肖俏

作者單位:337000 江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院

目前，全世界范圍內(nèi)癌癥患者數(shù)量不斷增多，我國(guó)新增癌癥患者數(shù)量居于首位。癌癥患者疼痛癥狀較常見(jiàn)，對(duì)患者的生存質(zhì)量影響較大，也會(huì)引起患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致病情惡化［1］。報(bào)道顯示，50%癌癥患者存在疼痛情況，70%晚期癌癥患者認(rèn)為疼痛是主要癥狀，且其中30%以上患者表現(xiàn)為劇烈疼痛［2］。所以，治療癌癥除對(duì)患者病情進(jìn)行積極控制外，還需緩解患者疼痛癥狀，提升患者舒適性，提高生活質(zhì)量。麻醉性鎮(zhèn)痛藥物是常用治療癌痛方法，對(duì)患者疼痛癥狀有明顯緩解作用。但在臨床應(yīng)用中仍存在不合理用藥情況，影響患者治療效果。現(xiàn)對(duì)我院癌痛患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用醫(yī)囑524 份進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 抽取2018 年5 月－2019 年5 月江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院的癌痛患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用醫(yī)囑524 份，其中男286 例，女238 例，年齡27～82(64.6 ±5.4) 歲。根據(jù)《NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南》《癌癥疼痛診療規(guī)范》對(duì)524 份醫(yī)囑中鎮(zhèn)痛藥物使用的合理性進(jìn)行分析。

1.2 方法 對(duì)524 份住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用醫(yī)囑進(jìn)行回顧分析，對(duì)患者病情記錄、醫(yī)囑從電子病歷中查看與分析，對(duì)不合理用藥類(lèi)型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析不合理用藥的原因及建議。

2 結(jié)果

524 份麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用醫(yī)囑中，存在不合理用藥醫(yī)囑78 份(14.89%) 。其中給藥頻次不合理21 份(4.01%)，聯(lián)合用藥不合理17 份(3.24%)，爆發(fā)痛處理劑量不合理15 份(2.86%)，未首選無(wú)創(chuàng)途徑10 份(1.91%)，超處方限量6 份(1.15%)，藥品劑量轉(zhuǎn)換不合理5 份(0.95%)，存在哌替啶使用不合理4 份(0.76%) 。

3 討論

3.1 不合理使用原因分析 癌性疼痛是中晚期癌癥患者主要并發(fā)癥之一，對(duì)患者的生存質(zhì)量帶來(lái)巨大影響，由于疼痛劇烈，臨床中需通過(guò)鎮(zhèn)痛藥物緩解患者疼痛感，改善患者生存質(zhì)量，達(dá)到延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的目的。而臨床中的鎮(zhèn)痛藥物種類(lèi)較多，不同鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果也存在差異，除藥物本身存在的藥理作用差異對(duì)鎮(zhèn)痛效果有影響外，臨床中用藥是否合理也會(huì)影響鎮(zhèn)痛效果。目前，臨床對(duì)癌性疼痛治療中，鎮(zhèn)痛藥物使用還存在諸多問(wèn)題，需要對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，采取針對(duì)性的處理措施進(jìn)行解決，以提高藥物鎮(zhèn)痛效果。通過(guò)本研究顯示，癌痛麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用中存在不合理使用情況，主要類(lèi)型包含給藥頻次不合理、聯(lián)合用藥不合理、爆發(fā)痛處理劑量不合理、未首選無(wú)創(chuàng)途徑、超處方限量、藥品劑量轉(zhuǎn)換不合理及哌替啶使用不合理等，導(dǎo)致上述不合理用藥情況出現(xiàn)的原因分析如下。

3.1.1 給藥頻次不合理:根據(jù)醫(yī)囑分析可知，麻醉性鎮(zhèn)痛藥物給藥頻次包含每天1 次、每天2 次、每晚1 次等不合理情況，如鹽酸羥考酮緩釋片20 mg，每天2 次;鹽酸嗎啡緩釋片20 mg，每晚1 次;洛芬待因緩釋片426 mg，每天2 次。上述用藥頻次均與癌癥治療中按時(shí)給藥原則不符，治療癌痛時(shí)，如每天2 次給藥，則必須嚴(yán)格按照每12 小時(shí)給藥1 次的原則，即每天2 次與每12 小時(shí)給藥1 次完全不同，因此要求臨床醫(yī)師開(kāi)具麻醉性鎮(zhèn)痛藥物處方時(shí)，對(duì)給藥頻次應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范。

3.1.2 聯(lián)合用藥不合理:通過(guò)對(duì)醫(yī)囑資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)囑存在洛芬待因緩釋片與鹽酸嗎啡緩釋片聯(lián)合用藥，洛芬待因緩釋片屬磷酸可待因與布洛芬的復(fù)方制劑，而鹽酸嗎啡緩釋片以嗎啡為主要成分，嗎啡屬?gòu)?qiáng)阿片類(lèi)止痛藥，可待因?yàn)槿醢⑵?lèi)止痛藥，所以臨床中不建議兩種藥物聯(lián)合使用［3］。醫(yī)囑中還有鹽酸嗎啡緩釋片與鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合用藥、鹽酸嗎啡緩釋片與芬太尼透皮貼劑聯(lián)合用藥情況。研究認(rèn)為，兩種阿片類(lèi)止痛藥物聯(lián)合使用可提升止痛效果，但嗎啡、芬太尼及羥考酮類(lèi)均屬?gòu)?qiáng)阿片類(lèi)止痛藥物，聯(lián)合使用雖可提升止痛效果，但可增加不良反應(yīng)，甚至?xí)鸹颊吆粑种疲o患者的生命安全帶來(lái)威脅［4］。因此，在癌痛患者治療中，如一種阿片類(lèi)止痛藥物止痛效果不理想時(shí)，應(yīng)先考慮增加用藥劑量，原因在于晚期癌癥患者對(duì)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物無(wú)劑量限制。

3.1.3 爆發(fā)痛處理劑量不合理:對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行分析，爆發(fā)痛處理劑量也存在用藥不合理情況，如對(duì)癌痛患者治療中，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物使用劑量為嗎啡緩釋片30 mg，每12 小時(shí)1 次，但患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，處理劑量變?yōu)楸匾獣r(shí)給予嗎啡片5 mg。在爆發(fā)痛治療中，強(qiáng)阿片類(lèi)藥物推薦劑量為當(dāng)天強(qiáng)阿片類(lèi)藥物使用總劑量的10%～20%，如爆發(fā)痛次數(shù)超過(guò)每天3 次，則適當(dāng)上調(diào)緩釋類(lèi)阿片藥物的使用劑量［5］。

3.1.4 未首選無(wú)創(chuàng)途徑:從部分患者的醫(yī)囑來(lái)看，醫(yī)師首先開(kāi)出的處方為鹽酸嗎啡注射液、鹽酸曲馬多注射液等針劑藥物，未將無(wú)創(chuàng)途徑作為首選方案。通過(guò)對(duì)嗎啡緩控釋制劑與鹽酸嗎啡注射液藥物起效時(shí)間及血液濃度維持時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)制劑起效時(shí)間15～60 min，血藥濃度維持8～12 h，而注射液起效時(shí)間5～10 min，血藥濃度維持3～6 h，對(duì)比顯示，雖緩控釋制劑起效時(shí)間慢，但血藥濃度維持時(shí)間更長(zhǎng)，且經(jīng)口用藥，不會(huì)帶來(lái)創(chuàng)傷，患者的用藥依從性較高［6］。

3.1.5 超處方限量:部分醫(yī)囑存在麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用超劑量，如鹽酸曲馬多注射液說(shuō)明書(shū)上規(guī)定的用藥極限用量為不超過(guò)400 mg/d，但有醫(yī)囑中存在該藥物使用劑量超出400 mg/d。曲馬多屬弱阿片類(lèi)止痛藥物，存在天花板效應(yīng)，如最大用藥劑量對(duì)癌痛無(wú)法有效控制時(shí)，則不能超劑量用藥，應(yīng)更換強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物［7］。

3.1.6 藥品劑量轉(zhuǎn)換不合理:原鹽酸嗎啡緩釋片用藥劑量為150 mg/12 h，但由于止痛效果不理想，需更換為鹽酸羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛，使用劑量為60 mg 每12 小時(shí)1 次。通過(guò)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，阿片類(lèi)藥物在劑量轉(zhuǎn)換時(shí)，嗎啡:羥考酮=1 ∶(0.5～0.67)，因此，嗎啡150 mg 應(yīng)轉(zhuǎn)換為羥考酮75～100.5 mg，所以羥考酮60 mg 每12 小時(shí)1 次在鎮(zhèn)痛效果方面并不能達(dá)到150 mg 嗎啡的鎮(zhèn)痛效果［8］。

3.1.7 哌替啶使用不合理:WHO 規(guī)定在癌癥患者疼痛治療中已經(jīng)不推薦采用哌替啶鎮(zhèn)痛，但仍有醫(yī)師在癌癥鎮(zhèn)痛中使用該藥物。由于哌替啶鎮(zhèn)痛作用并不明顯，不及嗎啡的1/10，且用藥后，經(jīng)代謝可產(chǎn)生去甲哌替啶，難以清除，體內(nèi)長(zhǎng)期停留去甲哌替啶，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)［9］。肌內(nèi)注射哌替啶注射液后，機(jī)體內(nèi)血液濃度水平較高，容易超鎮(zhèn)痛濃度，增加成癮風(fēng)險(xiǎn)［10］。由于癌癥疼痛患者需長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物，基于哌替啶存在上述用藥問(wèn)題，因此臨床中不推薦使用。而本院出現(xiàn)0.76%的醫(yī)囑中存在采用哌替啶治療癌痛情況，表明臨床醫(yī)師未充分認(rèn)識(shí)哌替啶的使用問(wèn)題，還需加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)教育。

3.2 不合理用藥的解決措施 為解決當(dāng)前麻醉性鎮(zhèn)痛藥物不合理用藥問(wèn)題，提高患者的鎮(zhèn)痛效果，減輕患者癌性疼痛，提升癌癥患者的生存質(zhì)量，分析影響不合理用藥情況后，需對(duì)不合理用藥產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，再采取措施進(jìn)行解決，可從以下方面入手。

3.2.1 健全癌痛管理制度:在癌痛規(guī)范化治療治療中，臨床醫(yī)師應(yīng)積極參與其中，完善鎮(zhèn)痛藥物使用與管理制度，使癌痛患者治療中有據(jù)可依。

3.2.2 對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物合理使用加大培訓(xùn)力度:在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層帶領(lǐng)下，對(duì)臨床醫(yī)師關(guān)于精神、麻醉類(lèi)藥物使用知識(shí)進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果設(shè)置培訓(xùn)大綱，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，并通過(guò)考核制度觀察培訓(xùn)結(jié)果，從處方開(kāi)具、癌痛麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用、調(diào)劑等方面對(duì)醫(yī)師、藥師行為進(jìn)行規(guī)范。

3.2.3 保障癌痛麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的供應(yīng):臨床醫(yī)師、藥師應(yīng)積極協(xié)調(diào)，對(duì)鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸嗎啡緩釋片等藥物的規(guī)格、擺藥時(shí)間進(jìn)行補(bǔ)充與延長(zhǎng)，保證患者在麻醉性陣痛藥物使用中無(wú)劑量限制。

3.2.4 簡(jiǎn)化取藥流程、實(shí)現(xiàn)電子化處方:為減輕門(mén)診醫(yī)師在癌痛麻醉性鎮(zhèn)痛藥物處方開(kāi)具時(shí)的工作量，同時(shí)減少藥師在處方審核、藥品調(diào)劑時(shí)的差錯(cuò)，臨床醫(yī)師、藥師需與信息、醫(yī)務(wù)及門(mén)診等部門(mén)協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)處方的電子化，實(shí)現(xiàn)患者取藥流程的簡(jiǎn)化。同時(shí)在麻醉性鎮(zhèn)痛藥物處方中，增加疼痛評(píng)估評(píng)分，便于醫(yī)師直觀地了解患者疼痛程度，保證處方開(kāi)具的合理性與科學(xué)性。

3.2.5 強(qiáng)化麻醉性鎮(zhèn)痛藥處方點(diǎn)評(píng)力度:對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物處方加強(qiáng)抽查與點(diǎn)評(píng)，并設(shè)計(jì)住院、門(mén)診等部門(mén)，對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)查找原因，并與開(kāi)具處方的醫(yī)師進(jìn)行討論，定期反饋，保證處方開(kāi)具的準(zhǔn)確性。

3.2.6 深入病區(qū)開(kāi)展用藥指導(dǎo):對(duì)于臨床醫(yī)師而言，為給癌痛患者提供更好的藥物服務(wù)，減輕患者疼痛，應(yīng)深入病區(qū)，評(píng)估患者疼痛程度，開(kāi)展用藥指導(dǎo)與宣傳，針對(duì)癌痛麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用中出現(xiàn)的嘔吐、惡心等不良反應(yīng)進(jìn)行有效處置，為患者提供個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案。

綜上所述，通過(guò)對(duì)本院癌癥疼痛患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥物醫(yī)囑進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在用藥合理性存在不足之處，要求臨床醫(yī)師在癌性疼痛患者治療中，深入分析現(xiàn)存問(wèn)題，查找原因，并通過(guò)癌痛知識(shí)講座等形式，使臨床醫(yī)師重視癌痛患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥物治療方案，關(guān)注個(gè)體化治療方案，最大限度地減輕患者疼痛程度，提升癌癥患者生存質(zhì)量。