侯賽寧 郭艷俠 馬瓊 楊靜 倪偉

(江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院，江蘇 淮安 223001)

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，伴隨而來(lái)的醫(yī)療保健問(wèn)題日益突出，即醫(yī)療服務(wù)需求顯著增加與當(dāng)前我國(guó)從事護(hù)理、保健、康復(fù)的人才與醫(yī)療資源嚴(yán)重不匹配[1]。為解決現(xiàn)存困境，2017年北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院提出借鑒國(guó)外對(duì)于解決嚴(yán)重缺乏從事初級(jí)衛(wèi)生保健的醫(yī)生問(wèn)題的方法而提出需著手開(kāi)始培養(yǎng)本國(guó)開(kāi)業(yè)護(hù)士(Nurse practitioner,NP)。我國(guó)將通過(guò)護(hù)理高級(jí)專業(yè)人才培養(yǎng)這個(gè)切入口，最終實(shí)現(xiàn)促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作，組成團(tuán)隊(duì)，共同促進(jìn)人民健康的目標(biāo)。NP這一角色最早出現(xiàn)于美國(guó)，是指在健康評(píng)估與促進(jìn)、咨詢、疾病預(yù)防和健康問(wèn)題管理方面具有專業(yè)化技術(shù)和知識(shí)，能對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療，在一定范圍內(nèi)擁有護(hù)士處方權(quán)的護(hù)士[2]。從國(guó)外開(kāi)業(yè)護(hù)士發(fā)展的情況來(lái)看，NP的出現(xiàn)對(duì)節(jié)約醫(yī)療成本，改善長(zhǎng)期護(hù)理結(jié)構(gòu)中患者的健康結(jié)局，提升服務(wù)品質(zhì)的效益的優(yōu)勢(shì)深受肯定[3-5]。但依托我國(guó)的文化背景，作為即將首次出現(xiàn)于我國(guó)的新生事物，當(dāng)前NP是否被我國(guó)普通居民所認(rèn)識(shí)，未來(lái)能否對(duì)其接受、認(rèn)可和信任，目前并無(wú)相關(guān)調(diào)查研究。本研究于2020年2-3月，采用方便抽樣的方法，對(duì)來(lái)自我國(guó)10個(gè)省份的470名普通居民針對(duì)“開(kāi)業(yè)護(hù)士”的認(rèn)知及信任度展開(kāi)調(diào)查。旨在明確當(dāng)前我國(guó)居民對(duì)于NP的熟悉度及其潛在信任程度，為護(hù)理行業(yè)發(fā)展NP教育，開(kāi)展相關(guān)宣傳工作提供合理建議。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年2-3月，采用方便抽樣的方法，應(yīng)用問(wèn)卷星掃碼的方式對(duì)符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，能獨(dú)立或在研究者幫助下完成量表填寫。(2)自愿參加，對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事醫(yī)療工作或有醫(yī)學(xué)背景者。(2)意識(shí)不清或不合作，以及伴有有認(rèn)知、精神障礙。

1.2方法 采用團(tuán)隊(duì)自制調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，共分為2個(gè)部分。

1.2.1一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查表 內(nèi)容包括性別、年齡、居住地、職業(yè)、文化程度、人均月收入、對(duì)“開(kāi)業(yè)護(hù)士”的認(rèn)知程度(如“是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)‘開(kāi)業(yè)護(hù)士’或‘擁有處方權(quán)的護(hù)士’”)及選擇。

1.2.2“開(kāi)業(yè)護(hù)士”職能信任度調(diào)查問(wèn)卷 問(wèn)卷依據(jù)NP工作內(nèi)容，即開(kāi)具藥物治療處方、開(kāi)具實(shí)驗(yàn)室檢查、采集病史、解釋診斷性檢查結(jié)果等方面進(jìn)行條目編寫，共計(jì)18個(gè)條目。并采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，即“非常不信在=1、不信任=2、不確定=3、信任=4、非常信任=5”。問(wèn)卷總分18～90分，分?jǐn)?shù)越高表示居民對(duì)NP的信任度越好。該問(wèn)卷總體信度Cronbacn′s α系數(shù)為0.781，2周后重測(cè)信度結(jié)果r值為0.927(P<0.01)。因子分析結(jié)果顯示，Bartlett球形檢驗(yàn)值為3 085.543，KMO值為0.873，各條目因子載荷值均>0.473，說(shuō)明問(wèn)卷整體信效度良好。

1.3調(diào)查方法 本研究采用問(wèn)卷星掃碼的方式線上發(fā)放問(wèn)卷，共調(diào)查符合納入標(biāo)準(zhǔn)的居民470人，回收有效調(diào)查問(wèn)卷470份，回收率100%。數(shù)據(jù)來(lái)源包括江蘇、安徽、四川、河北、吉林等10個(gè)省市的普通居民。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括統(tǒng)計(jì)描述、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、多元線性回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1“開(kāi)業(yè)護(hù)士”職能信任度調(diào)查問(wèn)卷得分情況 “開(kāi)業(yè)護(hù)士”職能信任度調(diào)查問(wèn)卷總分為(59.80±8.20)分。在問(wèn)卷的18個(gè)條目中，得分由高到低排序，前3條分別為“對(duì)患者提供整體照護(hù)”“提供咨詢服務(wù)”“系統(tǒng)采集患者病史”；后3條分別為“對(duì)常見(jiàn)病及慢性病進(jìn)行對(duì)癥處置”“開(kāi)具實(shí)驗(yàn)室檢查”“開(kāi)具急性和慢性病藥物治療處方”。見(jiàn)表1。

表1 “開(kāi)業(yè)護(hù)士”職能信任度調(diào)查問(wèn)卷得分情況 分

2.2普通居民一般資料單因素分析 普通居民的性別、年齡、文化程度、職業(yè)等一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果，受訪的470名普通居民對(duì)于“是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)‘開(kāi)業(yè)護(hù)士’或‘擁有處方權(quán)的護(hù)士’”的調(diào)查結(jié)果顯示：“未聽(tīng)說(shuō)過(guò)”418人(88.9%)，“只聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但對(duì)其職責(zé)和工作范圍不清楚”38人(8.1%)，“對(duì)其概念，職責(zé)及其工作范圍較了解”14人(3.0%)。以“開(kāi)業(yè)護(hù)士”職能信任度調(diào)查問(wèn)卷總分為因變量，一般人口學(xué)資料中各項(xiàng)目為自變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，見(jiàn)表2。性別、年齡、文化程度問(wèn)卷得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，女性得分顯著高于男性(P<0.05)；30～45歲組得分顯著高于其它3組(P<0.05)，>60歲組得分顯著低于其它三組(P<0.05)，<30歲組與>45～60歲兩組之間得分無(wú)顯著差異(P=1.00);高中或中專學(xué)歷組與大專組之間得分無(wú)顯著差異(P=0.65)但均顯著高于初中及以下及大學(xué)本科及以上組(P<0.05)，大學(xué)本科及以上組得分顯著低于其它3組。此外，本研究還從居民明確NP對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理質(zhì)量的益處角度對(duì)其選擇NP的情況進(jìn)行調(diào)查，見(jiàn)表3。

2.3“開(kāi)業(yè)護(hù)士”信任度的影響因素 為進(jìn)一步研究一般資料中“開(kāi)業(yè)護(hù)士”信任度的影響因素，我們又以問(wèn)卷總分為因變量，有組間差異的3個(gè)變量(性別、年齡、文化程度)為自變量進(jìn)行線性回歸。自變量賦值表，見(jiàn)表4。篩選變量標(biāo)準(zhǔn)：使用逐步剔除法(Stepwise)，α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示：30～45歲組對(duì)NP的信任度顯著高于<30歲組(P<0.05)，而其他組對(duì)NP的信任度與<30歲組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高中或中專組及大專組對(duì)NP的信任度顯著高于初中及以下組(P<0.05)，而初中及以下組對(duì)NP的信任度顯著高于大學(xué)本科及以上組(P<0.05)。R2=0.282(P<0.05)，即可解釋因變量的程度為28.2%，見(jiàn)表5。

表2 普通居民一般資料單因素分析

表3 普通居民對(duì)于NP選擇的情況調(diào)查(n=470) n(%)

表4 自變量賦值表

表5 “開(kāi)業(yè)護(hù)士”信任度影響因素的線性回歸模型(n=470)

3 討論

3.1普通居民對(duì)“開(kāi)業(yè)護(hù)士”認(rèn)知情況分析 在調(diào)查的470名普通居民中，聽(tīng)說(shuō)過(guò)“開(kāi)業(yè)護(hù)士”或“擁有處方權(quán)的護(hù)士”占11.1%，而這當(dāng)中對(duì)其概念、職責(zé)及工作范圍較了解的僅占3.0%。說(shuō)明在本次調(diào)查中近9成居民對(duì)NP還很陌生，聽(tīng)說(shuō)過(guò)的居民絕大部分也不清楚其職責(zé)和工作范圍，居民對(duì)NP的熟知度較低。我們又以居民明確NP對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理質(zhì)量等益處的角度探究其選擇NP的潛在概率，結(jié)果顯示超過(guò)50%的居民表示在明確益處的情況下會(huì)選擇“開(kāi)業(yè)護(hù)士”，明確表示不會(huì)選擇的占2.1%，其余居民對(duì)選擇表示不確定，說(shuō)明居民是否選擇NP與其對(duì)開(kāi)業(yè)護(hù)士的了解程度有關(guān)。雖然當(dāng)前我國(guó)NP還處于早期培養(yǎng)階段，但我們?nèi)孕枳龊们捌诘男麄鞴ぷ?，畢竟人們?duì)于新事物從認(rèn)識(shí)、了解到熟悉需要一個(gè)過(guò)程；只有達(dá)到了解和熟悉的程度，未來(lái)才有可能會(huì)去選擇這項(xiàng)新的護(hù)理服務(wù)形式。

3.2普通居民對(duì)“開(kāi)業(yè)護(hù)士”信任度調(diào)查分析 研究自行設(shè)計(jì)的“開(kāi)業(yè)護(hù)士”職能信任度調(diào)查問(wèn)卷，依據(jù)開(kāi)業(yè)護(hù)士的工作范圍分別從開(kāi)具處方、醫(yī)療檢查、采集病史、提供咨詢服務(wù)等角度了解普通居民的對(duì)此類服務(wù)的潛在信任度。依據(jù)調(diào)查結(jié)果，得分最高的前3位分別是“對(duì)患者提供整體照護(hù)”“提供咨詢服務(wù)”“系統(tǒng)采集患者病史”，最低的后3位分別是“對(duì)常見(jiàn)病及慢性病進(jìn)行對(duì)癥處置”“開(kāi)具實(shí)驗(yàn)室檢查”“開(kāi)具急性和慢性病藥物治療處方”。我們能夠明顯的發(fā)現(xiàn)在人們的潛意識(shí)中對(duì)護(hù)理的服務(wù)理念及范疇仍停留在照護(hù)和咨詢等簡(jiǎn)單的服務(wù)內(nèi)容上，而對(duì)癥狀處置、開(kāi)具處方等復(fù)雜的工作則更愿意選擇相信醫(yī)生，因而導(dǎo)致對(duì)護(hù)士在該方面的工作能力及信任度較低；特別是開(kāi)具藥物的處方權(quán)方面，這與我國(guó)相關(guān)政策法規(guī)尚不完善、高素質(zhì)護(hù)理人員數(shù)量較少、缺乏實(shí)施護(hù)士處方權(quán)經(jīng)驗(yàn)等原因有關(guān)[6]。而許多發(fā)達(dá)國(guó)家如英國(guó)、芬蘭、澳大利亞等都對(duì)護(hù)士開(kāi)放了處方權(quán)，并通過(guò)相關(guān)法律法規(guī)來(lái)保障和規(guī)范護(hù)士的處方權(quán)[7]。同時(shí)明確授予護(hù)士處方權(quán)的目的是緩解初級(jí)保健醫(yī)生短缺和醫(yī)生診費(fèi)高等問(wèn)題，以適應(yīng)不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求[8]。我國(guó)有學(xué)者[9]經(jīng)調(diào)查研究表明，給予護(hù)士處方權(quán)可以增加護(hù)理人員的職業(yè)價(jià)值，保證護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定，同時(shí)更好的為患者提供可持續(xù)性的護(hù)理服務(wù)。因而，建議國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)制定關(guān)于護(hù)士處方權(quán)的相關(guān)政策法規(guī)文件，并委托學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)組織專家具體研討、論證。從而完善處方權(quán)護(hù)士的資質(zhì)、培訓(xùn)、認(rèn)證、考核等多項(xiàng)要求，從而保證護(hù)士處方權(quán)的規(guī)范性和安全性。

3.3“開(kāi)業(yè)護(hù)士”信任度的影響因素

3.3.1年齡 在本研究調(diào)查的4組年齡中，以30～45歲組對(duì)NP的信任度最高，且顯著高于其他3組(P<0.05)，而其他組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因，可能是由于30～45歲正是一個(gè)人經(jīng)歷過(guò)初入社會(huì)時(shí)的困頓，而逐步在思想、行為等各方面的成熟、蛻變階段。它不同于年輕人喜愛(ài)追逐當(dāng)下潮流而易產(chǎn)生沖動(dòng)的行為，亦不同于老年人受傳統(tǒng)思想的束縛而難以改變陳舊的觀念。其在看待事情時(shí)多采用辯證唯物的原理，同時(shí)接受新生事物的能力相對(duì)較強(qiáng)。因而，建議在今后的NP臨床應(yīng)用過(guò)程中，可在年齡方面有針對(duì)性地進(jìn)行宣傳，如對(duì)于老年人，在日常生活中都有勤儉持家的觀念，在對(duì)其宣傳教育時(shí)可著重介紹NP在減少醫(yī)療費(fèi)用及住院天數(shù)等方面益處，減少其顧慮。只有讓大家真實(shí)看到NP較傳統(tǒng)護(hù)理的區(qū)別及服務(wù)的優(yōu)質(zhì)性，人們才愿意深入了解并逐步接受這項(xiàng)惠民的服務(wù)形式。同時(shí)也提高對(duì)護(hù)士這一職業(yè)的認(rèn)識(shí)。

3.3.2學(xué)歷 在調(diào)查的4組學(xué)歷中高中或中專組及大專組對(duì)NP的信任度顯著高于初中及以下組，而初中及以下組對(duì)NP的信任度顯著高于大學(xué)本科及以上組。我們會(huì)發(fā)現(xiàn)學(xué)歷對(duì)于NP信任度的影響并非正相關(guān)，整體而言中等學(xué)歷的人相對(duì)更容易接受NP的服務(wù)范疇及工作，而高學(xué)歷的人對(duì)其潛在的信任度較差。這可能是由于相對(duì)而言高學(xué)歷者在思考問(wèn)題時(shí)往往顧慮較多，對(duì)于自身的知識(shí)儲(chǔ)備、素質(zhì)能力等方面較自信，再結(jié)合現(xiàn)階段我國(guó)護(hù)士的職業(yè)地位，容易對(duì)護(hù)士在處理復(fù)雜醫(yī)療護(hù)理方面的能力產(chǎn)生質(zhì)疑，因而對(duì)NP的潛在信任度較低。因此在今后的臨床應(yīng)用過(guò)程中，要注意對(duì)待不同學(xué)歷的人可采用不用的宣傳手段，如學(xué)歷較低者采用通俗易懂的語(yǔ)言，讓患者明確開(kāi)業(yè)護(hù)士的工作范疇，能夠?yàn)榛颊邘?lái)的益處；針對(duì)高學(xué)歷者我們可先為其介紹國(guó)外NP的發(fā)展及應(yīng)用情況，并結(jié)合我國(guó)文化背景讓其深入了解NP對(duì)于我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的意義以及對(duì)其自身的受益情況。通過(guò)多元的介紹及深層次的分析逐漸使其了解開(kāi)業(yè)護(hù)士的深刻含義及價(jià)值，進(jìn)一步提升護(hù)士的社會(huì)職業(yè)地位。

綜上所述，國(guó)家在大力培養(yǎng)NP的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注如何在我國(guó)國(guó)情背景下，扭轉(zhuǎn)患者及家屬對(duì)護(hù)士工作內(nèi)容的刻板印象(如打針、輸液等)，提高其對(duì)護(hù)士開(kāi)具處方、對(duì)癥處理等復(fù)雜工作的信任度。建議可通過(guò)國(guó)家制定相關(guān)政策，新聞媒體宣傳，以及NP培養(yǎng)、培訓(xùn)、認(rèn)證、考核等多項(xiàng)要求的嚴(yán)格性。讓普通民眾在了解NP的工作內(nèi)容、性質(zhì)、職責(zé)的基礎(chǔ)上，明確NP在對(duì)癥處理、開(kāi)具檢查化驗(yàn)單、開(kāi)具藥物處方等方面不僅能達(dá)到與醫(yī)生同等診療水平，選擇NP還可減少高昂醫(yī)療費(fèi)用等對(duì)其自身的益處。使我們培養(yǎng)的NP能夠在基層醫(yī)院充分發(fā)揮作用，改善現(xiàn)有醫(yī)療資源短缺，老年人、慢性病患者等治療護(hù)理無(wú)法得到滿足的現(xiàn)實(shí)需求。