李新賀, 陳 冰, 朱慶三, 宋麗麗, 武云濤, 欒雙蔚, 劉昊川

（1. 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院脊柱外科，吉林 長(zhǎng)春 130033；2. 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春 130033；3. 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科，吉林 長(zhǎng)春 130033）

脊柱結(jié)核是一種古老且頑固的疾病，其發(fā)生率占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核首位［1］，以侵及前、中柱最為常見，約占95%［2］，伴隨病程的發(fā)展也可累及椎弓根和椎板等脊柱附件造成脊髓前方或環(huán)形壓迫，有學(xué)者［2-3］報(bào)道此類患者可占5%～10%。近年來(lái)由于人們對(duì)結(jié)核疾病認(rèn)知的提高及早期的診斷治療，脊柱結(jié)核累及前、中和后柱從而造成側(cè)方移位導(dǎo)致脊柱嚴(yán)重失穩(wěn)的情況較為罕見。伴側(cè)方移位的脊柱結(jié)核患者除低熱和盜汗等一般表現(xiàn)外，還表現(xiàn)為嚴(yán)重的后凸畸形和側(cè)后凸畸形，引起脊柱嚴(yán)重失穩(wěn)和神經(jīng)功能障礙，此外可伴隨腰大肌膿腫、椎旁及椎間膿腫，壓迫神經(jīng)根和椎管，引起相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截癱。這些癥狀無(wú)疑給患者帶來(lái)了極其嚴(yán)重的身心傷害。脊柱結(jié)核的常見手術(shù)方式包括前入路、后入路和前后聯(lián)合入路。目前，對(duì)于治療這種伴側(cè)方移位的脊柱結(jié)核的手術(shù)方法沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者［4］指出：當(dāng)病損區(qū)骨缺損較大、需長(zhǎng)節(jié)段大塊植骨恢復(fù)前中柱高度者，不宜單獨(dú)采用后路手術(shù)的方式。楊宗強(qiáng)等［5］認(rèn)為后路脊柱截骨術(shù)聯(lián)合鈦網(wǎng)支撐治療脊柱結(jié)核在矯正后凸畸形方面具有良好的臨床效果，但因畸形嚴(yán)重、手術(shù)難度高，易產(chǎn)生神經(jīng)并發(fā)癥。趙斌等［6］認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段大塊植骨支撐力不足，植骨塊易吸收、滑脫和折斷等，可引起截癱等嚴(yán)重癥狀。本研究報(bào)道1 例采用一種創(chuàng)新的、全方位的手術(shù)方法——后路360°病灶清除聯(lián)合雙鈦籠植骨融合治療伴側(cè)方移位的胸腰段結(jié)核的患者，即在結(jié)合后路手術(shù)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大病灶清除的能力，采用雙鈦籠支撐固定，同時(shí)結(jié)構(gòu)性植骨與顆粒性植骨共同應(yīng)用，提供優(yōu)秀的椎間支撐及植骨融合效果。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)此術(shù)式的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道?？蔀榘閭?cè)方移位的脊柱結(jié)核患者提供一種新的手術(shù)方法和理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女性，41 歲，以腰背部疼痛半年、加重伴雙下肢麻木無(wú)力半個(gè)月為主訴于2018 年2 月22 日就診于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院脊柱外科，診斷為“胸腰段脊柱結(jié)核（T12、L1），胸腰段側(cè)后凸畸形，雙下肢不全癱（Frankel B），腰大肌及椎旁膿腫”。患者為求進(jìn)一步診治，入院治療。

1.2 體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)資料體格檢查：患者平車推入病房，腰背部隆起，叩痛明顯，雙側(cè)腹股溝水平下淺感覺減退。雙下肢各肌群肌力Ⅱ級(jí)，雙下肢肌張力正常。生理反射及病理反射均未引出。Frankel 分級(jí)為B 級(jí)，視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue score，VAS）為7 分，腰椎功能障礙 指 數(shù)（oswestry disability index，ODI） 評(píng) 分 為78%。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：結(jié)核感染T 細(xì)胞檢測(cè)（T cells spot test of tuberculosis infection，T-SPOT）陽(yáng)性，紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR） 76 mmHg，C 反 應(yīng) 蛋 白（C-reactive protein，CRP）55.19 mg·L－1。腰椎X線片、CT和MR 提示：L1 椎體病理性骨折，T12/L1 椎體及椎間隙破壞，胸腰段后凸畸形伴側(cè)方移位，雙側(cè)腰大肌、椎管及椎旁膿腫。見圖1～3。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前給予患者B 超引導(dǎo)下雙側(cè)腰大肌置管引流，應(yīng)用抗結(jié)核四聯(lián)用藥1 周（異煙肼、利福平、乙胺丁醇和比嗪酰胺），患者ESR 降至60 mmHg，CRP 降至45.28 mg·L－1，確認(rèn)抗結(jié)核藥物有效，遂給予進(jìn)一步手術(shù)治療。

圖1 胸腰段脊柱結(jié)核伴側(cè)方移位患者術(shù)前脊柱X 線圖像Fig.1 Spine X-Ray images of thoracolumbar tuberculosis patient with lateral displacement before operation

圖2 胸腰段脊柱結(jié)核伴側(cè)方移位患者術(shù)前脊柱CT 圖像Fig.2 Spine CT images of thoracolumbar tuberculosis patient with lateral displacement before operation

圖3 胸腰段脊柱結(jié)核伴側(cè)方移位患者術(shù)前脊柱MR 圖像Fig.3 Spine MR images of thoracolumbar tuberculosis patient with lateral displacement before operation

1.4 手術(shù)過(guò)程全麻后，患者取俯臥位，后正中切口逐層切開，顯露出T10～L3 節(jié)段，顯露過(guò)程中，可見T12/L1 橫突側(cè)前方周圍膿腔中膿液流出，使用電刀切開膿腔，吸出膿液，刮勺清理干凈膿腔壁。反復(fù)沖洗。T10、T11、T12、L2 和L3 椎體置入椎弓根螺釘10 枚，去除T12/L1 關(guān)節(jié)突及橫突，小心分離黃韌帶，神經(jīng)剝離子保護(hù)硬膜情況下，暴露并保護(hù)雙側(cè)T12 和L1 神經(jīng)根，槍鉗探入并咬除雙側(cè)L1 椎弓根至椎弓根根部，去除L1 后柱殘余骨性結(jié)構(gòu)及韌帶組織，分離T12/L1 間隙及L1/L2 間隙，手指鈍性分離L1 椎體邊緣。右側(cè)用“Ω”形狀固定桿臨時(shí)固定（圖4），與左側(cè)T12/L1間隙至L1/L2 間隙利用骨鑿鑿除部分L1 椎體，利用刮勺刮除T12 下終板及L2 上終板椎體死骨，直至正常松質(zhì)骨組織。并于左側(cè)椎旁探查至左側(cè)腰大肌膿腔，刮勺清理，反復(fù)沖洗。右側(cè)步驟同左側(cè)，骨鑿于右側(cè)髂骨鑿取5 cm×3 cm×2 cm 骨塊，選擇大小、形狀適合的鈦籠2 枚，將自體骨顆粒填入鈦籠中并與取出的髂骨置于T12 與L2 椎體之間固定。選擇長(zhǎng)度合適的鈦棒連接雙側(cè)椎弓根螺釘，加壓后鎖緊螺母，C 臂透視下可見內(nèi)固定及鈦籠位置良好，病灶處放置引流管1 枚，逐層縫合。

1.5 隨訪情況術(shù)后2、3、6 和12 個(gè)月患者回院復(fù)診。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查X 線片可見：胸腰段生理曲度恢復(fù)良好，內(nèi)固定及雙鈦籠位置良好（圖5）。術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查腰椎CT 可見：自體髂骨移植結(jié)構(gòu)性植骨融合良好，鈦籠間自體骨顆粒性植骨融合良好（圖6）。術(shù)后1 年，復(fù)查腰椎CT 可見：植骨已 充 分 融 合（圖7）； Frankel 分級(jí)恢復(fù)至E 級(jí)，VAS 評(píng)分由術(shù)前7 分降至術(shù)后1 分，ODI 評(píng)分由術(shù)前78%降至術(shù)后16%，無(wú)復(fù)發(fā)，預(yù)后佳。

圖4 術(shù)中維持脊柱穩(wěn)定性的“Ω”形狀的臨時(shí)連接桿Fig. 4 Tentative connector bar in shape of "Ω" to maintain stability of spine in process of operation

圖5 胸腰段脊柱結(jié)核伴側(cè)方移位患者術(shù)后脊柱X 線圖像Fig.5 Spine X-Ray images ofthoracolumbar tuberculosis patient with lateral displacement after operation

2 討 論

圖6 胸腰段脊柱結(jié)核伴側(cè)方移位患者術(shù)后6 個(gè)月脊柱CT 影像Fig.6 Spine CT images of thoracolumbar tuberculosis patient with lateral displacement 6 months after operation

脊柱結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致的一種疾病，其發(fā)病率占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%［7］。不同于肺結(jié)核，脊柱結(jié)核起病隱匿，初始癥狀如盜汗、發(fā)熱和體質(zhì)量下降等表現(xiàn)常不典型，早期易漏診、誤診而延誤治療，導(dǎo)致嚴(yán)重后凸畸形和神經(jīng)功能受損，甚至截癱［8］。本文作者所報(bào)道病例為侵及前、中和后柱并伴有側(cè)方移位的胸腰段結(jié)核。胸腰段是胸椎生理前凸轉(zhuǎn)化為腰椎生理后凸的位置，其活動(dòng)度大，且缺乏胸廓的支撐，承擔(dān)較大應(yīng)力，當(dāng)結(jié)核病變侵及胸腰段，尤其是前、中和后柱均受累時(shí)，會(huì)導(dǎo)致胸腰段失穩(wěn)，漸進(jìn)性發(fā)展為嚴(yán)重的后凸畸形、側(cè)后凸畸形甚至側(cè)方移位及神經(jīng)功能障礙。早期脊柱結(jié)核多可通過(guò)藥物治療達(dá)到滿意的治療效果［9］，然而，本病例病灶范圍廣泛，侵及兩側(cè)腰大肌，脊柱嚴(yán)重失穩(wěn)出現(xiàn)側(cè)方移位，且伴神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，因此，及時(shí)的手術(shù)治療及恰當(dāng)?shù)姆绞街亟怪姆€(wěn)定性尤為重要。目前對(duì)于伴側(cè)方移位的胸腰段結(jié)核的手術(shù)方法尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究報(bào)道一種新的手術(shù)方式，希望為該病的治療提供一種選擇。

2.1 后路360°病灶清除的可行性常見的脊柱結(jié)核手術(shù)方式主要有前入路、后入路和前后聯(lián)合入路，但目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且存在爭(zhēng)議。李玉偉等［10］在一項(xiàng)包括45 例前入路和72 例后入路脊柱患者的研究中發(fā)現(xiàn)：前入路組患者的手術(shù)時(shí)間短、出血量少，術(shù)后腰背痛的發(fā)生率更低，認(rèn)為前路手術(shù)為首選術(shù)式。ZENG 等［11］通過(guò)對(duì)比分析45 例前入路、80 例后入路和52 例前后聯(lián)合入路的脊柱結(jié)核患者的術(shù)后療效發(fā)現(xiàn)：后入路手術(shù)在矯正后凸畸形及維持脊柱穩(wěn)定性方面更為突出，并且手術(shù)時(shí)間更短、失血量和創(chuàng)傷更少。崔旭等［12］則認(rèn)為無(wú)論何種術(shù)式，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，均可達(dá)到病灶清除、解除神經(jīng)壓迫和重建脊柱穩(wěn)定性的目的。也有學(xué)者［13］主張對(duì)于脊柱結(jié)核，應(yīng)充分考慮患者的身體條件、影像學(xué)特征和神經(jīng)癥狀等，采取個(gè)體化的治療方案。

圖7 胸腰段脊柱結(jié)核伴側(cè)方移位患者術(shù)后1 年脊柱CT 影像Fig.7 Spine CT images of thoracolumbar tuberculosis patient with lateral displacement 1 year after operation

近年來(lái)，單純后路治療脊柱結(jié)核成為了一種趨勢(shì)，并被認(rèn)為是可靠的［14-16］。后方經(jīng)椎間隙入路具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)［17-18］，且單純后路治療在矯正后凸畸形、維持術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的作用上也尤為明顯［16，19］。經(jīng)后路360°病灶清除術(shù)是結(jié)合了后路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，利用脊柱截骨技術(shù)進(jìn)一步擴(kuò)大病灶清除范圍（可清除巨大的椎旁膿腫及腰大肌膿腫）而提出的一種新術(shù)式。該術(shù)式采用單一手術(shù)切口，患者所受創(chuàng)傷較小，且為脊柱外科常用入路，術(shù)者熟悉解剖結(jié)構(gòu)，可同時(shí)解決雙側(cè)病灶，有利于重建脊柱序列和矯正畸形，容易處理椎管內(nèi)病變及神經(jīng)減壓，對(duì)胸腔和腹腔侵犯相對(duì)較小，并發(fā)癥發(fā)生率低，也可解決上胸段及腰骶段病變。該術(shù)式缺點(diǎn)：①對(duì)術(shù)者有較高的要求，手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)；②術(shù)中易損傷神經(jīng)根及脊髓，產(chǎn)生嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥；③術(shù)中出血量較大。本文作者建議術(shù)中行神經(jīng)電生理檢測(cè)，以最大程度降低神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。并且可通過(guò)術(shù)前栓塞或術(shù)中結(jié)扎病椎兩旁的節(jié)段動(dòng)脈及術(shù)中控制性低血壓減少出血。本例患者身體狀態(tài)較差，病灶侵及前、中和后柱（T12、L1），相應(yīng)節(jié)段病灶廣泛，侵及兩側(cè)腰大肌，且后方結(jié)構(gòu)已嚴(yán)重破壞，出現(xiàn)嚴(yán)重的側(cè)方移位，可忽略手術(shù)所致的后方結(jié)構(gòu)破壞。此外，若手術(shù)效果不滿意或出現(xiàn)復(fù)發(fā)等情況，仍可行二期前路手術(shù)。因此，本文作者認(rèn)為后路360°病灶清除適用于本病例及類似患者的治療。

2.2 雙鈦籠支撐的優(yōu)勢(shì)鈦網(wǎng)是用于重建脊柱序列的一種良好的生物材料［20-21］，單鈦籠支撐植骨技術(shù)已被廣泛地應(yīng)用于多節(jié)段脊柱結(jié)核的治療。鈦籠可為椎體間提供足夠的支撐力與穩(wěn)定性［22］，且其植入不會(huì)影響切口的愈合［23］，也不會(huì)增加結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［24］。YIN 等［25］研究發(fā)現(xiàn)：后路內(nèi)固定配合鈦籠植入支撐，能夠承受較大的壓縮力，獲得較大的椎間高度，更有利于脊柱矢狀位平衡的重建。但是，以往植入的單鈦籠直徑較大，因此，鈦籠放置過(guò)程中不可避免地牽拉硬膜囊及神經(jīng)根［26］，或離斷單側(cè)神經(jīng)根。一旦發(fā)生這種情況，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能喪失或神經(jīng)癥狀加重等并發(fā)癥。此外，刮除死骨后的椎體間骨缺損程度不一，將導(dǎo)致鈦籠受力不均，可造成鈦籠下沉［25］。本例患者采用雙鈦籠支撐技術(shù)，以避免單鈦籠植入的上述弊端。目前，雙鈦籠支撐技術(shù)的應(yīng)用在國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本文作者結(jié)合本病例的治療成功經(jīng)驗(yàn)及以往治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為雙鈦籠支撐技術(shù)可應(yīng)用于以下幾個(gè)方面：①骨缺損較大需要長(zhǎng)節(jié)段大塊植骨，且植骨塊不能提供足夠的支撐力；②骨缺損程度不一，植骨床不規(guī)則，單鈦籠吻合程度差；③需要增加植骨床面積，增加植骨融合率。雙鈦籠支撐植入技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①可以減少放置的難度；②可靈活調(diào)整鈦籠的大小和形態(tài)，使鈦籠受力更加均勻，減少鈦籠下沉的可能性；③鈦籠內(nèi)放置自體骨顆粒，增加顆粒性植骨面積，同時(shí)為髂骨結(jié)構(gòu)性植骨創(chuàng)造空間條件；④術(shù)后即具備前柱的穩(wěn)定性［26-27］；⑤可減少椎間高度的丟失，也適用于骨質(zhì)疏松癥患者，且具有更高的植骨融合率［25］。

2.3 髂骨結(jié)構(gòu)性植骨和鈦籠間顆粒性植骨的共同應(yīng)用植骨融合的效果直接影響著脊柱穩(wěn)定性的重建［28］。單純脊柱后方內(nèi)固定及鈦籠的支撐，從遠(yuǎn)期看，很難達(dá)到維持脊柱穩(wěn)定性的作用。滿意的植骨融合是脊柱重建后期穩(wěn)定性及防止鈦籠位置變化引起椎體塌陷的有力保證［25］。對(duì)于脊柱結(jié)核，常見的植骨方式有自體髂骨移植、結(jié)構(gòu)性植骨和自體骨顆粒性植骨。顆粒性植骨與椎體接觸面積大于結(jié)構(gòu)性植骨，因此顆粒性植骨融合時(shí)間更短。然而，髂骨結(jié)構(gòu)性植骨有著更高的植骨融合率［29-30］，且提供了更強(qiáng)的支撐力，在減少椎間高度丟失及矯正后凸畸形的作用上更具優(yōu)勢(shì)［31］。有研究［32］表明：髂骨結(jié)構(gòu)性植骨和顆粒性植骨均可獲得滿意的效果，且鈦籠間的顆粒性植骨適用于多節(jié)段脊柱結(jié)核的治療［33］。本病例同時(shí)采用髂骨結(jié)構(gòu)性植骨和鈦籠間填充自體骨顆粒性植骨2 種植骨方式，并得到了很好的融合效果。因此，本文作者認(rèn)為這種聯(lián)合的植骨方式可應(yīng)用于并發(fā)嚴(yán)重脊柱畸形的脊柱結(jié)核患者的手術(shù)治療。

綜上所述，經(jīng)后路360°病灶清除聯(lián)合雙鈦籠植入支撐、植骨融合脊柱重建術(shù)可作為治療脊柱結(jié)核尤其是伴有側(cè)方移位的脊柱結(jié)核有效的治療方式，本病例的成功經(jīng)驗(yàn)也為脊柱結(jié)核的治療提供了一定的理論依據(jù)。