廖智柳 黃順康

(1.廈門大學(xué) 公共事務(wù)學(xué)院，福建 廈門 361005；2.西南政法大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，重慶 401120)

提要： 家庭醫(yī)生制度是我國深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一。盡管各級政府強力推進(jìn)，但家庭醫(yī)生制度的實施效果卻并不明顯，甚至居民、醫(yī)生、醫(yī)院各方都表示不歡迎，改革進(jìn)程陷入困境。運用機(jī)制設(shè)計理論對這一現(xiàn)象進(jìn)行深入剖析，認(rèn)為家庭醫(yī)生制度的機(jī)制設(shè)計缺陷產(chǎn)生了逆向激勵，導(dǎo)致家庭醫(yī)生的基本功能異化是其陷入實施困境的主要根源。據(jù)此提出按激勵相容原理改革現(xiàn)行家庭醫(yī)生制度，將家庭醫(yī)生納入醫(yī)保管理體系，并圍繞家庭醫(yī)生“疾病預(yù)防和健康管理”的基本功能重構(gòu)其相關(guān)制度。這樣不僅能化解家庭醫(yī)生制度實施的困境，同時還能解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中一系列長期難以解決的難題，不僅有利于解決醫(yī)患之間的信息不對稱，還能有效制約醫(yī)院的逐利機(jī)制和逐利行為，推進(jìn)分級診療實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

家庭醫(yī)生制度是我國近年來新推出的一種新型基層醫(yī)療保健服務(wù)和醫(yī)療資源配置模式。

現(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊的全科醫(yī)生兼任。在實際運用中，家庭醫(yī)生和全科醫(yī)生的概念經(jīng)常被混用。筆者認(rèn)為兩者的內(nèi)涵不一樣。全科醫(yī)生指醫(yī)療技術(shù)綜合程度較高的復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才，即全科醫(yī)學(xué)人才，主要強調(diào)的是知識技能的全面性，全科醫(yī)生與專科醫(yī)生相對應(yīng)；而家庭醫(yī)生指為簽約者或簽約家庭提供醫(yī)療健康服務(wù)的新型醫(yī)療工作者，其主要職能應(yīng)該是為居民提供疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)(包括部分基本醫(yī)療服務(wù))。

擔(dān)任家庭醫(yī)生的都應(yīng)該是全科醫(yī)生，而全科醫(yī)生不一定都是家庭醫(yī)生。

從2009年起，我國出臺了一系列政策文件，開始探索建立家庭醫(yī)生制度，之后在全國部分省市和地區(qū)相繼開展了試點工作。家庭醫(yī)生制度作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措被寄予厚望，尤其是在2016年6月國務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》之后，在政府的強力推動下，家庭醫(yī)生制度的體系已經(jīng)初步形成，但在實踐過程中卻遇到了巨大的困難。

一、家庭醫(yī)生制度陷入嚴(yán)重的實施困境

家庭醫(yī)生制度的實施，原本以為可以大大提高民眾預(yù)防疾病和健康管理的能力，改變發(fā)展中國家重治療、輕預(yù)防的弊端，有效減少重大疾病的發(fā)生。但現(xiàn)階段家庭醫(yī)生制度的實施效果很不理想，不僅未能實現(xiàn)預(yù)期效果，還處處不受歡迎，改革陷入嚴(yán)重的實施困境。

(一)家庭醫(yī)生普遍不受居民歡迎

2017年底一則“我國超過5億人有家庭醫(yī)生”的報道在社會上引發(fā)熱議[1]。如此之高的家庭醫(yī)生簽約率立即受到全社會的普遍質(zhì)疑，居民普遍反映對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“幾乎沒有服務(wù)體驗”[2]。盡管國家衛(wèi)計委針對這一問題回應(yīng)：家庭醫(yī)生簽約數(shù)字并沒有問題，只是服務(wù)還要陸續(xù)跟上[3]。但實際情況是大部分普通老百姓并未感受到家庭醫(yī)生的存在，更未享受過家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)。

家庭醫(yī)生的功能應(yīng)該是疾病預(yù)防和健康管理，這本應(yīng)是人人都希望享有的服務(wù)，但為什么現(xiàn)階段的家庭醫(yī)生卻普遍不受居民歡迎呢？筆者認(rèn)為其關(guān)鍵在于，家庭醫(yī)生在現(xiàn)行制度下沒有履行其基本職能的制度空間，家庭醫(yī)生的實際職能與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所履行的職能高度重合，重點放在診病治病方面，居民得不到有價值的疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)，家庭醫(yī)生“健康守門人”的功能完全沒有實現(xiàn)。其主要表現(xiàn)：一是全國各地城鄉(xiāng)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率普遍不高。莫海韻等人2016年通過對廣東省2887名社區(qū)居民的調(diào)查指出：僅42.7%的居民知曉家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)[4]。馮莉莉在對安徽省3個片區(qū)的330份群眾調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：約90%居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不清楚甚至完全不了解[5]。農(nóng)村居民也存在同樣問題。何俊曦等人在對福建省720名農(nóng)村地區(qū)居民調(diào)查中，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率僅為32.9%[6]。居民對簽約服務(wù)知曉率不高說明大部分居民既沒有參與簽約，更沒有享受到最需要的疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)。二是居民對簽約服務(wù)的認(rèn)可度不高。作為簽約服務(wù)主要需求方的城鄉(xiāng)居民從未享受過家庭醫(yī)生的服務(wù)，不知道家庭醫(yī)生在疾病預(yù)防和健康管理方面能發(fā)揮重要作用。居民普遍認(rèn)為家庭醫(yī)生的治病能力并沒有任何優(yōu)勢，看病不愿找家庭醫(yī)生。三是居民對家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)較少利用。居民對家庭醫(yī)生的需求主要集中在疾病預(yù)防和健康管理方面，但家庭醫(yī)生向簽約者提供的大部分是疾病診療方面的服務(wù)。居民患病時往往更愿意選擇到大醫(yī)院診治，而不是找簽約家庭醫(yī)生。四是我國家庭醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制不健全，家庭醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平普遍不達(dá)標(biāo)。很多基層社區(qū)醫(yī)院換塊牌子就成了家庭醫(yī)生診室，這樣的家庭醫(yī)生很難獲取居民的信任。

(二)職業(yè)滿意度低導(dǎo)致家庭醫(yī)生缺乏工作積極性

現(xiàn)階段我國的家庭醫(yī)生不僅普遍不受居民歡迎，家庭醫(yī)生對自己的職業(yè)也普遍不滿。主要表現(xiàn)為：一是家庭醫(yī)生的職業(yè)滿意度低。據(jù)舒之群等人2015年對上海234名家庭醫(yī)生的調(diào)查，62.8%的家庭醫(yī)生對其職業(yè)認(rèn)同的總體滿意度為“一般”或“不滿意”[7]。劉春平等人對海南省180名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，74.7%的醫(yī)務(wù)人員對家庭醫(yī)生職業(yè)滿意度選擇“不滿意”或“一般”，職業(yè)滿意度明顯偏低[8]。二是家庭醫(yī)生缺乏工作積極性。這是職業(yè)滿意度低的必然結(jié)果。例如，劉彩茵等對湖北宜昌市500名基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，僅30.5%的醫(yī)務(wù)人員會非常和比較積極參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[9]。唐慧蕓等調(diào)查307名全科醫(yī)生對家庭醫(yī)生工作的關(guān)注度，41.04%的全科醫(yī)生有時關(guān)注或者是從未關(guān)注家庭醫(yī)生工作[10]。三是家庭醫(yī)生的付出與收益不對等。家庭醫(yī)生的工作任務(wù)繁重，收入?yún)s非常低，家庭醫(yī)生的主要收入不是來自疾病預(yù)防和健康管理，而是來自疾病診療，導(dǎo)致家庭醫(yī)生對自己的主要職能強烈不滿。據(jù)張一飛等對上海117名全科醫(yī)生的調(diào)查：全科醫(yī)生認(rèn)為推行家庭醫(yī)生制對自身產(chǎn)生的最大壓力居前兩位的分別是：服務(wù)量增大(78.6%)、付出與收益不對等(75.2%)[11]。家庭醫(yī)生的工資收入與投入疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)巨大的工作強度、付出的勞動價值相比出現(xiàn)了嚴(yán)重失衡，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬根本無法體現(xiàn)，使家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)缺乏足夠的工作積極性。四是家庭醫(yī)生職業(yè)社會地位低。家庭醫(yī)生的付出與收入不成正比，加之家庭醫(yī)生處在疾病診療的最低端，與其他?？漆t(yī)生相比缺乏競爭力，很多人不愿成為家庭醫(yī)生。政府試圖通過強化家庭醫(yī)生培訓(xùn)體系這一技術(shù)性措施來緩解這一困境，并給予大量財政投入[12]。盡管如此，家庭醫(yī)生職業(yè)吸引力孱弱的格局始終沒有改觀。

(三)政府拔苗助長催生大量“簽而不約”“為簽而簽”現(xiàn)象

盡管各級地方政府大力推行家庭醫(yī)生制度，也取得了一些階段性成效。但政府的強力介入和拔苗助長也產(chǎn)生了很大的副作用，催生了大量“簽而不約”“為簽而簽”現(xiàn)象，使家庭醫(yī)生制度淪為不受歡迎的“政績工程”。一是政府將家庭醫(yī)生簽約任務(wù)作為強制性指標(biāo)層層下壓，并強制完成。各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則對居民采取“積極鼓勵”“用藥優(yōu)惠”等誘致性辦法，誘使大量居民糊里糊涂簽約。多地甚至出現(xiàn)整個社區(qū)、整個單位、整個村莊全體成員“被集體簽約”的奇怪現(xiàn)象。二是簽約后政府未向家庭醫(yī)生提供有助于履約的足夠制度支持，家庭醫(yī)生根本無法向簽約者提供有效的疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)。三是各級主管機(jī)關(guān)對家庭醫(yī)生基本職能的實施情況未進(jìn)行深入細(xì)致的調(diào)查研究，對家庭醫(yī)生履約條件和履約環(huán)境太差視而不見。四是各級主管機(jī)關(guān)對家庭醫(yī)生簽約指標(biāo)的完成情況進(jìn)行“硬監(jiān)督”，對家庭醫(yī)生的履約情況則采取“軟監(jiān)督”的辦法，致使家庭醫(yī)生制度在實施過程中成為一種“擺設(shè)”，家庭醫(yī)生的基本功能在實施過程中被嚴(yán)重異化。

二、機(jī)制設(shè)計失誤是導(dǎo)致家庭醫(yī)生制度陷入實施困境的主要根源

什么原因?qū)е录彝メt(yī)生制度陷入實施困境？我們認(rèn)為，現(xiàn)行家庭醫(yī)生制度由于機(jī)制設(shè)計缺陷形成的逆向激勵，導(dǎo)致家庭醫(yī)生的基本功能異化，是家庭醫(yī)生不受歡迎，失去存在價值的主要原因。

(一)家庭醫(yī)生制度的機(jī)制設(shè)計形成嚴(yán)重的激勵不相容

從管理學(xué)角度看，所謂激勵不相容指由于管理的機(jī)制設(shè)計失誤，導(dǎo)致管理者或被管理者的利益目標(biāo)與管理目標(biāo)不一致，從而造成管理結(jié)果偏離，甚至背離管理目標(biāo)。從家庭醫(yī)生制度的實施情況來看，由于制度的機(jī)制設(shè)計失誤，產(chǎn)生一系列的逆向激勵效應(yīng)，即強烈激勵家庭醫(yī)生將主要工作精力放在能夠獲利的疾病診療上來實現(xiàn)個人利益最大化，從而導(dǎo)致家庭醫(yī)生的基本功能(疾病預(yù)防、健康管理)被虛化、被形式化，形成與預(yù)設(shè)目標(biāo)完全不同的結(jié)果，也就是與社會目標(biāo)嚴(yán)重背離的結(jié)果。這就是家庭醫(yī)生制度陷入實施困境的根本原因。

(二)激勵不相容導(dǎo)致家庭醫(yī)生的基本功能異化

我國醫(yī)療體制的一個嚴(yán)重弊端是重治療、輕預(yù)防，輕健康管理，輕慢病防治，輕疾病康復(fù)，加上醫(yī)院的逐利機(jī)制控制不力，造成醫(yī)療費用大幅度增長，醫(yī)療資源被大量浪費。家庭醫(yī)生制度的建立是為了解決這一難題。我國與世界各國一樣，在構(gòu)建家庭醫(yī)生制度時為家庭醫(yī)生設(shè)立的基本功能是疾病預(yù)防和健康管理(包括部分基本醫(yī)療服務(wù))，目的是讓家庭醫(yī)生長期穩(wěn)定地融入居民生活，為不同人群制定精準(zhǔn)的疾病預(yù)防和健康管理方案，為健康人群、亞健康人群、高危人群、慢性病患者、精神病患者、康復(fù)患者、孕婦兒童等不同群體提供連續(xù)性、有針對性的疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)[13]，有效充當(dāng)居民的“健康顧問”和“健康管理人”。這樣就可以大大減少各種疾病的發(fā)病率，大大降低慢性疾病的致殘率和致死率，大大提高患者病后康復(fù)的效果，大面積提高居民的健康水平，大幅度減少醫(yī)療資源的浪費，促進(jìn)實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。但從實踐來看，家庭醫(yī)生制度的機(jī)制設(shè)計形成嚴(yán)重的激勵不相容導(dǎo)致家庭醫(yī)生的基本功能異化，即家庭醫(yī)生的頂層行政管理制度、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度、薪酬激勵制度、績效考核制度、職稱晉升制度，以及監(jiān)督制度都嚴(yán)重阻礙家庭醫(yī)生基本功能的實施。家庭醫(yī)生管理被納入擅長于醫(yī)院管理的衛(wèi)健委系統(tǒng)，家庭醫(yī)生的基本功能被設(shè)計成“兼職”，家庭醫(yī)生無法通過積極履行疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)來養(yǎng)活自己，不得不重返重治療輕預(yù)防的老路，最終導(dǎo)致家庭醫(yī)生的基本功能徹底“落空”，徹底異化。

(三)激勵不相容導(dǎo)致家庭醫(yī)生加入“醫(yī)院逐利機(jī)制”

家庭醫(yī)生的基本功能如果能有效履行，不僅可以為居民的健康把關(guān)和選擇合適的醫(yī)療服務(wù)，還可以達(dá)到控制醫(yī)療費用和提高使用效率，從而抑制醫(yī)療費用過快增長[14]。然而，現(xiàn)行家庭醫(yī)生制度的機(jī)制設(shè)計缺陷形成激勵不相容，導(dǎo)致家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生一樣加入“醫(yī)院逐利機(jī)制”中。究其原因，一是我國目前的家庭醫(yī)生主要是由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生或是在崗臨床醫(yī)師等兼任，并非專職①。家庭醫(yī)生接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有制度都是圍繞疾病診療的基本職能設(shè)計的，完全沒有疾病預(yù)防與健康管理的制度空間。家庭醫(yī)生要同時履行疾病診療和疾病預(yù)防與健康管理兩個基本職能是完全不可能的，這種管理體制決定了家庭醫(yī)生根本不可能去履行自己疾病預(yù)防與健康管理的基本職能，留在醫(yī)院的逐利大軍中更符合醫(yī)院體制的利益。二是現(xiàn)行家庭醫(yī)生薪酬制度不利于實現(xiàn)其基本功能。家庭醫(yī)生的主要收入仍然依靠疾病診療獲取，而疾病預(yù)防、健康管理服務(wù)費卻嚴(yán)重偏低。例如，健康咨詢費每人3元，疾病健康教育每人1元，家庭病床建床費和家庭巡診僅每人每次5元[15]。從家庭醫(yī)生的自身利益來看，家庭醫(yī)生完全沒有努力實施其基本職能的強烈動機(jī)。反而更樂意加入醫(yī)院的逐利大軍，通過過度檢查和過度治療的“潛規(guī)則”來暗中獲利。三是家庭醫(yī)生考核監(jiān)督機(jī)制與其基本功能不相適應(yīng)。一方面，對家庭醫(yī)生基本職能的考核監(jiān)督嚴(yán)重形式化，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)盲目追求“重數(shù)量輕質(zhì)量”，導(dǎo)致簽約服務(wù)形式大于內(nèi)容。衛(wèi)生行政部門多側(cè)重于考核便于統(tǒng)計的簽約率指標(biāo)，而對簽約居民疾病預(yù)防和健康管理的質(zhì)量(如健康評估率、連續(xù)服務(wù)率、健康生活指導(dǎo)率、居民患病下降率、疾病預(yù)防措施的有效使用情況等)缺乏精細(xì)化的考核指標(biāo)，考核的結(jié)果與家庭醫(yī)生的收入多少關(guān)系不大。另一方面，普遍把家庭醫(yī)生納入基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生考核體系，實行嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)考核指標(biāo)，如患者門診人次、病床使用率、人次消費等，家庭醫(yī)生的收入和職位晉升等都與考核結(jié)果密切掛鉤。這種考核監(jiān)督制度必然導(dǎo)致家庭醫(yī)生的基本功能徹底虛化和異化。

(四)激勵不相容導(dǎo)致家庭醫(yī)生制度對分級診療毫無建樹

《新英格蘭雜志》的一項研究顯示：一個1000人的小區(qū)，有750人會生病，500人可以自愈或自行簡單服藥解決，250人要看家庭醫(yī)生，僅有9人需要到綜合醫(yī)院住院[16]。國外家庭醫(yī)生制度運行得非常廣泛和成熟，居民普遍樂意接受以家庭醫(yī)生式服務(wù)為核心的基層首診，其次再選擇更高級的醫(yī)療服務(wù)，因此家庭醫(yī)生式服務(wù)成為很多國家提供基層醫(yī)療服務(wù)的主要途徑[17]。其主要原因在于國外的家庭醫(yī)生通過履行疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)吸引了大批簽約者，有效降低了居民的患病率，同時通過疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)與簽約者形成了良好的合作關(guān)系。

家庭醫(yī)生制度實施前，我國的分級診療制度實施效果較差。普遍存在大型綜合醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻“門可羅雀”的現(xiàn)象。隨著新醫(yī)改的不斷深入，本希望家庭醫(yī)生制度能夠成為我國構(gòu)建基層首診制度的關(guān)鍵步驟[18]，從而徹底改變醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡的弊端。但實施結(jié)果卻是家庭醫(yī)生制度對分級診療毫無建樹。究其原因，一是現(xiàn)行家庭醫(yī)生的基本功能異化，與綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院醫(yī)生的功能高度重合。根據(jù)國外的成功經(jīng)驗，家庭醫(yī)生之所以能解決大量居民的患病問題，主要靠的是通過疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)來提高居民的健康素養(yǎng)，減少疾病的發(fā)生，降低慢性病的死亡率，以及加快患者的康復(fù)，同時，家庭醫(yī)生還可以利用自己對簽約者的長期合作優(yōu)勢對患者的小病進(jìn)行快速有效治療，這樣就可以大大緩解綜合醫(yī)院“人滿為患”的壓力，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配[19]。但目前的問題是，家庭醫(yī)生關(guān)于疾病預(yù)防和健康管理的基本功能完全沒有實現(xiàn)，當(dāng)然就起不到這種作用。二是基本功能異化導(dǎo)致家庭醫(yī)生失去了對患者的吸引力，家庭醫(yī)生加入基層醫(yī)院疾病診療隊伍，處于行業(yè)的最底端，自身的優(yōu)勢徹底喪失，既得不到居民的信任，又失去了自己的存在價值。支曉等對石家莊市613例社區(qū)居民關(guān)于就醫(yī)習(xí)慣的調(diào)查顯示：僅35.1%的社區(qū)居民將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診地點，居民不選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的原因主要是居民認(rèn)為醫(yī)生技術(shù)水平低(51.9%)、醫(yī)療設(shè)備落后(50.4%)、不信任(36.9%)[20]。可見，家庭醫(yī)生的基本功能嚴(yán)重異化是無法實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置的主要原因。

三、按激勵相容原理構(gòu)建新型家庭醫(yī)生制度的對策思考

(一)變激勵不相容為激勵相容是構(gòu)建新型家庭醫(yī)生制度的基本原則

所謂激勵相容，就是使自利的個人和人們之間的互利統(tǒng)一起來，使得每個人在追求其個人利益時，同時也達(dá)到其制度安排設(shè)計者所想要達(dá)到的目標(biāo)[21]。在管理領(lǐng)域也同樣如此。當(dāng)前的“家庭醫(yī)生制度”仍然是社區(qū)醫(yī)院制度的衍生品，這樣的所謂“家庭醫(yī)生”仍然帶有舊醫(yī)療體制中的一切弊端，并未對現(xiàn)有的醫(yī)療體制形成真正觸動。要消除現(xiàn)行家庭醫(yī)生制度的弊端，實現(xiàn)其疾病預(yù)防和健康管理的基本功能，就必須以激勵相容為原則，徹底改革現(xiàn)行家庭醫(yī)生制度中阻礙家庭醫(yī)生基本功能實施的所有制度，包括上層的行政管理體制、基層管理體制、家庭醫(yī)生的薪酬激勵制度、績效考核制度、職稱晉升制度，以及確保家庭醫(yī)生有效完成其基本職能的監(jiān)督制度等等。這樣才能確保家庭醫(yī)生的個人利益目標(biāo)與社會目標(biāo)相一致，確保家庭醫(yī)生在追求個人利益最大化的同時也能實現(xiàn)社會利益的最大化。因此，圍繞家庭醫(yī)生的基本功能，以激勵相容為基本原則，重新設(shè)計家庭醫(yī)生制度中的所有相關(guān)制度，變逆向激勵為正向激勵，是新型家庭醫(yī)生制度構(gòu)建能否成功的關(guān)鍵因素。

(二)將家庭醫(yī)生納入醫(yī)保管理體系管理是實現(xiàn)激勵相容的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

1.改變家庭醫(yī)生的行政隸屬關(guān)系以確保實現(xiàn)其基本功能

家庭醫(yī)生的現(xiàn)有行政管理體制不順是家庭醫(yī)生制度機(jī)制設(shè)計失誤的主要根源。我國建立家庭醫(yī)生制度時，認(rèn)為家庭醫(yī)生屬于醫(yī)生中的一類，就順理成章地把家庭醫(yī)生劃歸衛(wèi)生行政管理部門管理。這一體制上的疏忽導(dǎo)致家庭醫(yī)生制度出現(xiàn)嚴(yán)重的機(jī)制設(shè)計失誤。眾所周知，我國衛(wèi)生行政管理部門主要負(fù)責(zé)管理醫(yī)院和醫(yī)療市場。衛(wèi)生行政管理部門的主要制度框架都是圍繞加快醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益為中心建立起來的。在這種體制下醫(yī)院普遍形成了較為嚴(yán)重的逐利傾向。而家庭醫(yī)生的基本功能是疾病預(yù)防和健康管理，世界衛(wèi)生組織曾提出一個計算公式，即預(yù)防投入1元錢，將減少治療費用8.5元，節(jié)約搶救費用100元[22]。國外的大量經(jīng)驗表明，家庭醫(yī)生通過慢性病的預(yù)防和日常管理可以大大減少醫(yī)療需求和醫(yī)療費用。如美國從20世紀(jì)60年代起就開始重視高血壓以及血脂異常相關(guān)的綜合干預(yù)，到20世紀(jì)70至90年代美國的冠心病發(fā)病率則下降了50%以上。日本也通過心腦血管病防治使腦卒中死亡率下降了80%，加拿大、澳大利亞以及新西蘭等國家也見到類似的降低情況[23]。我國有高血壓患者3.3億，但高血壓知曉率、治療率和控制率分別為45.0%、36.2%和11.1%(據(jù)2013年中國疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù))，遠(yuǎn)低于美國分別為74.0%、71.6%和46.5%的高血壓知曉率、治療率和控制率(據(jù)1999—2010年美國NHANES數(shù)據(jù))[24]。顯然，實現(xiàn)家庭醫(yī)生的基本功能就能減少疾病發(fā)生率，降低慢性病死亡率，從而減少疾病診療費用和搶救費用。這樣雖然符合國家利益、民眾利益和社會利益，但肯定會影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益?？梢?，要在現(xiàn)有體制內(nèi)來實現(xiàn)家庭醫(yī)生的基本功能幾乎是不可能的，因為二者有難以調(diào)和的矛盾。

筆者認(rèn)為，改革家庭醫(yī)生的行政管理體制，把家庭醫(yī)生劃歸醫(yī)保局，納入醫(yī)保管理體系，是有效實現(xiàn)家庭醫(yī)生制度基本功能的可行之路。2018年3月，全國人大決議國務(wù)院將分割于人社部門、發(fā)改委、衛(wèi)健委、民政部門的醫(yī)保管理職能整合統(tǒng)一，組建為“國家醫(yī)療保障局”，形成“大部制”管理體制[25]。而醫(yī)保局的管理體制最適合家庭醫(yī)生的基本功能實現(xiàn)。一是當(dāng)前過度檢查和過度治療使醫(yī)保經(jīng)費浪費嚴(yán)重，醫(yī)保局可以通過發(fā)展疾病預(yù)防和健康管理來降低醫(yī)療費用和搶救費用，遏制醫(yī)療費用的不合理增長。二是家庭醫(yī)生的加入有利于在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)建立起高效的疾病預(yù)防和健康管理體系。三是家庭醫(yī)生與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)合能夠解決醫(yī)療領(lǐng)域的一些長期存在的難題，如醫(yī)患信息不對稱、過度檢查和過度治療、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療資源配置不合理等等。

2.以實現(xiàn)家庭醫(yī)生的基本功能為目標(biāo)重構(gòu)其相關(guān)管理制度

要實現(xiàn)家庭醫(yī)生的基本功能，就必須徹底改革現(xiàn)行家庭醫(yī)生的基層管理體制機(jī)制。

一是將家庭醫(yī)生納入醫(yī)保管理體系由醫(yī)保局對其進(jìn)行直接管理。居民與家庭醫(yī)生的簽約費用在醫(yī)保費用中報銷。按照激勵相容原理以實現(xiàn)家庭醫(yī)生基本功能為主要目標(biāo)設(shè)計醫(yī)保局對家庭醫(yī)生的管理制度。如按每名家庭醫(yī)生可以注冊約500至1500名簽約服務(wù)對象，家庭醫(yī)生通過建立健康檔案，提供日常體檢、社區(qū)診療、醫(yī)院轉(zhuǎn)診、疾病后期康復(fù)等疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)，全面掌握簽約對象的健康狀態(tài)、有針對性地制定健康管理方案、提供疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)以達(dá)到減少疾病的發(fā)生率、傷病致殘率和死亡率。

二是按簽約居民的疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)質(zhì)量及效果來設(shè)計家庭醫(yī)生的薪酬和考核制度。根據(jù)世衛(wèi)組織對疾病預(yù)防的投入可以減少8.5倍的疾病治療費用和100倍的搶救費用這一公式，可以斷定，簽約群體的疾病預(yù)防和健康管理搞得越好，他們的疾病治療費用和重病搶救費用就花費越少。因此可以把家庭醫(yī)生的收入與簽約者的醫(yī)保費用使用掛鉤，即簽約群體的疾病治療費用和重病搶救費用花費越少，就說明他們的疾病預(yù)防和健康管理就搞得越好，家庭醫(yī)生的收入就可以因此而提高。這樣就能夠充分調(diào)動家庭醫(yī)生幫助簽約居民搞好疾病預(yù)防和健康管理的積極性。家庭醫(yī)生的薪酬考核制度設(shè)計的核心原則是：家庭醫(yī)生履行的疾病預(yù)防和健康管理效果越好，居民的疾病發(fā)生率、慢性病致殘率和死亡率越低，治療費用越少，總的醫(yī)保經(jīng)費花費得越少，分級診療的作用越好，那么家庭醫(yī)生的收入就越高；相反，疾病預(yù)防和健康管理的效果越差，疾病發(fā)生率、慢性病致殘率和死亡率越高，治療費用越高，總的醫(yī)保經(jīng)費花費越多，分級診療的作用越差，那么家庭醫(yī)生的收入就越低。這顯然符合醫(yī)保局控費的利益，也符合家庭醫(yī)生和居民的利益。

三是建立與新型家庭醫(yī)生薪酬和考核制度相結(jié)合的醫(yī)保支付體系。家庭醫(yī)生要在醫(yī)保體系中發(fā)揮重要作用，關(guān)鍵在于把家庭醫(yī)生納入醫(yī)保支付系統(tǒng)和支付程序中進(jìn)行管理。賦予家庭醫(yī)生對簽約者住院醫(yī)保報銷的審查簽字權(quán)。如果簽約患者患了較為嚴(yán)重的疾病，就由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)把患者轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院進(jìn)行治療。家庭醫(yī)生依據(jù)自己的專業(yè)判斷，為患者選擇適合的醫(yī)院和科室?；颊叩淖≡褐委熧M用，需經(jīng)家庭醫(yī)生審查簽字后，才能在醫(yī)保中報銷。這樣就能充分發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保支付中的監(jiān)督作用。如果?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院醫(yī)院要給患者開“大處方”，做“過度檢查”，進(jìn)行“過度治療”，就會增加患者的醫(yī)療費用，增大患者醫(yī)保的開支，當(dāng)然就會減少家庭醫(yī)生的收入，家庭醫(yī)生是不會答應(yīng)的。如果家庭醫(yī)生不簽字，醫(yī)療費用就不能在醫(yī)保中報賬。這樣一來，隸屬于醫(yī)保局的家庭醫(yī)生就能有效介入患者的治療過程，遏制醫(yī)院中不合理的逐利行為。在這方面國外有不少成熟的制度可借鑒。

四是家庭醫(yī)生的準(zhǔn)入資格和培訓(xùn)仍由衛(wèi)生行政部門監(jiān)管。準(zhǔn)入制度和培訓(xùn)制度由醫(yī)保局和衛(wèi)生行政部門共同制定。通過準(zhǔn)入制度的建立和履職過程的監(jiān)管提高家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，其中培訓(xùn)的專業(yè)性質(zhì)決定了需要由衛(wèi)生行政部門管理。

3.完善家庭醫(yī)生的監(jiān)督制約機(jī)制確保形成制度性的正向激勵

建立隸屬于醫(yī)保局的家庭醫(yī)生體系之后，政府對家庭醫(yī)生制定的所有政策、制度都必須建立在激勵相容的基礎(chǔ)上，都必須對家庭醫(yī)生產(chǎn)生正向激勵。醫(yī)保局作為主管單位應(yīng)出臺相應(yīng)的配套績效考核監(jiān)管制度和懲罰制度來約束家庭醫(yī)生的服務(wù)行為。一是建立醫(yī)療保健服務(wù)技術(shù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)制度，制定和完善疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)的行為規(guī)范和管理制度，形成合理的健康管理、規(guī)范檢查、有效預(yù)防疾病的管理體系。二是完善家庭醫(yī)生的監(jiān)督激勵機(jī)制。家庭醫(yī)生的收入必須與其履職疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)的實際效果掛鉤。家庭醫(yī)的履職效果越好，簽約者的患病率、致殘率、死亡率就會降低，家庭醫(yī)生的收入就應(yīng)該越高。相反，家庭醫(yī)生的履職效果越差，簽約者的患病率、致殘率、死亡率就會越高，家庭醫(yī)生的收入就應(yīng)該越低。三是制定防止家庭醫(yī)生濫用醫(yī)保簽字權(quán)的制度。為了避免家庭醫(yī)生因節(jié)約醫(yī)療費用而不顧患者死活的現(xiàn)象發(fā)生，同時防止家庭醫(yī)生為節(jié)約醫(yī)保費用而減少治療，或延誤治療，或者推諉高風(fēng)險人群的簽約，以及將患者費用轉(zhuǎn)嫁等違規(guī)行為，還需要制定對家庭醫(yī)生的一系列監(jiān)督制約配套制度，如果患者的治療被延誤，因此而導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡，或家庭醫(yī)生簽約者的大病患病率升高、慢性病控制不好，或者死亡率增高，家庭醫(yī)生都要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，家庭醫(yī)生的收入也會因此而大大降低，情節(jié)、后果嚴(yán)重者應(yīng)受到行政處罰，甚至依法被追究刑事責(zé)任。四是保護(hù)簽約人“用腳投票”的權(quán)利。簽約居民有權(quán)自主選擇家庭醫(yī)生簽約，簽約人對家庭醫(yī)生的服務(wù)不滿意有權(quán)終止，并退出簽約。五是用大數(shù)據(jù)、社交平臺建立信息公開評價監(jiān)督體系。鼓勵簽約居民通過社交平臺及時反饋所簽家庭醫(yī)生的服務(wù)情況。通過互聯(lián)網(wǎng)建立家庭醫(yī)生信息公開官方網(wǎng)站，對家庭醫(yī)生簽約居民的數(shù)量、基層就診比例、居民滿意度、服務(wù)質(zhì)量、實施健康管理的效果及醫(yī)藥費用控制等家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效信息和居民的反饋評價進(jìn)行定期公布，將其作為家庭醫(yī)生績效考核的重要依據(jù)和居民選擇家庭醫(yī)生的重要參考[26]。

(三)改革后的新型家庭醫(yī)生制度能產(chǎn)生巨大的改革紅利

把家庭醫(yī)生納入我國醫(yī)保管理體系，不僅能真正實現(xiàn)家庭醫(yī)生的基本功能，同時還可以解決我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中一系列難題。

一是新型家庭醫(yī)生制度有利于家庭醫(yī)生基本功能的實現(xiàn)。新型家庭醫(yī)生制度能夠有效地改變醫(yī)患雙方的激勵機(jī)制，激勵家庭醫(yī)生和簽約者雙方把更多的醫(yī)療資源轉(zhuǎn)移到疾病的預(yù)防和健康管理上來。家庭醫(yī)生為了履行自己的職責(zé)，同時也為了增加自己的收入，就會千方百計地引導(dǎo)、幫助簽約居民搞好疾病預(yù)防和健康管理，把關(guān)注重心從“單純治病”轉(zhuǎn)向“全力防病”，只有這樣才能走出“政府投入越多，疾病增長越快”的怪圈，真正實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生管理的現(xiàn)代化。

二是新型家庭醫(yī)制度有利于解決醫(yī)患信息不對稱的難題。長期以來，醫(yī)患信息不對稱一直是化解醫(yī)患關(guān)系緊張邁不過去一道門檻。而家庭醫(yī)生把需要住院治療的簽約者轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院，就成為該簽約人的醫(yī)療顧問。家庭醫(yī)生在利益上與該患者是一致的，這樣就大大減少了患者與醫(yī)院之間在醫(yī)學(xué)知識方面的巨大差距。如果醫(yī)院要給患者開“大處方”，做“過度檢查”和“過度治療”，就會增加患者的醫(yī)療費用，增大患者醫(yī)保費用的開支，當(dāng)然也會減少家庭醫(yī)生的收入。醫(yī)院的這種行為不僅會損害患者的利益，同時也會損害家庭醫(yī)生和醫(yī)保局的利益，顯然，家庭醫(yī)生絕不會答應(yīng)。如果家庭醫(yī)生不簽字，醫(yī)療費用就不能在醫(yī)保中報銷。這樣就能有效避免由于醫(yī)患信息不對稱而產(chǎn)生的弊端。

三是新型家庭醫(yī)生制度有利于制約醫(yī)院的不當(dāng)逐利行為?，F(xiàn)有制度下的家庭醫(yī)生是醫(yī)院逐利行為的參與者，而不是制約者。在新型家庭醫(yī)生制度下，家庭醫(yī)生需要通過疾病預(yù)防和健康管理來減少疾病發(fā)生，減少醫(yī)保費用的開支?；颊叩闹委熧M用和搶救費用花得越少，家庭醫(yī)生的收入就越高，這樣就從制度上決定了家庭醫(yī)生不會加入“醫(yī)院逐利機(jī)制”，并成為“大處方”“過度檢查”和“過度治療”的有效制約因素和制約手段。

四是新型家庭醫(yī)生制度有利于開展分級診療，提升醫(yī)療資源的有效配置。在新型家庭醫(yī)生制度下的利益格局中，家庭醫(yī)生將工作重心放在疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)方面，而這種服務(wù)是?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院無法向患者提供的。這樣就徹底改變了家庭醫(yī)生與醫(yī)院同質(zhì)競爭的巨大劣勢。由于能夠給患者提供有價值的服務(wù)，家庭醫(yī)生很容易與居民形成穩(wěn)定的信任關(guān)系，加上家庭醫(yī)生能夠改變醫(yī)患信息不對稱，制約醫(yī)院的逐利行為，因此，家庭醫(yī)生首診制度比基層醫(yī)院首診制度更容易被廣大民眾接受，更能夠促進(jìn)醫(yī)療資源的有效合理配置。

這一改革如能順利實施，將較為徹底地改變醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域傳統(tǒng)的利益格局，對醫(yī)療資源的配置進(jìn)行供給側(cè)改革，將很有可能對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革走出多年的困境產(chǎn)生巨大的推力。當(dāng)然，任何一項改革的推進(jìn)都會遇到來自既得利益群體的阻力并承擔(dān)一定的風(fēng)險，家庭醫(yī)生制度的改革同樣也需要政府的改革決心和各部門的協(xié)調(diào)配合才能順利實施。

注 釋：

①2018年10月，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》中指出，家庭醫(yī)生主要由以下幾類組成：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊的全科醫(yī)生；二是具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和中醫(yī)類別醫(yī)師；三是執(zhí)業(yè)注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)或經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)合格、選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展多點執(zhí)業(yè)的在崗臨床醫(yī)師；四是經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)合格的中級以上職稱退休臨床醫(yī)師。