馬雅娟 高建波 肖巍 陳林秀 徐雯

1浙江省榮軍醫(yī)院眼科，嘉興314000；2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心，杭州310009

馬雅娟為浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院在職研究生

近視是影響青少年身心健康成長的重要因素之一。近視的發(fā)生機制目前仍未完全清楚。除遺傳因素外，調(diào)節(jié)功能不足、環(huán)境因素、周邊視網(wǎng)膜遠視性離焦和形覺剝奪等可能在近視的發(fā)生和發(fā)展中扮演著重要角色[1]。Pauné等[2]研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡可以減少近視眼的周邊視網(wǎng)膜遠視離焦量，從而控制近視發(fā)展。臨床上，伴有角膜散光的近視患者使用常規(guī)設(shè)計的角膜塑形鏡經(jīng)常出現(xiàn)偏位問題，影響裸眼視力及控制近視的效果[3]。隨著角膜塑形鏡設(shè)計技術(shù)、高透氧性材料的不斷進步，角膜塑形術(shù)得到了重大發(fā)展。研究表明使用Toric設(shè)計鏡片可有效改善中高度角膜散光眼的配適，減少角膜散光及摘鏡后出現(xiàn)的視覺不適癥狀，提高近視與散光的角膜塑形效果，改善視覺質(zhì)量[4]。但Toric設(shè)計角膜塑形鏡對于伴有輕中度散光近視患者的控制效果尚不清楚。本研究擬對比分析Toric設(shè)計與常規(guī)球面設(shè)計角膜塑形鏡對伴有輕中度散光青少年近視的控制效果，為臨床驗配角膜塑形鏡時方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非隨機對照臨床研究方法，收集2016年1月至2017年6月在浙江省榮軍醫(yī)院眼科就診的青少年近視患者80例160眼，其中男39例78眼，女41例82眼。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡8～18歲；(2)裸眼視力0.1～0.6，矯正視力≥1.0；(3)擴瞳電腦驗光散光度數(shù)為-0.75～-1.75 D，界定為輕中度散光[5]，等效球鏡度數(shù)為-1.5～-4.0 D，角膜地形圖檢查顯示前表面軸向圖在8 mm弦長處陡峭及平坦子午線的角膜曲率差≥1.5 D；(4)能理解角膜塑形鏡矯正后的視力具有可逆性；(5)具備良好的依從性，年齡<12歲者有家長監(jiān)護；(6)對角膜塑形鏡護理液成分無變態(tài)反應(yīng)史；(7)患者和家長了解角膜塑形鏡治療的利弊。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)者；(2)瞳孔直徑>6 mm者；(3)有急性或慢性眼部炎癥、圓錐角膜、角膜上皮或內(nèi)皮細胞病變、眼瞼閉合不全等眼部疾病者；(4)合并有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等全身系統(tǒng)性疾病者。根據(jù)選擇配戴角膜塑形鏡類型的不同將患者分為球面角膜塑形鏡組和Toric角膜塑形鏡組，每組40例80眼，其中球面角膜塑形鏡組男19例38眼，女21例42眼，年齡8～18歲，平均(13.87±3.79)歲；Toric角膜塑形鏡組男20例40眼，女20例40眼，年齡8～17歲，平均(13.67±3.91)歲。2個組患者性別構(gòu)成比、年齡、裸眼視力、等效球鏡度數(shù)、散光度數(shù)、角膜地形圖前表面角膜曲率差及眼軸長度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，研究方案經(jīng)浙江省榮軍醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)[批文號：2020倫審研第(10)號]，所有受檢者監(jiān)護人均簽署知情同意書。

表1 2個組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups組別例數(shù)/眼數(shù)性別構(gòu)成比a(男/女,n)年齡b(mean±SD,歲)裸眼視力b(mean±SD,LogMAR)等效球鏡度數(shù)b(mean±SD,D)散光度數(shù)b(mean±SD,D)角膜地形圖前表面角膜曲率差b(mean±SD,D)眼軸長度b(mean±SD,mm)球面角膜塑形鏡組40/8019/2113.87±3.790.51±0.19-3.11±1.21-1.03±0.381.62±0.2624.93±0.98Toric角膜塑形鏡組40/8020/2013.67±3.910.49±0.23-3.07±1.20-1.12±0.291.70±0.1924.87±0.95χ2/t值0.0500.2320.4240.1481.1911.5710.278P值0.8230.8170.6730.8820.2370.1200.782 注:(a:χ2檢驗;b:獨立樣本t檢驗) 角膜地形圖前表面角膜曲率差為角膜地形圖顯示的前表面軸向圖在8 mm弦長處的陡峭及平坦子午線的曲率差 Note:(a:χ2test;b:Independent samples t-test) The front surface curvature difference of the topographic map was the curvature difference between the steep and flat meridians at the string length of 8 mm in the front axial topographic map

1.2 方法

1.2.1鏡片驗配 依據(jù)角膜地形圖(Keratograph 5M，德國Oculus公司)、小孔電腦驗光(KR8800，日本Topcon公司)、擴瞳電腦驗光(擴瞳方法：質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液點眼，每5～10 min 1次，每次1滴，共點3次，20 min后檢查)檢查結(jié)果，球面角膜塑形鏡組和Toric角膜塑形鏡組分別試戴基弧適宜的常規(guī)球面設(shè)計角膜塑形鏡試戴片和Toric設(shè)計角膜塑形鏡試戴片(Boston Equalens Ⅱ，中國臺灣亨泰光學(xué)股份有限公司)，試戴后30 min在裂隙燈顯微鏡下對患者行角膜熒光素染色，觀察鏡片的適配狀態(tài)，評估鏡片的運動范圍為0.5～1.0 mm，角膜中心的接觸面積為3.0～4.0 mm2，在反轉(zhuǎn)弧上有1.0～2.0 mm淚液環(huán)，在周弧上有0.5～1.0 mm淚液環(huán)為良好適配狀態(tài)[6]。所有患者均得到良好適配的情況下，配戴試戴片進行電腦驗光，根據(jù)驗光結(jié)果進行插片，矯正視力1.0以上，最終確定角膜塑形鏡的參數(shù)。

1.2.2隨訪觀察 指導(dǎo)患者及家長正確配戴角膜塑形鏡，正確使用護理液及舒潤液，按規(guī)定時間復(fù)診，如有眼部不適隨時復(fù)診，每晚配戴8～10 h；2個組患者分別于配戴后1 d、1周、1個月、3個月、6個月、12個月和18個月復(fù)診，行裸眼視力及最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、角膜地形圖檢查，了解患者配戴過程中的情況并及時指導(dǎo)患者規(guī)范配戴和護理。在配戴12個月時測量2個組患者的裸眼視力和角膜地形圖中塑形矯治區(qū)偏心量，塑形矯治區(qū)偏心量為角膜地形圖前表面切向曲率圖中塑形矯治區(qū)中心與角膜頂點的距離[7]。配戴18個月后2個組患者均停戴角膜塑形鏡1個月，擴瞳后行電腦驗光檢查等效球鏡度數(shù)及散光度數(shù)，等效球鏡度數(shù)為擴瞳電腦驗光后球鏡度數(shù)與1/2柱鏡度數(shù)之和，散光度數(shù)為擴瞳電腦驗光后柱鏡度數(shù)，并行眼軸長度(IOLMaster 500，德國Carl Zeiss公司)及角膜地形圖檢查。

1.2.3不良反應(yīng)監(jiān)測 戴鏡期間每次復(fù)查采用裂隙燈顯微鏡檢查有無角膜點染、上皮脫落、角膜炎和結(jié)膜炎等不良反應(yīng)。角膜熒光素染色檢查方法為采用妥布霉素滴眼液濕潤但無多余殘留藥液的熒光素試紙接觸下瞼結(jié)膜，患者瞬目3～4次使熒光素涂布于眼表，裂隙燈顯微鏡下行角膜熒光素染色評估，根據(jù)CCLRU分級，角膜染色可分為5級：0級為無點狀染色或在細致檢查下僅見數(shù)個點狀染色；Ⅰ級為有輕微劃損或散在點狀染色稍多；Ⅱ級為點狀染色分布較密，伴有輕度不適；Ⅲ級為有小片上皮缺損，刺激癥狀較明顯；Ⅳ級為有較大片上皮缺損，刺激癥狀重[8]。出現(xiàn)0～Ⅰ級情況，停戴角膜塑形鏡1 d，第2天復(fù)查角膜染色陰性方可復(fù)戴，出現(xiàn)Ⅱ級以上情況，需停戴角膜塑形鏡3 d及以上，妥布霉素滴眼液及人表皮生長因子滴眼液點眼，待角膜上皮完全恢復(fù)，染色為0級方可復(fù)戴，若同一患者反復(fù)出現(xiàn)Ⅱ級以上情況，判斷患者戴鏡情況，適配不佳者適當(dāng)更改角膜塑形鏡設(shè)計參數(shù)，更改參數(shù)后仍反復(fù)出現(xiàn)Ⅱ級以上情況者考慮不適合配戴角膜塑形鏡則定為排除病例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料的數(shù)據(jù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗證實符合正態(tài)分布，以mean±SD表示，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以頻數(shù)和百分率表示。2個組患者年齡，戴鏡前裸眼視力、等效球鏡度數(shù)、散光度數(shù)、角膜地形圖前表面角膜曲率差、眼軸長度及戴鏡后塑形矯治區(qū)偏心量、裸眼視力、等效球鏡度、眼軸長度、散光度數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，性別構(gòu)成比及不良反應(yīng)發(fā)生率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2個組患者配戴角膜塑形鏡后屈光度、裸眼視力、眼軸長度、塑形矯治區(qū)偏心量比較

2個組患者配戴角膜塑形鏡后12個月，Toric角膜塑形鏡組塑形矯治區(qū)偏心量小于球面角膜塑形鏡組，裸眼視力優(yōu)于球面角膜塑形鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.404、2.963，均P<0.05)(表2)。配戴角膜塑形鏡后18個月，Toric角膜塑形鏡組等效球鏡度數(shù)和眼軸長度均小于球面角膜塑形鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.542、2.107，均P<0.05)，2個組散光度數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.821，P=0.413)(表3)。

表2 2個組患者配戴角膜塑形鏡后12個月塑形矯治區(qū)偏心量和裸眼視力比較(mean±SD)Table 2 Comparison of uncorrected visual acuity andeccentricity of the shaping treatment area between the twogroups after 12 months of wearing orthokeratology (mean±SD)組別眼數(shù)塑形矯治區(qū)偏心量(mm)裸眼視力(LogMAR)球面角膜塑形鏡組801.16±0.440.09±0.10Toric角膜塑形鏡組800.86±0.230.03±0.08t值5.4042.963P值<0.0010.004 注:(獨立樣本t檢驗) Note:(Independent samples t-test)

表3 2個組患者配戴角膜塑形鏡后18個月等效球鏡度數(shù)、眼軸長度、散光度數(shù)比較(mean±SD)Table 3 Comparison of the spherical equivalent,axial lengthand degree of astigmatism between the two groups after18 months of wearing orthokeratology (mean±SD)組別眼數(shù)等效球鏡度數(shù)(D)眼軸長度(mm)散光度數(shù)(D)球面角膜塑形鏡組80-3.91±0.5225.20±0.53-1.13±0.26Toric角膜塑形鏡組80-3.68±0.6225.03±0.49-1.09±0.35t值2.5422.1070.821P值0.0120.0360.413 注:(獨立樣本t檢驗) Note:(Independent samples t-test)

2.2 2個組患者配戴角膜塑形鏡18個月期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

隨訪18個月，2個組發(fā)生不良反應(yīng)者共18眼，均為角膜上皮點狀混濁，依據(jù)CCLRU分級，Toric角膜塑形鏡組共5眼，其中0級2眼，Ⅰ級2眼，Ⅱ級1眼；球面角膜塑形鏡組13眼，其中0級4眼，Ⅰ級7眼，Ⅱ級2眼。經(jīng)暫停配戴角膜塑形鏡及妥布霉素滴眼液和人表皮生長因子滴眼液點眼對癥處理，并指導(dǎo)正確配戴等措施后2～3 d角膜上皮點狀混濁消失，繼續(xù)戴鏡，2個組患者均無反復(fù)出現(xiàn)Ⅱ級以上角膜染色情況，未見其他明顯眼部并發(fā)癥發(fā)生。Toric角膜塑形鏡組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.26%(5/80)，明顯低于球面角膜塑形鏡組的16.25%(13/80)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.897，P=0.048)。

3 討論

青少年時期近視度數(shù)及眼軸長度會隨著年齡的增長不斷增加，且一旦發(fā)生就不可逆轉(zhuǎn)。近視患兒常伴有散光，O'Donoghue等[9]報道北愛爾蘭白人學(xué)齡兒童角膜散光(≥1 D)的患病率為25%～29%。中國兒童散光≥1.00 D的患病率為10%～20%，6～15歲近視兒童中近視性散光高達68.03%[10]。研究表明，配戴角膜塑形鏡對提高裸眼視力、控制近視發(fā)展具有顯著效果[11-14]。在具有中高度散光的近視患者中，Toric設(shè)計角膜塑形鏡比球面設(shè)計具有更好的臨床效果[15-16]。Toric設(shè)計的原理是根據(jù)角膜中周區(qū)的曲率差異，在角膜陡峭和平坦子午線方向上將平行弧設(shè)計成與中周區(qū)角膜形態(tài)接近的2個弧度，增強鏡片的附著力，以提高鏡片在角膜的中心定位，使角膜形態(tài)產(chǎn)生更科學(xué)合理的變化[16]。據(jù)此設(shè)計原理，本研究將角膜陡峭及平坦子午線在8 mm弦長處的曲率差≥1.5 D者作為觀察對象，也有研究根據(jù)角膜陡峭和平坦子午線在距角膜中央4 mm處的高度差≥30 μm作為使用Toric設(shè)計角膜塑形鏡的指征[17]，經(jīng)過角膜曲率與曲率半徑的換算，兩者的標(biāo)準(zhǔn)相一致。研究表明，對于角膜散光度為1.5～3.5 D的近視患者，使用Toric設(shè)計角膜塑形鏡控制近視、提高裸眼視力、降低角膜散光和角膜著色的發(fā)生率效果好于常規(guī)球面塑形鏡。Chen等[18]采用Toric設(shè)計角膜塑形鏡治療散光度數(shù)為1.5～3.5 D、近視度數(shù)為-0.5～-5.0 D的伴散光青少年近視患者，結(jié)果表明Toric設(shè)計角膜塑形鏡可明顯降低患者的近視及散光度數(shù)。而Toric設(shè)計角膜塑形鏡對散光度數(shù)為0.75～1.5 D輕中度散光的近視患者的治療效果仍不清楚。

本研究比較常規(guī)球面設(shè)計與Toric設(shè)計角膜塑形鏡對伴輕中度散光青少年近視的控制效果，結(jié)果顯示配戴1年未脫鏡時Toric角膜塑形鏡組塑形矯治區(qū)偏心量少于球面角膜塑形鏡組，裸眼視力優(yōu)于球面角膜塑形鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。依據(jù)本研究結(jié)果，對于輕中度散光患者，Toric設(shè)計角膜塑形鏡較常規(guī)球面設(shè)計角膜塑形鏡定位居中性更好，裸眼視力更佳。偏位是角膜塑形鏡驗配過程中常見的問題，也是驗配不成功的主要原因，以往研究發(fā)現(xiàn)鏡片偏位主要與角膜形態(tài)、散光大小和眼瞼力學(xué)等眼部特征相關(guān)[19]，Toric設(shè)計角膜塑形鏡的優(yōu)勢在于根據(jù)角膜中周區(qū)的曲率差異更好地解決鏡片偏位的問題，使角膜形態(tài)改變更為合理。本研究通過使用Toric設(shè)計角膜塑形鏡更好地解決了角膜散光引起的偏位問題，從而使裸眼視力提高到更佳的水平。

角膜塑形鏡控制近視的機制尚未完全明確，眼科專家普遍認(rèn)可角膜塑形鏡控制近視可能的原因是配戴角膜塑形鏡后旁中央角膜變陡峭，中央角膜變平坦，使周邊視網(wǎng)膜形成近視離焦?fàn)顟B(tài)[20-21]。本研究中配戴角膜塑形鏡后18個月，Toric角膜塑形鏡組等效球鏡度數(shù)和眼軸長度均小于球面角膜塑形鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。Toric設(shè)計角膜塑形鏡在控制青少年近視的等效球鏡度數(shù)及眼軸長度增長方面更為明顯，可能是由于Toric設(shè)計角膜塑形鏡具有更少的治療區(qū)中心偏位和更好的裸眼視力。依據(jù)近視發(fā)病機制學(xué)說之一的調(diào)節(jié)學(xué)說原理[22]，在調(diào)節(jié)過程中，睫狀肌收縮并牽拉脈絡(luò)膜向前、向內(nèi)移動，因而導(dǎo)致鞏膜周長減少、眼軸增長。更差的裸眼視力使睫狀肌調(diào)節(jié)的需求更大，睫狀肌收縮更明顯，從而近視加深更顯著，其具體機制仍待進一步研究。

本研究中隨訪18個月，共18眼發(fā)生不良反應(yīng)，均為角膜上皮點狀混濁，Toric設(shè)計角膜塑形鏡組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯更低，安全性更好。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示Toric設(shè)計角膜塑形鏡具有更好的裸眼視力及更少的治療區(qū)偏心量，在控制青少年近視的等效球鏡度數(shù)和眼軸長度增加方面效果更好，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。但由于本研究樣本量偏小，隨訪時間相對于青少年近視發(fā)展的時間仍偏短，以及未能揭示Toric設(shè)計角膜塑形鏡相對于常規(guī)球面設(shè)計角膜塑形鏡具有更好地控制近視進展的機制，因此研究結(jié)果仍需多中心的前瞻性研究進一步驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突