李娜 劉斌 馬倩 張勤

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.新生兒科；2.兒科，河南 鄭州 450052)

鼻胃管在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(Neonatal intensive care unit，NICU)中應(yīng)用較為普遍。在低出生體重兒(Low birth-weight，LBW)中，從剛出生到接近糾正的足月年齡，鼻胃管經(jīng)常被長(zhǎng)時(shí)間地應(yīng)用于包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、藥物治療和胃減壓在內(nèi)的多種場(chǎng)合。目前，鼻胃管插入長(zhǎng)度的推算尚沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的方法。由于鼻胃管放置長(zhǎng)度不準(zhǔn)確可能會(huì)造成各種不良影響，如誤吸、吸收不良、穿孔或食道和胃的損傷，這些情況發(fā)生于早產(chǎn)兒時(shí)，結(jié)局可能會(huì)愈發(fā)地嚴(yán)重[1]；此外，導(dǎo)管放置不當(dāng)可能會(huì)發(fā)生與血管迷走反應(yīng)有關(guān)的呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩等[2]。因此，正確定位胃管在胃內(nèi)的位置(即在胃食管交界處的下方)[3]是非常重要的。雖然X光片確認(rèn)是驗(yàn)證鼻胃管位置的黃金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但臨床應(yīng)用中不應(yīng)讓患兒過(guò)多暴露于輻射下，常用的鼻-耳-劍突(Nose-Ear-Xiphoid，NEX)插入長(zhǎng)度估算法和從鼻尖-耳垂-劍突與臍中間點(diǎn)(Nose-Ear-Mid-Umbilicus，NEMU)推算法等是基于人體形態(tài)學(xué)的方法建立的[5-6]；考慮到新生兒的生理解剖結(jié)構(gòu)、對(duì)刺激的反射等都與成人有較大差異，因此留置鼻胃管長(zhǎng)度與成人也有所差異，這種長(zhǎng)度推算法更適合于成人[7]。對(duì)新生兒的研究[8]表明，上述形態(tài)學(xué)測(cè)量通常低估了鼻胃管長(zhǎng)度，報(bào)告的錯(cuò)誤率為38%～55%。除了缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的插入技術(shù)外，用于驗(yàn)證胃管位置的床邊測(cè)試，如抽吸胃液、抽吸液pH測(cè)量和胃聽(tīng)診，可靠性也不高[9]。系統(tǒng)性綜述[9]發(fā)現(xiàn)，兒童置管錯(cuò)誤率為20.9%～43.5%。Freeman等[10]提出了一種基于體質(zhì)量的新生兒鼻胃管插入長(zhǎng)度的推算方法，作者報(bào)道其準(zhǔn)確率達(dá)到100%，Sarah等[11]對(duì)其方法進(jìn)行驗(yàn)證，準(zhǔn)確率為84%。但由于人種差異，歐美國(guó)家建立的推算公式可能不適用于亞洲國(guó)家人群。目前，我們國(guó)內(nèi)尚未檢索到對(duì)這種方法的研究。此外，還考慮到隨著孕齡的增加，胎兒頭圍-股骨長(zhǎng)和雙頂徑-股骨長(zhǎng)比值急劇增大，早產(chǎn)兒后期頭部比例的增大可能會(huì)導(dǎo)致不同體質(zhì)量范圍的LBW所需的鼻管長(zhǎng)度并不相同。對(duì)不同體質(zhì)量的患兒鼻胃管長(zhǎng)度均采用統(tǒng)一的公式或推算方法，對(duì)體質(zhì)量較低(尤其是<1 kg的LBW)的患兒并不適用。鑒此，本研究旨在確定基于體質(zhì)量的LBW鼻胃管插入長(zhǎng)度的推算方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2018年4月-2019年10月，前瞻性納入因臨床需要進(jìn)行胸部X光檢查和插入鼻胃管的LBW(出生體質(zhì)量<2.5 kg)。排除先天性疾病(食管閉鎖、先天性膈疝、腹裂等和唇腭裂)、嚴(yán)重腦室出血患兒。共篩選完成了722例患兒的X光攝片，其中533例患兒插入位置準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率為73.8%。這533例患兒妊娠時(shí)間和出生體質(zhì)量的中位數(shù)分別為32.6周(22.4～39.5周)和1.479 kg(0.424～2.487 kg)。出生后拍攝X光片日齡的中位數(shù)為6 d(0～9 d)。在獲得的X光片中，246例患兒<1 kg，287例患兒≥1 kg。另重新納入相同納排標(biāo)準(zhǔn)的患兒50例，作為公式驗(yàn)證的樣本。本研究獲得了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患兒家屬簽署了知情同意書(shū)。

1.2方法 納入的722例患兒由護(hù)理人員遵醫(yī)囑插入鼻胃管，插入長(zhǎng)度采用NEMU方法推算并做記錄，胃部聽(tīng)診有氣過(guò)水音，或自胃管內(nèi)抽出胃液，證實(shí)鼻胃管在胃內(nèi)。鼻胃管每周更換1次。依據(jù)醫(yī)囑行X光攝片后，根據(jù)X光片評(píng)估鼻胃管的位置是否準(zhǔn)確，并記錄患兒攝片當(dāng)天的體質(zhì)量。本研究將“鼻胃管插入位置準(zhǔn)確”定義為胃管的末端經(jīng)過(guò)胃-食管交界處，位于胃體中心，未達(dá)到胃大彎[3]。僅選擇鼻胃管插入位置準(zhǔn)確的樣本用于線(xiàn)性回歸分析，并建立預(yù)測(cè)合適鼻胃管插入長(zhǎng)度的公式。

1.3公式的驗(yàn)證 另重新納入50例相同納排標(biāo)準(zhǔn)的患兒，采用新建立的公式計(jì)算需插入鼻胃管的長(zhǎng)度，由護(hù)士插入鼻胃管，胃部聽(tīng)診有氣過(guò)水音，或自胃管內(nèi)抽出胃液，證實(shí)鼻胃管在胃內(nèi)。然后拍攝X光片，判斷鼻胃管插入位置準(zhǔn)確的患兒例數(shù)。并與原NEMU方法[5]插入鼻胃管位置準(zhǔn)確率進(jìn)行比較；與Freeman公式[10]比較其長(zhǎng)度差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇鼻胃管插入位置準(zhǔn)確的樣本，以鼻胃管插入長(zhǎng)度為因變量，患兒體質(zhì)量為自變量，建立回歸方程。依據(jù)回歸方程建立由患兒體質(zhì)量推算鼻胃管插入長(zhǎng)度的簡(jiǎn)化公式。根據(jù)初步分析，推導(dǎo)出體質(zhì)量<1 kg和≥1 kg患兒2種不同的基于體質(zhì)量的推算公式。使用χ2檢驗(yàn)比較本研究的方法與原NEMU方法準(zhǔn)確率的組間差異。使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1建立預(yù)測(cè)合適鼻胃管插入長(zhǎng)度公式 對(duì)準(zhǔn)確插入鼻胃管的長(zhǎng)度與體質(zhì)量的線(xiàn)性回歸分析，見(jiàn)圖1。推導(dǎo)出預(yù)測(cè)合適鼻胃管插入長(zhǎng)度公式：(1)體質(zhì)量<1 kg：插入鼻胃管長(zhǎng)度(cm)=(5.3±0.28)×體質(zhì)量(kg)+(9.91±0.20)；R2=0.768，P<0.001。(2)體質(zhì)量1.0～2.5 kg：插入鼻胃管長(zhǎng)度(cm)=(3.0±0.12)×體質(zhì)量(kg)+(12.3±0.20)；R2=0.828，P<0.001。

為了簡(jiǎn)化臨床應(yīng)用，將數(shù)值四舍五入。LBW鼻胃管長(zhǎng)度推算的簡(jiǎn)化公式(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新公式”)：(1)體質(zhì)量<1 kg：插入鼻胃管長(zhǎng)度(cm)=5×體質(zhì)量 (kg)+10。(2)體質(zhì)量1.0～2.5 kg：插入鼻胃管長(zhǎng)度(cm)=3×體質(zhì)量(kg)+12.5。

圖1 體質(zhì)量和插入鼻胃管長(zhǎng)度的線(xiàn)性回歸分析

2.2公式的驗(yàn)證 重新納入50例符合同樣納排標(biāo)準(zhǔn)的患兒，使用新公式計(jì)算插入鼻胃管所需長(zhǎng)度，經(jīng)X光攝片，48例(96.0%)在胃內(nèi)理想位置內(nèi)(誤差<1.0 cm)。與原NEMU方法[5]插入準(zhǔn)確率比較，見(jiàn)表1。對(duì)于體質(zhì)量≥1 kg的患兒，F(xiàn)reeman公式[10]與新公式推導(dǎo)的鼻胃管插入長(zhǎng)度均長(zhǎng)出0.5 cm。而對(duì)于體質(zhì)量<1 kg的患兒，F(xiàn)reeman公式比新公式推算的長(zhǎng)度長(zhǎng)出1.4～2.2 cm，而且患兒體質(zhì)量越輕，長(zhǎng)度差異越大。見(jiàn)表2。

表2 新公式與Freeman公式插入鼻胃管適宜長(zhǎng)度差異比較

3 討論

3.1建立基于體質(zhì)量的LBW鼻胃管插入長(zhǎng)度的推算公式的優(yōu)勢(shì) 本研究評(píng)估了533例患者的X線(xiàn)片，并確定了基于2種不同體質(zhì)量的LBW兒鼻胃管長(zhǎng)度的推算公式。結(jié)果顯示，以體質(zhì)量為基礎(chǔ)的新公式在估計(jì)LBW群體鼻胃管長(zhǎng)度準(zhǔn)確率優(yōu)于NEMU方法。由于體質(zhì)量是NICU定期測(cè)量的參數(shù)，因此在NICU中使用基于體質(zhì)量的公式是方便和可取的。Freeman等[10]對(duì)新生兒的鼻胃管的X線(xiàn)片進(jìn)行了評(píng)估，并提出了一個(gè)基于體質(zhì)量的公式來(lái)估計(jì)新生兒胃管插入長(zhǎng)度：鼻胃管長(zhǎng)度(cm)=3×體質(zhì)量(kg)+13。該公式對(duì)于≥1 kg上的患兒推算鼻胃管的長(zhǎng)度均比我們的公式推算長(zhǎng)度長(zhǎng)0.5 cm，而對(duì)于<1 kg的患兒，推算長(zhǎng)度均多出1.4 cm以上，而且隨著體質(zhì)量的減輕，這種差異越來(lái)越大。Freeman等[10]研究中的患兒體質(zhì)量為0.397～4.131 kg，而本研究患兒體質(zhì)量為0.424～2.487 kg，本研究的樣本均是LBW患兒，用大量LBW來(lái)推算LBW患兒的鼻胃管長(zhǎng)度公式更適用，所以推算<1 kg患兒鼻胃管的長(zhǎng)度可能比Freeman等[10]研究更準(zhǔn)確。這種差異可以用胎兒生長(zhǎng)期間的比例差異來(lái)解釋。隨著孕齡的增加，胎兒頭圍-股骨長(zhǎng)和雙頂徑-股骨長(zhǎng)比值急劇增大[12]。早產(chǎn)兒后期頭部比例的增大可能是體質(zhì)量<1 kg的嬰兒所需鼻管長(zhǎng)度較短的原因。有研究[13]指出，采用Freeman的公式與NEMU方法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)Freeman公式的準(zhǔn)確度為91.5%，而NEMU方法為67.5%。本研究在對(duì)不同的體質(zhì)量的LBW分別建立公式后，準(zhǔn)確率可達(dá)到96%，接近或略?xún)?yōu)于NEMU方法和Freeman公式。

3.2本研究的臨床價(jià)值 本研究推算了體質(zhì)量≥1 kg和<1 kg患兒2種不同的插入胃管長(zhǎng)度計(jì)算公式。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)于體質(zhì)量<1 kg的患兒準(zhǔn)確地插入胃管具有重要意義。體質(zhì)量<1 kg的患兒胃體和胃腔特別小，胃壁薄而脆弱。對(duì)這類(lèi)患兒使用與≥1 kg患兒的相同的公式推算胃管長(zhǎng)度，可能使導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)，如若超出理想位置的0.5～2.0 cm，即使胃管在胃內(nèi)，但末端觸及胃壁，極有可能引起穿孔或胃壁損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究推算的體質(zhì)量<1 kg患兒的專(zhuān)用公式可以很好地解決這一臨床問(wèn)題。此外，LBW的家長(zhǎng)往往處于極度焦慮的心理狀態(tài)[14]，害怕本就脆弱的孩子再次出現(xiàn)意外。若能使用更為準(zhǔn)確的推算公式推算出更精確的胃管理想長(zhǎng)度，則更有利于護(hù)士準(zhǔn)確地插入胃管，避免反復(fù)調(diào)試胃管插入長(zhǎng)度引起家長(zhǎng)的焦慮和不安情緒，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。

綜上所述，本研究推算的基于不同體質(zhì)量的LBW患兒鼻胃管插入長(zhǎng)度推算公式，與NEMU方法相比，具有更好的準(zhǔn)確度；與Freeman公式相比，對(duì)體質(zhì)量<1 kg患兒更適用。然而，本研究尚存在一定的局限性：由于是單一中心的研究，公式的可推廣性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，研究沒(méi)有考慮新生兒的身體比例，在今后的研究中可增加這一因素，以期在臨床中進(jìn)一步推廣，以促進(jìn)新生兒鼻胃管插入方法的標(biāo)準(zhǔn)化。