孔美娟，劉家云，徐修禮，周 柯，周 磊，楊玉琪

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西西安 710032

隱球菌病是由隱球菌所引起的一種亞急性或慢性真菌病，隱球菌是一種條件致病菌。當(dāng)患者免疫力低下時(shí)可以侵犯人體任何組織和臟器，最常見的感染部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其次為肺部和皮膚。發(fā)生于膽道系統(tǒng)的隱球菌感染較為少見[1]。本文報(bào)道分析1例以“梗阻性黃疸和肝門部膽管狹窄”為主要表現(xiàn)的膽道隱球菌病，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1現(xiàn)病史 患者女，61歲，職業(yè)農(nóng)民(10余年前從事調(diào)味料批發(fā))，于2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，尿色深黃，伴有乏力、食欲不振、皮膚瘙癢，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)嘔吐，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)便血、嘔血。于2019年11月1日就診于陜西省人民醫(yī)院，診斷考慮：(1)原發(fā)性硬化性膽管炎；(2)十二指腸球部多發(fā)潰瘍；(3)低蛋白血癥。給予利膽、保肝等治療，癥狀易反復(fù)。于2019年12月17日在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院行腹部CT顯示：(1)膽總管管壁增厚，高位膽道梗阻；(2)肝左外葉囊腫。為進(jìn)一步診治來(lái)本院就診，門診以“梗阻性黃疸”收治入院。患者發(fā)病以來(lái)，其精神、睡眠一般，食欲欠佳，大便正常，小便黃，體質(zhì)量較前下降約5 kg，體質(zhì)量指數(shù)22.4 kg/m2。

1.2既往史 患者30余年前因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)；自訴支氣管哮喘病史30余年，間斷出現(xiàn)胸悶、喘息，長(zhǎng)期院外予以沙美特洛替卡松粉吸入劑控制；20余年前因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)；10年前因膽囊結(jié)石行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，有輸血史。

1.3體格檢查 體溫36.4 ℃，脈搏66次/分，呼吸18次/分，血壓103/68 mm Hg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正常面容，神志清楚，全身皮膚黏膜黃染，無(wú)皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及異常腫大，鞏膜黃染，扁桃體未見腫大，甲狀腺未見腫大。雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音正常。

1.4影像學(xué)檢查 入院后胸腹部CT示：(1)胸部CT掃描未見明確病變；(2)膽囊術(shù)后缺如，膽總管管壁增厚，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。胰膽管成像(MRCP)示：(1)肝門區(qū)膽管結(jié)構(gòu)不清，肝外膽管壁彌漫病變并管腔形態(tài)迂曲；(2)肝囊腫。

1.5輔助檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.82×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值8.11×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.71×1012/L，血紅蛋白113 g/L，血小板計(jì)數(shù)302×109/L；尿膽紅素定性3+；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)53 IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)54 IU/L，總膽紅素412.7 μmol/L，直接膽紅素334.7 μmol/L，間接膽紅素78.0 μmol/L堿性磷酸酶225 IU/L；糖類抗原(CA)199 8 358 U/mL，自身免疫性肝病抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體檢測(cè)均陰性；術(shù)前感染4項(xiàng)篩查(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒和人類免疫缺陷病毒)均陰性；凝血功能檢測(cè)基本正常。

2 分 析

患者為老年女性，免疫力正常且無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，主因皮膚鞏膜黃染起病，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查初步考慮為梗阻性黃疸，腹部CT及MRCP提示肝門部膽管占位，且CA199水平明顯升高，不除外膽管癌可能。入院后第3天行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)加膽管引流術(shù)，術(shù)中可見主乳頭開口無(wú)異常，選擇性膽管插管困難，導(dǎo)絲進(jìn)入胰管2次，造影可見肝門部膽管截?cái)嘈元M窄，無(wú)共同段，為Bismuth Ⅳ型，不排除硬化性膽管炎。于此狹窄處取活檢2塊，術(shù)后病理結(jié)果顯示：黏膜慢性炎伴急性活動(dòng)及表面糜爛，纖維組織內(nèi)見較多球形小體，見圖1。過(guò)碘酸雪夫染色(+)，六銨銀染色(+)，免疫組化CD163(-)，CD68(+)，結(jié)合特殊染色及免疫組化結(jié)果支持隱球菌感染。血清半乳甘露聚糖0.21 μg/L，血清1，3-β，D葡聚糖<10 pg/mL，血清隱球菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性，隱球菌抗原凝集滴度為1∶2 560，患者隱球菌感染診斷明確。送檢血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)陰性，是否為血行播散尚不明確。

圖1 肝門部膽管組織病理圖

3 討 論

隱球菌存在于土壤和鴿糞中，在其感染傳播的過(guò)程中，鴿糞被認(rèn)為是最重要的傳染源。侵入人體的隱球菌能否致病取決于隱球菌的致病能力和機(jī)體的免疫力，免疫功能正常的患者，感染后出現(xiàn)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，病理改變較為局限；而免疫功能低下者，尤其是合并艾滋病者，炎性反應(yīng)雖然輕，但感染常呈多灶性。在艾滋病患者中，隱球菌的感染率可達(dá)30%；在免疫抑制患者中，隱球菌的感染率為5%～10%[2]；而在免疫功能正常的人群中，隱球菌的感染率極低[3]。本病例隱球菌感染局限于膽道系統(tǒng)，臨床罕見，且起病隱匿，除提示梗阻性黃疸外無(wú)其他特異性臨床表現(xiàn)，因此診斷較為困難，易誤診為膽管癌或原發(fā)性硬化性膽管炎。以往相關(guān)研究報(bào)道膽道隱球菌病的確診大多依賴于術(shù)后組織病理活檢結(jié)果[4-6]；也有報(bào)道通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流取得膽汁進(jìn)行培養(yǎng)而確診膽道隱球菌病[7]；KUMAR等[1]認(rèn)為肝膽系統(tǒng)隱球菌病的發(fā)生可能是門靜脈隱球菌血癥入肝所導(dǎo)致；CAI等[8]研究報(bào)道幼時(shí)隱球菌潛伏性感染，而成年后被重新激活呈現(xiàn)罕見的膽道隱球菌病；ZHOU等[9]分析報(bào)道兒童膽道隱球菌病會(huì)出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和IgE水平升高。筆者查閱相關(guān)研究中的膽道隱球菌病的初始診斷基本都不明確，患者未能及時(shí)準(zhǔn)確地接受抗隱球菌治療而延誤病情。因此，當(dāng)出現(xiàn)不明原因的肝膽系統(tǒng)疾病時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)高度懷疑其他罕見的非特異性膽道炎癥原因。