)病中具有一定作用[25]。在皮膚屏障功能正常的小鼠表皮感染模型中發(fā)現真菌誘導的皮膚保護性免疫反應也主要與上述類似的IL-17通路相關。產生保護性的抗真菌作用。白念珠菌(Candidaalbicans,C.albicans)感染后也可通過類似于上述馬拉色菌的免疫反應優(yōu)先產生CD4+的組織常駐記憶T細胞，而后可通過產生IL-17維持長期穩(wěn)定的保護性免疫反應[26]。同時，宿主防御白念珠菌的機制與銀屑病的發(fā)病機制也有相似的途徑，白念珠菌抗原暴露也可觸發(fā)銀屑病相關的IL-17反應的機制。其中，對于IL23/Th17/IL-17這一銀屑病發(fā)病的重要炎癥通路，使用生物制劑對其進行治療阻斷時可以干預宿主的抗真菌免疫反應，從而促進白念珠菌的侵襲性生長[19]。與健康對照組相比，斑塊型銀屑病患者的血漿中抗白念珠菌IgA和IgG水平增加，但點滴狀銀屑病則未觀察到升高現象。同時，通過檢測血漿中抗白念珠菌IgA水平可能有助于慢性銀屑病患者的評估[20]。

4 小 結

目前皮膚微生物群中僅針對真菌群落的研究相對較少。同時，對于真菌菌群對皮膚影響的檢測手段也剛剛起步[27]。但是，作為皮膚微生態(tài)的一員，真菌菌群的變化與皮膚健康之間也存在著相互依存的關系。隨著真菌基因測序分子學技術的不斷提升，除了真菌感染性疾病之外，較多研究開始集中于特應性皮炎、銀屑病等常見的非真菌感染性皮膚病，其中，相應的菌群變化所致的免疫學改變以及可能的致病機制是目前研究的熱點。然而，菌群具體組成的動態(tài)變化和對皮膚狀態(tài)影響的機制仍然需要更長時間的深入探索。