高志群

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸康復科，安徽 合肥 230031)

腦卒中后各項功能喪失嚴重影響患者生活質(zhì)量。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，在每600萬～700萬腦卒中幸存者中，70%～80%的患者會留下不同程度殘疾和殘損。研究表明，針灸康復早期介入治療對腦卒中后各項功能恢復具有重要作用。目前，臨床上單獨使用針灸或康復治療本病的研究較多，將針灸與現(xiàn)代康復技術(shù)結(jié)合應用于本病的研究較少。本研究主要觀察針灸結(jié)合現(xiàn)代康復技術(shù)對腦卒中后偏癱的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準。

1.2 納入標準 ①符合西醫(yī)腦血管疾病診斷標準；②腦血管意外發(fā)生在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，經(jīng)CT或MRI檢查證實；③發(fā)生腦卒中的次數(shù)不超過2次，發(fā)病時間150 d以下；④年齡為40～75歲，性別不限；⑤根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)進行評分，肢體功能缺損評分≥10分；⑥患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)；⑦有良好的認知功能，簡易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表評分≥21分，能明白治療師的指令配合訓練；⑧患者知情同意。

1.3 排除標準 ①可逆性神經(jīng)功能缺損、短暫性腦缺血發(fā)作等；②由腦腫瘤、腦外傷、心臟病、代謝障礙等疾病引起神經(jīng)功能缺損；③妊娠或哺乳期婦女；④合并心肝腎疾病、造血和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者；⑤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；⑥MMSE量表評分<21分。

1.4 一般資料 病例來自安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸康復科及相關(guān)科室住院的患者，采集時間自2017年2月至2020年4月，共計45例。將患者隨機分為針刺組、康復組、針灸康復組(簡稱“針康組”)，每組15例。針刺組：男7例，女8例；平均年齡(57.73±11.52)歲；痙攣型癱瘓7例，遲緩型癱瘓7例；病程<30 d者9例，≥30 d者6例。康復組：男10例，女5例；平均年齡(53.80±10.34)歲；痙攣型癱瘓9例，遲緩型癱瘓6例；病程<30 d者7例，≥30 d者8例。針康組：男11例，女4例；平均年齡(59.33±8.27)歲；痙攣型癱瘓6例，遲緩型癱瘓9例；病程<30 d者6例，≥30 d者9例。3組患者性別、年齡、腦卒中后癱瘓類型、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：

χ

=2.458，

P

=0.293；年齡：

F

=1.185，

P

=0.316；癱瘓類型：

χ

=1.245，

P

=0.537；病程：

χ

=1.245，

P

=0.537)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對所有納入的病例予以營養(yǎng)活化腦細胞、改善血液循環(huán)為治療措施，常規(guī)用藥為腦苷肌肽注射液、胞磷膽堿注射液、鹽酸川芎嗪等，對于其他伴隨癥狀或并發(fā)癥，給予相應處理。

2.1.1 針灸組 ①弛緩癱。第1組取頭針和體針穴位。頭針左右交替取頂顳前斜線為主。第2組取督脈和背俞穴。督脈：自大椎至長強，間隔2～3個椎體間取穴。背俞穴：頸項到腰骶部的背俞穴。②痙攣癱。第1組取頭針和體針穴位。頭針以運動區(qū)和左右交替取血管舒縮區(qū)為主。第2組取督脈和華佗夾脊穴。督脈：自大椎至長強，間隔2～3個椎體間取穴。華佗夾脊穴：從頸項到腰骶部，間隔2～3個椎體取穴。體針取穴均取患側(cè)上肢肩髃、曲池、外關(guān)、合谷；下肢取患側(cè)伏兔、雙膝眼、雙足三里為主。另外針刺弛緩癱時配患側(cè)極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、氣沖、委中、陰陵泉、三陰交、太沖；痙攣癱配患側(cè)上肢的肩三針(肩髃、肩前、肩后)、天井、手三里、后溪等；下肢取環(huán)跳、條口、懸鐘、丘墟、昆侖。操作方法：用75%乙醇常規(guī)無菌操作后，頭針以15°～30°方向快速刺入頭皮，留針4 h左右，不捻轉(zhuǎn)快速出針。督脈穴針尖向上斜刺10～20 mm；背俞穴針尖要斜向脊柱10～20 mm，華佗夾脊穴針尖需斜向椎體15～30 mm；其他穴位按常規(guī)方法取穴。每周治療6 d，休息1 d再繼續(xù)下一周治療，2周為1個療程。

2.1.2 康復組 按照《神經(jīng)康復學》的方法進行康復訓練。①弛緩癱。包括床上良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動活動、床上活動、起坐訓練、橋式運動、興奮性促進手法。②痙攣癱。包括緩解肌張力、坐位平衡訓練、坐站轉(zhuǎn)換、立位平衡訓練、步行訓練、上肢控制能力訓練。療程與“2.1.1”項相同。

2.1.3 針康組 同時采用針灸治療和康復治療，治療方法和療程與“2.1.1”項和“2.1.2”項相同。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 生活能力測評 采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評價各組患者治療前后生活能力。MBI量表主要包含評定日常生活能力的10項內(nèi)容，最高分為100分，以評分值的高低來判斷日常生活能力情況，評分越高表明患者日常生活能力越好。治療前、治療2周后和4周后分別進行測評。

2.2.2 肢體運動功能測評 采用Brunnstrom量表和Fugel-Meyer評估量表(Fugel-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA)評定患者肢體運動功能。Brunnstrom量表評價6個階段的肢體運動功能恢復情況，分為弛緩期、聯(lián)合反應期、共同運動初期、共同運動期、分離運動初期和協(xié)調(diào)運動6個階段。FMA主要包括肢體運動、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動度和疼痛5項，總分為100分。評分<50分為嚴重的運動障礙；50～84分為明顯的運動障礙；85～95分為中度運動障礙；96～99分為輕度運動障礙。治療前、治療2周后和4周后分別進行測評。

2.3 療效判定 以MBI量表評分作為療效評定指標，治療4周后評定療效，其治療前生活能力的10項總評分作為治療前積分，治療4周后生活能力的10項總評分作為治療后積分。按照尼莫地平法計算療效指數(shù)。療效指數(shù)=(治療前MBI評分-治療后MBI評分)/治療前MBI評分×100%。臨床控制：療效指數(shù)≥95%；顯效：療效指數(shù)≥70%，且<95%；有效：療效指數(shù)≥30%，且<70%；無效：療效指數(shù)<30%。

3 結(jié)果

3.1 3組基于MBI評分的療效比較 3組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(

χ

=16.280，

P

=0.000)；針康組臨床療效顯著優(yōu)于針刺組和康復組(針康組

vs

針刺組：

χ

=14.067，

P

=0.002；針康組

vs

康復組：

χ

=17.033，

P

=0.000)；針刺組與康復組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(

χ

=2.967，

P

=0.511)。見表1。

表1 3組基于MBI評分的療效比較

3.2 3組患者治療前后FMA評分比較 治療前3組患者FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。與治療前比較，治療4周后3組患者FMA評分均顯著升高(

P

<0.05)；針康組FMA評分升高程度顯著大于針刺組和康復組(

P

<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后FMA評分比較

3.3 3組患者治療前后MBI評分比較 治療2、4周后，3組患者MBI評分均較前一時點顯著升高(

P

<0.05)，針康組MBI評分均顯著高于針刺組和康復組(

P

<0.05)。見表3。3.4 3組患者治療前后Brunnstrom分級比較 3組患者治療前后Brunnstrom分級情況見表4。廣義評估方程分析結(jié)果(見表5)顯示：與針刺組比較，針康組在改善患者上肢、下肢Brunnstrom分級方面具有明顯優(yōu)勢[優(yōu)勢比(odds ratio，OR)分別為10.079、10.216，模型的假設(shè)計檢驗結(jié)果均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)]，而康復組在改善患者上肢、下肢Brunnstrom分級方面無明顯優(yōu)勢[模型的假設(shè)計檢驗結(jié)果均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)]；與治療前比較，治療4周后患者在上肢、下肢Brunnstrom分級的改善方面具有明顯優(yōu)勢[OR值分別為31.227、41.427，模型的假設(shè)計檢驗結(jié)果均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)]。

表3 3組患者治療前后MBI評分比較

表4 3組治療前后Brunnstrom分級比較

表5 3組治療前后上下肢Brunnstrom分級的廣義評估方程分析結(jié)果

4 討論

腦卒中屬于中醫(yī)學“中風”范疇。中醫(yī)學認為，該病的發(fā)生主要是由于風、火、痰、虛、瘀等病邪侵犯機體，導致人體各臟腑陰陽氣血失調(diào)、氣血逆亂，瘀阻腦竅發(fā)為“中風”。該病的病位在肝、脾、腎，以脈絡(luò)瘀阻、氣血虧虛為病理基礎(chǔ)。治療上以疏通經(jīng)絡(luò)、益氣活血為治則。在腦卒中后偏癱患者的針灸治療過程中，常選取督脈穴位、膀胱經(jīng)之背俞穴以及夾脊穴等調(diào)節(jié)人體陰陽氣血、臟腑功能。督脈最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，又稱“陽脈之?！?，能統(tǒng)攝全身陽氣、溫煦臟腑，以維持人體正常功能活動?！峨y經(jīng)·二十八難》指出：“督脈者入于腦?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》中記載：“膀胱足太陽之脈……從巔至耳上角……從巔入絡(luò)腦?！北秤嵫ㄎ挥谌梭w背部，是各臟腑經(jīng)氣輸注的部位，通過針刺膀胱經(jīng)的背俞穴從而調(diào)節(jié)各臟腑氣血。

腦卒中后偏癱患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷出現(xiàn)運動功能障礙，常表現(xiàn)為患側(cè)肢體肌張力增高，關(guān)節(jié)肌肉痙攣等一系列癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)以抗血小板聚集、鈣離子拮抗劑等藥物進行治療，雖有一定療效，但藥物長期使用的耐藥性及不良反應不容忽視。針刺作為傳統(tǒng)的中醫(yī)治療手段，具有操作簡便、經(jīng)濟安全、療效顯著的特點，能夠明顯改善腦卒中后偏癱患者的生活質(zhì)量，減輕社會壓力，在該病的治療中顯現(xiàn)出巨大優(yōu)勢，因此在臨床中被大多醫(yī)家所采用?，F(xiàn)代研究表明，腦血管病變時，腦組織缺血低氧，導致血液中細胞受損，黏稠度增高，血液流動性下降，會再次加重腦組織損傷。針刺通過對血液中血小板活化程度的調(diào)節(jié)，以改變血液的黏稠度、流動性和血液流變學等指標，加速血液流動，促進顱內(nèi)供血，從而使受損腦神經(jīng)細胞得到修復。因此，針刺對腦血管病變血脂代謝、各種生化指標、腦電生理等方面都具有重要調(diào)節(jié)作用。目前頭針在腦卒中的治療中被廣泛應用，一方面，通過頭針治療對機體血液循環(huán)及脂質(zhì)代謝、生化指標等調(diào)節(jié)，改善血管收縮功能，促進腦功能恢復。另一方面，通過針刺頭皮反射性對大腦皮質(zhì)各種功能進行調(diào)節(jié)，促進神經(jīng)傳導，使神經(jīng)的興奮沖動和抑制處于平衡狀態(tài)，讓痙攣狀態(tài)的腦神經(jīng)得以緩解，更好促進受損神經(jīng)的再生和修復。頭針結(jié)合體針不論是對癱軟肢體還是肌張力增高的腦卒中后肢體恢復都具有良好療效。大腦高級中樞具有可塑性，康復訓練利用患肢的主動運動，通過加強患肢的刺激，挽救患者的部分功能缺損，從而減輕患者的運動障礙。本研究選用MBI量表評定日常生活能力改善情況，選用Brunnstrom量表評定肢體運動功能恢復情況，選用FMA評定腦卒中后肢體運動功能改善情況。

本研究結(jié)果顯示，在針刺結(jié)合康復治療腦卒中后偏癱患者2、4周后，患者的MBI評分、Brunnstrom分級及FMA評分明顯優(yōu)于單純康復組和針刺組，說明通過針刺結(jié)合康復能夠更好地改善腦卒中后偏癱肢體的運動功能，增強肌力，提高患者日常生活活動能力，具有較好的治療效果。

綜上所述，針刺結(jié)合康復技術(shù)能夠顯著改善患者的生活質(zhì)量，恢復患肢運動功能。本研究不足之處在于納入的病例數(shù)較少，今后將在此研究的基礎(chǔ)上進一步開展多中心大樣本的研究，并嘗試在此基礎(chǔ)上進行機制探討，以便更好地服務于臨床。