孫 輝，楊 樸，魯娟娟，陳國強(qiáng)，王 楊，薛 芬

南陽市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 南陽 473001

腦卒中后患者的吞咽功能障礙常引起嗆咳、誤咽、誤吸等癥狀，繼而并發(fā)肺炎、營養(yǎng)不良等，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，甚至危及生命。吞咽和呼吸的聯(lián)系密切，存在穩(wěn)定而協(xié)調(diào)的交互關(guān)系[1-5]，腦卒中后神經(jīng)、肌肉控制的協(xié)調(diào)機(jī)制受到影響，表現(xiàn)出吞咽功能障礙和呼吸功能異常，既往研究表明吞咽功能障礙越重，呼吸功能異常越明顯[6]，2 者之間存在正相關(guān)。腦卒中后吞咽功能障礙的恢復(fù)是醫(yī)務(wù)人員和患者及其家屬關(guān)注的焦點問題，因此采取有效的治療方法，對改善腦卒中后患者的吞咽障礙和呼吸功能異常及提高生存質(zhì)量有重要意義。常規(guī)康復(fù)治療多以吞咽功能訓(xùn)練和吞咽障礙治療儀等為主，但治療效果有限。近年來，雖也有研究應(yīng)用間歇經(jīng)口至食管管飼法（intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE）或呼吸訓(xùn)練配合吞咽功能障礙訓(xùn)練進(jìn)行治療，結(jié)果顯示對吞咽功能的改善有一定促進(jìn)作用，但鮮有兼顧吞咽功能障礙和呼吸功能異常的治療研究。鑒于此，本文旨在探討IOE 配合個體化呼吸功能訓(xùn)練對腦卒中后所致口腔、咽期吞咽功能障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象和隨機(jī)分組

2018 年1 月—2019 年6 月在南陽市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中后吞咽障礙患者30 例，均符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并且經(jīng)頭顱影像學(xué)資料確診；經(jīng)洼田飲水試驗初篩和吞咽造影檢查提示存在吞咽功能障礙，并且屬口腔、咽期；生命體征平穩(wěn)，神志清楚，有一定理解能力。排除認(rèn)知障礙，心、肺、腎等重要臟器功能衰竭或行為異常，以及聽力、理解障礙患者。本研究經(jīng)南陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2018KY0102），患者或其家屬（代理人）簽署康復(fù)治療計劃和知情同意書。

將30 例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各15 例，均采用常規(guī)吞咽障礙治療手段進(jìn)行治療，即吞咽功能訓(xùn)練和吞咽障礙治療儀治療。此外，觀察組采用IOE 配合個體化呼吸功能訓(xùn)練進(jìn)行治療；對照組僅采用IOE 進(jìn)行治療。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療

常規(guī)吞咽障礙治療包括吞咽功能訓(xùn)練和吞咽障礙治療儀治療。吞咽功能訓(xùn)練：即口周肌肉、舌肌、咽肌的靈活性及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，以及咳嗽訓(xùn)練等，30 min/次，1 次/d。吞咽障礙治療儀治療：根據(jù)操作規(guī)范，結(jié)合患者耐受程度調(diào)節(jié)治療強(qiáng)度，20 min/次，1 次/d。

1.2.2 IOE 治療

置管前做好評估和解釋工作，告知患者該治療的目的和優(yōu)點，以消除患者的恐懼和顧慮，以取得患者最大程度的配合。

患者取半臥位（床頭抬高30°以上）或坐位，頭頸稍向前屈曲。操作者清理好患者口鼻分泌物，根據(jù)無菌操作原則，將營養(yǎng)管前端15～20 cm進(jìn)行潤滑，隨后將營養(yǎng)管緩慢經(jīng)口腔插入，經(jīng)過舌根部至咽部時囑患者配合做吞咽動作，使?fàn)I養(yǎng)管進(jìn)入食管。通過觀察患者呼吸和有無咳嗽等方法判斷營養(yǎng)管的位置，將營養(yǎng)管外口放入水中，無氣泡外冒則表示置管不在氣管內(nèi)。置管成功后將其固定，再進(jìn)行注食。進(jìn)行患者需要量的注食后，用溫水50 mL 沖管，然后封閉營養(yǎng)管外口緩慢拔管。根據(jù)患者機(jī)體需要調(diào)整注食量，一般為250～450 mL/ 頓，按正常3 餐時間進(jìn)行置管操作。

1.2.3 呼吸訓(xùn)練

訓(xùn)練前先對患者進(jìn)行講解和溝通以取得其配合，做好相應(yīng)示范動作，使患者掌握相應(yīng)要領(lǐng)。個體化進(jìn)行腹式呼吸、深呼吸、縮唇呼吸、口鼻分離呼吸等訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)患者用意念進(jìn)行呼吸運動，反復(fù)體會相關(guān)技巧要領(lǐng)，把注意力集中在呼吸動作上，強(qiáng)化正常的呼吸運動模式，30 min/次，2 次/d。

1.3 評定方法

由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的同一位康復(fù)醫(yī)師對入組患者進(jìn)行評估，包括洼田飲水試驗、吞咽造影、呼吸功能和并發(fā)癥情況[8]，以及采用中文版吞咽生命質(zhì)量（Swallowing Quality of Life，SWALQOL）量表[9]進(jìn)行評價。

吞咽功能評估包括洼田飲水試驗和吞咽造影檢查。（1）洼田飲水試驗：患者取端坐位，1 次喝下30 mL 溫開水，觀察其吞咽所需要的時間和嗆咳及完成情況；評估結(jié)果分為1～5級：1 級正常，2 級可疑，3、4、5 級異常。（2）吞咽造影檢查：采用吞咽造影錄像檢查（video fluoroscopic swallowing study，VESS），患者取坐位，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下服用特定食物（200 mg 硫酸鋇溶于300 mL 水中，并加入米粉和增稠劑攪拌至糊狀），觀察其吞咽時間和誤吸及殘留情況，分析造影錄像，判斷吞咽障礙嚴(yán)重程度；結(jié)果分為1～10 分，分?jǐn)?shù)越高代表吞咽功能越好。

利用便攜式肺功能測試儀評估呼吸功能，測定患者的用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF）。

并發(fā)癥評估包括以下3 個方面。（1）誤吸：先進(jìn)行初步篩查（飲水試驗等），再通過儀器檢查進(jìn)行確診，如吞咽造影檢查等[10]。（2）肺炎：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行初步臨床判斷后，使用胸部CT 進(jìn)行驗證，并評估其嚴(yán)重程度。（3）營養(yǎng)不良：測量肱三頭肌皮褶厚度與上臂肌圍以評估皮下脂肪及肌肉組織的能量儲存，判斷患者的營養(yǎng)狀況[11]。

采用SWAL-QOL 量表評估患者生命質(zhì)量，該評分涵蓋11 個維度，包括心理負(fù)擔(dān)、進(jìn)食時間、食欲、食物選擇、語言交流、進(jìn)食恐懼、心理健康、社會交往、疲勞、睡眠和吞咽癥狀頻率。量表共包含44 個條目，每個條目評分為1～5 分，總分為44～220 分，評分越高代表生命質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2 組患者的一般情況見表1，性別、年齡、疾病分類、病變部位和病程的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2 組腦卒中后吞咽障礙患者一般情況的比較

2.2 吞咽功能恢復(fù)情況的比較

治療前2 組患者吞咽功能的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2 周后觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組腦卒中后吞咽障礙患者洼田飲水試驗和吞咽造影檢查結(jié)果的比較（）

表2 2 組腦卒中后吞咽障礙患者洼田飲水試驗和吞咽造影檢查結(jié)果的比較（）

注：觀察組使用間歇經(jīng)口至食管管飼法配合個體化呼吸功能訓(xùn)練治療，對照組使用間歇經(jīng)口至食管管飼法治療；＊P ＜0.05，與治療前比較。

組別 例數(shù) 評估時間 洼田飲水試驗 吞咽造影檢查觀察組 15 治療前 3.79±1.21 3.95±1.21 15 治療后 2.25±0.69＊ 8.89±1.81＊對照組 15 治療前 3.86±1.14 4.03±1.15 15 治療后 3.05±0.75＊ 7.16±2.12＊

2.3 呼吸功能恢復(fù)情況的比較

治療前2 組患者吞咽功能的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2 周后觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組腦卒中后吞咽障礙患者呼吸功能的比較（）

表3 2 組腦卒中后吞咽障礙患者呼吸功能的比較（）

注：觀察組使用間歇經(jīng)口至食管管飼法配合個體化呼吸功能訓(xùn)練治療，對照組使用間歇經(jīng)口至食管管飼法治療；＊P ＜0.05，與治療前比較。FVC：用力肺活量；FEV1：第1 秒用力呼氣容積；PEF：呼氣流量峰值。

組別 例數(shù) 評估時間 FVC V/L FEV1 V/L PEF/(L·s-1)觀察組 15 治療前 2.12±0.63 1.25±0.51 3.29±0.55 15 治療后 3.32±0.43＊ 2.17±0.32＊ 4.53±0.63＊對照組 15 治療前 2.13±0.59 1.27±0.45 3.31±0.53 15 治療后 2.71±0.50＊ 1.86±0.26＊ 3.89±0.61＊

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

治療2 周后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2 組腦卒中后吞咽障礙患者并發(fā)癥情況的比較

2.5 生命質(zhì)量評價情況的比較

治療前2 組患者的吞咽生命質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療2 周后，觀察組吞咽生命質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 30 例腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽生命質(zhì)量比較（）

表5 30 例腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽生命質(zhì)量比較（）

注：觀察組使用間歇經(jīng)口至食管管飼法配合個體化呼吸功能訓(xùn)練治療，對照組使用間歇經(jīng)口至食管管飼法治療；＊P ＜0.05，與治療前比較。

組別 例數(shù) 評估時間 中文版吞咽生命質(zhì)量量表評分觀察組 15 治療前 96.72±12.21 15 治療后 165.37±15.93＊對照組 15 治療前 97.34±11.96 15 治療后 143.29±16.32＊

3 討論

腦卒中患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，常合并不同程度的吞咽障礙，致使食物和水?dāng)z入障礙，易引起誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥又可加重患者吞咽障礙的程度，進(jìn)而影響整體功能的恢復(fù)及心理狀態(tài)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，對于腦卒中后吞咽障礙患者開展功能訓(xùn)練和營養(yǎng)輔助支持尤為重要[12]，其治療是一個科學(xué)專業(yè)的綜合過程[13-14]，強(qiáng)調(diào)早期制訂針對性系統(tǒng)化的治療策略[15]，同時注意肺部感染及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的預(yù)防和治療，各種治療方法相互配合，各有利弊。

雖然吞咽功能訓(xùn)練和吞咽障礙治療儀對腦卒中后吞咽障礙的改善有促進(jìn)作用，但受限于技師技術(shù)和設(shè)備等因素的影響。IOE 符合正常吞咽的生理過程，其插管過程能夠?qū)谇患把屎聿客萄氏嚓P(guān)肌肉進(jìn)行感覺和運動刺激，以及誘發(fā)患者吞咽反射，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善吞咽障礙；在維持人體食物和水?dāng)z入的同時，還可以避免因長期留置胃管造成的感染和不適等問題，既美觀又安全，并可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，方便日常護(hù)理和治療；可提高腦卒中吞咽障礙患者的鼻咽喉舒適度，改善吞咽功能[16]。在吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合呼吸訓(xùn)練，可改善腦卒中后吞咽功能及肺功能[17]。研究也證實，呼吸訓(xùn)練有助于改善吞咽功能和呼吸功能，并且預(yù)防并發(fā)癥[18-19]。呼吸訓(xùn)練便于操作且安全有效，特別是徒手呼吸訓(xùn)練，不受特殊場地和專業(yè)設(shè)施等的限制，強(qiáng)調(diào)患者主動參與和掌握動作要領(lǐng)及技巧方法，根據(jù)患者的不同情況，設(shè)定相應(yīng)的訓(xùn)練內(nèi)容，患者在技師指導(dǎo)下可反復(fù)進(jìn)行自我練習(xí)，有助于鞏固療效，促進(jìn)功能恢復(fù)。

本研究從吞咽功能、呼吸功能、并發(fā)癥發(fā)生率以及吞咽生命質(zhì)量評分等方面進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)IOE 配合呼吸訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙患者功能恢復(fù)的益處是多方面的，究其原因可能在于針對性訓(xùn)練吞咽和呼吸功能，在改善其協(xié)作機(jī)制的同時，也反向影響了神經(jīng)和肌肉對機(jī)體的控制，通過調(diào)節(jié)吞咽來改善呼吸或通過調(diào)節(jié)呼吸來改善吞咽都是可行的[20]。吞咽和呼吸運動均受延髓調(diào)控，且有交叉的咽部通道，正常的吞咽過程中呼吸短暫性停止。腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽延遲或食水殘留和不正確的呼吸形式或過早換氣，可破壞吞咽和呼吸的協(xié)同機(jī)制，吞咽與呼吸運動在出現(xiàn)障礙時可相互影響。因此，在腦卒中吞咽障礙的治療中，應(yīng)注重吞咽功能和呼吸功能的兼顧性治療，最大限度改善功能障礙和減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

在腦卒中后患者口腔、咽期吞咽障礙的治療中，在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用IOE 配合個體化呼吸功能訓(xùn)練，能夠明顯促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)、改善呼吸功能、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量。