張笑顏 韓 為

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061

后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(Transient Ischemic Attack,TIA)是神經(jīng)內(nèi)科的常見疾病，如不及時(shí)干預(yù)，導(dǎo)致TIA頻發(fā)，可發(fā)展至腦梗死、腦卒中及腦白質(zhì)病變[1]。后循環(huán)TIA常以眩暈為主要表現(xiàn)，患者常有肢體麻木、惡心嘔吐，甚至目視不清等體征。目前臨床上常采用西藥抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、調(diào)控血壓血脂等，但效果并不理想。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，針灸在治療后循環(huán)TIA眩暈方面效果顯著，其作用機(jī)制可能與血流動(dòng)力學(xué)改善有關(guān)[2]。本研究在西藥治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用通督調(diào)神針刺為后循環(huán)TIA眩暈患者進(jìn)行治療，觀察臨床療效，以期為后循環(huán)TIA眩暈的有效干預(yù)提供新的思路。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 后循環(huán)TIA眩暈患者均在2018年9月至2019年8月期間收集于安徽省針灸醫(yī)院。在簽署知情同意書后，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組年齡43～76歲，病程0～2月；觀察組年齡45～70歲，病程1～2月；將兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]TIA內(nèi)容執(zhí)行。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(第十版)[4]執(zhí)行。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡40～80歲；②符合TIA及眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無藥物過敏史；④排除其他耳、顱內(nèi)及單純眩暈者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①已發(fā)生卒中者；②有其它合并癥需要服用其他藥物；③病情危重不適合納入研究者；④有精神疾病患者；⑤妊娠及哺乳期婦女。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn) ①自動(dòng)退出者；②研究中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他系統(tǒng)疾病需要相關(guān)治療者；③拒絕復(fù)查者。

1.6 方法 所有入組患者在進(jìn)行研究前，均視個(gè)體情況進(jìn)行腦病科常規(guī)治療。根據(jù)《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》將血壓、血糖、血脂調(diào)控在正常范圍以內(nèi)；并予以改善循壞、抗凝、補(bǔ)充營養(yǎng)等處理。

1.6.1 對(duì)照組 對(duì)照組每日早餐后半小時(shí)口服阿司匹林腸溶片(生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20130078)1片(100 mg)，連續(xù)服用2周。

1.6.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用通督調(diào)神針刺。穴位如下：百會(huì)、啞門、大椎、風(fēng)府、腰陽關(guān)、至陽、神道、頸夾脊、身柱、命門。選用一次性無菌針灸針(規(guī)格：0.20 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm)，由經(jīng)過手法培訓(xùn)的主治醫(yī)師完成。采用75%乙醇對(duì)針刺部位局部皮膚進(jìn)行消毒，針刺啞門穴時(shí)，需使患者頭微前傾，向下頜方向刺入15～20 mm；針刺風(fēng)府穴時(shí)，需向下斜刺15～20 mm。不可深刺或向上刺入，以免損傷延髓；神道穴、身柱穴需向上斜刺15～20 mm；頸夾脊穴、命門穴直刺15～20 mm；百會(huì)穴平刺；其他督脈穴位，直刺15～20 mm即可。針刺手法參照十三五規(guī)劃教材第10版《針灸學(xué)》(梁繁榮主編)，得氣后留針30 min。每周針刺6次，休息1 d，連續(xù)治療2周。

1.7 觀察指標(biāo) 選用德力凱EMS-9WA經(jīng)顱多普勒分析儀，安排專人予統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療前后行TCD檢測(cè)。記錄患者基底動(dòng)脈(Basilarartery，BA)、左側(cè)椎動(dòng)脈(Left vertebral artery，LVA)與右側(cè)椎動(dòng)脈(Right vertebral artery，RVA)的收縮期、舒張末期的血流速度峰值(Vs、Vd)。中風(fēng)先兆癥狀評(píng)分，依照《中風(fēng)先兆診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)分。眩暈評(píng)估評(píng)分量表(Dizziness Assessment Rating Scale，DARS)[6]，評(píng)估患者的眩暈程度。眩暈癥狀依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]評(píng)價(jià)其總有效率:總有效率=(痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.8 療效評(píng)定 中風(fēng)先兆癥狀評(píng)分，分別于治療前和治療后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，若治療后與治療前相比評(píng)分降低，則說明治療有效。眩暈評(píng)估評(píng)分量表(Dizziness Assessment Rating Scale，DARS)[6]得分越高，眩暈程度越重。在治療前、治療后進(jìn)行測(cè)評(píng)?；颊叩难灠Y狀依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療后，若患者無眩暈癥狀，且3個(gè)月以內(nèi)沒有再發(fā)眩暈則為治愈；眩暈明顯改善且不影響正常的工作與生活為顯效；眩暈較前有緩解但仍不能進(jìn)入正常的生活與工作為有效；眩暈癥狀沒有改變?yōu)闊o效；若病情加重，發(fā)生腦梗死甚至死亡為惡化。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后Vs、Vd比較 治療前，兩組LVA、RVA、BA的Vs、Vd比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組LVA、RVA、BA的Vs、Vd較同組治療前相比均增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后與對(duì)照組比較，觀察組LVA、RVA、BA的Vs、Vd增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組治療后Vs、Vd比較

2.2 兩組治療后中風(fēng)先兆癥狀評(píng)分比較 治療前，兩組中風(fēng)先兆癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組中風(fēng)先兆癥狀評(píng)分較同組治療前相比均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后與對(duì)照組比較，觀察組中風(fēng)先兆癥狀評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 兩組治療后中風(fēng)先兆癥狀評(píng)分比較(分，

2.3 兩組治療后DARS評(píng)分比較 治療前，兩組DARS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組DARS評(píng)分較同組治療前相比均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后與對(duì)照組比較，觀察組DARS評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 兩組治療后DARS評(píng)分比較 (分,

2.4 兩組臨床療效比較 治療后，對(duì)照組總有效率73.33%，觀察組總有效率96.67%。觀察組治愈率高于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表5。

表5 兩組臨床療效比較 /例

3 討論

TIA是一種急性腦血管疾病，患者可有眩暈、肢體麻木、目視不清、認(rèn)知障礙等癥狀。TIA的發(fā)病因素與高血壓、糖尿病、高血脂、過度飲酒有關(guān)[8]，很多學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與動(dòng)脈硬化有很大關(guān)系[9-10]。眩暈是后循環(huán)TIA患者最常見的伴隨癥狀，可能是由于TIA患者動(dòng)脈硬化導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈管道變窄，進(jìn)一步影響血供引發(fā)眩暈[11]。目前，西醫(yī)主要通過口服抗凝、擴(kuò)血管、利循環(huán)的藥物達(dá)到治療后循環(huán)TIA及其伴隨癥狀的目的[12]。本研究所用的阿司匹林是臨床上常用于TIA患者的抗凝劑，能夠在很大程度上抑制血小板的聚集，其機(jī)制主要是通過阻止血小板合成血栓烷A2，控制TIA的病情發(fā)展，達(dá)到治療效果[13]。

“眩暈”是中醫(yī)內(nèi)科的常見病癥，涵蓋了多學(xué)科的內(nèi)容，后循環(huán)TIA就是其中的一部分。古代醫(yī)家有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”這一著名的觀點(diǎn)，其含義為肢體搖動(dòng)不定，頭暈?zāi)垦?，結(jié)合本研究，其病機(jī)可解釋為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽沿經(jīng)浮越向上則眩暈，若肝陽暴張，血?dú)鉀_逆于上，亦可發(fā)生卒然昏倒的中風(fēng)證，這些理論多強(qiáng)調(diào)眩暈的發(fā)生多與肝臟的病變有關(guān)。而臨床上，眩暈的發(fā)作又以虛性多見，《景岳全書·眩運(yùn)》也曾記載“眩暈一證，虛者居其十之八九”。結(jié)合本研究，其病因可能與西醫(yī)“血供不足”的說法相近[14]。故眩暈的發(fā)病主要以氣血虧虛、肝腎陰虛、髓海不足等虛證為主，實(shí)證則為風(fēng)、火、痰、瘀所擾。

“通督調(diào)神針刺療法”是我院張道宗教授臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[15]，目前已廣泛用于腦血管方面疾病的臨床救治。督脈乃陽經(jīng)之所會(huì)，匯聚諸陽?！秲?nèi)經(jīng)》言:“督脈者……入絡(luò)腦”“經(jīng)脈者……不可不通”。根據(jù)經(jīng)脈的近治作用，針刺督脈穴位，可通達(dá)神明之府。《勝玉歌》中記載“頭痛眩暈百會(huì)好”，由此可見，百會(huì)為治療眩暈之效穴；大椎，乃手足三陽、督脈之會(huì)，善于治風(fēng)定眩；風(fēng)府，可治“頭中百病”，為足太陽膀胱經(jīng)、督脈、陽維脈之所會(huì)；風(fēng)池，一穴通幾經(jīng)，所謂“頭暈?zāi)垦Ｒ掞L(fēng)池”，故為治眩之要穴；余穴位屬于循經(jīng)取穴，諸穴配合，共奏通調(diào)督腦、止暈定眩之效。眩暈的病因，追根溯源不外乎虛與實(shí)，針刺治療時(shí)，應(yīng)采用補(bǔ)虛瀉實(shí)的手法，治本求因，從而達(dá)到調(diào)整陰陽的目的。

本研究結(jié)果顯示觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且中醫(yī)癥候評(píng)分降低明顯(P<0.05)，表明通督調(diào)神針刺對(duì)后循環(huán)TIA眩暈有效[16]，與許麗等[17]研究報(bào)道相似，提示通督調(diào)神針刺結(jié)合阿司匹林治療后循環(huán)TIA眩暈對(duì)比單純藥物治療療效更佳。已有研究表明，針刺可興奮動(dòng)脈壁的β受體，對(duì)腦循環(huán)有促進(jìn)作用[18-19]，TCD可密切觀測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)變化[20]，本研究通過TCD指標(biāo)的變化反映了通督調(diào)神針刺對(duì)腦血流動(dòng)力水平的確有提升作用。

綜上所述，本研究在西藥治療基礎(chǔ)上，加用通督調(diào)神針刺療法，觀察后循環(huán)TIA眩暈患者腦動(dòng)脈血流情況和臨床療效，發(fā)現(xiàn)患者LVA、RVA、BA的Vs、Vd均增快，說明患者的臨床療效，可能與腦血流動(dòng)力學(xué)的改善有關(guān)。但本研究所觀察的療程較短、樣本數(shù)量較少，故研究結(jié)果有待于進(jìn)一步確認(rèn)。