張紅立

（云南省第一人民醫(yī)院（昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院），云南 昆明 650032）

醫(yī)療信息檔案管理對(duì)醫(yī)院發(fā)展有著非常重要的意義，其管理質(zhì)量可以反映整個(gè)醫(yī)院的管理水平?，F(xiàn)目前，為深化醫(yī)療體制改革，我國(guó)各地區(qū)醫(yī)院均在相關(guān)規(guī)定基礎(chǔ)上增強(qiáng)管理力度，以期進(jìn)一步改善醫(yī)療信息檔案管理中的問(wèn)題，包括有保存不當(dāng)、管理技術(shù)不規(guī)范、管理人員素質(zhì)不夠統(tǒng)一等[1]。醫(yī)院應(yīng)明確醫(yī)療信息檔案管理的重要意義，積極研究、總結(jié)改進(jìn)措施，以保證醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)、穩(wěn)定發(fā)展。

1 醫(yī)療信息檔案簡(jiǎn)述

醫(yī)療信息指的是在疾病治療與護(hù)理過(guò)程中，患者或者是其家屬就某一或某些方面而言與醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)不能達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)，認(rèn)為由于醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)而對(duì)患者產(chǎn)生一定的不良影響，如增加痛苦、致殘或者是死亡，進(jìn)而要求追究相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，并支付一定的賠償，而這一過(guò)程的事實(shí)并未得到明確，其便被稱為醫(yī)療信息。醫(yī)院信息檔案則主要指的是上述事件的相關(guān)材料，其能夠幫助醫(yī)院更好的處理醫(yī)療信息，為追求事實(shí)真相提供強(qiáng)有力的幫助。醫(yī)療信息檔案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案中重要的組成內(nèi)容。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，醫(yī)療服務(wù)能力也逐漸增強(qiáng)，但受醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)本身性質(zhì)的影響，醫(yī)療信息幾乎不可避免，所以為避免醫(yī)療信息惡化發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療信息檔案管理[2]。

2 醫(yī)院醫(yī)療信息檔案管理的重要意義

1）強(qiáng)化溝通交流。醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療信息檔案管理能進(jìn)一步強(qiáng)化溝通交流作用，其促使醫(yī)院之間定期交流信息檔案信息，使醫(yī)院了解更多的新形勢(shì)下醫(yī)院的形勢(shì)，幫助醫(yī)院調(diào)整、發(fā)展，進(jìn)而增強(qiáng)其競(jìng)爭(zhēng)力。除此之外，醫(yī)療信息本身涉及內(nèi)容較多，包括有醫(yī)院秩序、社會(huì)穩(wěn)定以及醫(yī)患間消費(fèi)利益等，醫(yī)療信息檔案管理可以促使醫(yī)院了解更多的上述方面內(nèi)容，通過(guò)溝通交流進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)水平。

2）作計(jì)劃參照。醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療信息檔案管理可使其了解更多的信息相關(guān)問(wèn)題，包括產(chǎn)生醫(yī)療信息的原因、處理方法等，進(jìn)行學(xué)習(xí)與總結(jié)，一方面可以提高自身醫(yī)療信息管理能力，另一方面可以促使醫(yī)院對(duì)現(xiàn)目前醫(yī)療管理中的缺陷進(jìn)行改善。將醫(yī)療信息檔管理中總結(jié)的情況作為醫(yī)院后續(xù)發(fā)展、決策的參照，可提高醫(yī)院整體管理水平。

3）引導(dǎo)作用。浦娟等人研究顯示，醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療信息檔案管理可為后續(xù)類似事件積累經(jīng)驗(yàn)[3]。一方面其能使得醫(yī)務(wù)人員在為患者服務(wù)過(guò)程中，借鑒既往經(jīng)驗(yàn)，減少醫(yī)療信息出現(xiàn)的概率。另一方面可以使得再次發(fā)生醫(yī)療信息時(shí)，更為快速、有效找到解決辦法，減少其不良影響。除此之外，在整理醫(yī)療信息檔案的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)也會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)，進(jìn)而有效提高其責(zé)任心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3 現(xiàn)目前醫(yī)院醫(yī)療信息檔案管理中存在的問(wèn)題

1）醫(yī)院對(duì)醫(yī)療信息檔案管理重視程度低。部分醫(yī)院對(duì)醫(yī)療信息檔案管理不夠重視，不明確其對(duì)于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)、穩(wěn)定發(fā)展的重要意義，管理強(qiáng)度不足。所以在進(jìn)行醫(yī)療信息檔案管理過(guò)程中，為將其單獨(dú)進(jìn)行管理，且保管、分類等均較為混亂，進(jìn)而不能充分發(fā)揮醫(yī)療信息檔案的作用。同時(shí)其也會(huì)一定程度上增加相關(guān)工作人員的工作難度，長(zhǎng)期下來(lái)其會(huì)對(duì)醫(yī)療信息檔案管理也會(huì)更為忽視。

2）醫(yī)療信息檔案相關(guān)資料收集不完整。施怡莎等人研究顯示，部分醫(yī)院為節(jié)約時(shí)間[4]、降低工作難度，在進(jìn)行醫(yī)療信息檔案相關(guān)資料收集時(shí)未考慮完全，或者是存在錯(cuò)誤信息。需要注意的是，醫(yī)療信息誘發(fā)點(diǎn)可能處于醫(yī)療服務(wù)的任何階段，其相關(guān)資料內(nèi)容更為復(fù)雜，收集難度也較大，涉及人員較多，同時(shí)其處理時(shí)間大多偏長(zhǎng)，如資料收集不完全，則可能增加醫(yī)療信息處理的難度，延長(zhǎng)處理時(shí)間。

3）醫(yī)療信息檔案管理模式落后且工作人員綜合素養(yǎng)不統(tǒng)一。近年來(lái)，我國(guó)飛速發(fā)展，為進(jìn)一步提高醫(yī)療工作的效率以及質(zhì)量，其更多地容易了信息數(shù)字化技術(shù)，但現(xiàn)目前醫(yī)療信息檔案管理中應(yīng)用較少，大多依舊處于紙質(zhì)治療以及手工操作階段，工作效率低，容易出錯(cuò)，同時(shí)其存儲(chǔ)量也低。除此之外，工作團(tuán)隊(duì)成員各自素養(yǎng)不同，穩(wěn)定性較差，應(yīng)嚴(yán)重影響了醫(yī)療信息檔案管理的質(zhì)量[5]。

4 新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)療信息檔案管理措施

1）合理進(jìn)行人力資源管理。孫學(xué)勤等人研究顯示[6]，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)進(jìn)行人力資源管理，改進(jìn)醫(yī)療信息檔案管理模式。由傳統(tǒng)紙質(zhì)文檔管理過(guò)渡為信息化管理，進(jìn)一步提高醫(yī)療信息檔案管理的效率，降低資料遺漏、錯(cuò)誤等概率。除此之外，要求醫(yī)院在招聘醫(yī)療信息檔案管理相關(guān)工作人員時(shí)，應(yīng)要求其除了專業(yè)技術(shù)能力外，包括檔案管理、醫(yī)學(xué)、法學(xué)等方面，同時(shí)還應(yīng)具備一定的計(jì)算機(jī)水平，使其能有效結(jié)合案例內(nèi)容進(jìn)行信息處理。

2）保證醫(yī)療信息檔案相關(guān)資料收集的完整性。通常情況下，醫(yī)療信息處理包括有住院、協(xié)商以及處理等三個(gè)階段，每個(gè)階段均會(huì)出現(xiàn)重要的資料，其對(duì)醫(yī)療信息解決有著至關(guān)重要的作用。所以相關(guān)工作人員應(yīng)注意及時(shí)、有效收集相關(guān)信息，實(shí)時(shí)追蹤事實(shí)發(fā)展情況，進(jìn)行整理，并建檔立卷。除此之外，工作人員還應(yīng)改進(jìn)資料收集方法，采用基礎(chǔ)檔案資料收集方法，以保證重要資料收集完全。

3）制定完整的醫(yī)療信息檔案管理制度。醫(yī)院應(yīng)制定更為完善的醫(yī)療信息檔案管理制度，規(guī)范并統(tǒng)一建檔立卷行為。醫(yī)療信息檔案內(nèi)容繁雜，所以在進(jìn)行醫(yī)療信息檔案管理時(shí)，應(yīng)保證思路清晰，將檔案進(jìn)行有序分類，如可以以案例發(fā)生原因、事件特點(diǎn)、時(shí)間以及疾病類型等為線索進(jìn)行整理。一方面可以提高醫(yī)院其他人員查閱資料的效率，另一方面也更為便于檔案管理人員進(jìn)行管理。除此之外，醫(yī)院還應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代信息技術(shù)內(nèi)容，對(duì)檔案管理進(jìn)行監(jiān)督，進(jìn)一步保證其準(zhǔn) 確性。

5 總結(jié)

綜上可發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療信息檔案管理對(duì)于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)、穩(wěn)定發(fā)展具有重要意義，醫(yī)院應(yīng)更為重視此方面工作。以現(xiàn)代醫(yī)療改革制度為基準(zhǔn)，結(jié)合社會(huì)新興技術(shù)，積極、有效改進(jìn)醫(yī)療信息管理，保證其資料收集的準(zhǔn)確性與及時(shí)性，合理、高效建檔立卷，為醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展系列醫(yī)療活動(dòng)提供一定的參考依據(jù)，降低醫(yī)療信息事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。