李倚嫻

長(zhǎng)期以來(lái)，調(diào)劑藥師普遍被大眾視為發(fā)藥工作人員，審核處方、用藥教育等重要作用并未得到醫(yī)護(hù)人員和患者的認(rèn)同。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，調(diào)劑藥師需要轉(zhuǎn)型，要改變以往單純調(diào)配發(fā)藥保障藥品供應(yīng)的工作模式，應(yīng)以患者為中心，走入臨床一線，為患者提供藥學(xué)服務(wù)，體現(xiàn)自身價(jià)值。本文通過(guò)對(duì)1例患者出院帶藥的用藥教育實(shí)踐介紹，分享實(shí)踐過(guò)程中的體會(huì)，探討調(diào)劑藥師走進(jìn)臨床開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的路線與方向。報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，50歲，主訴無(wú)明顯誘因右眼出血3 d入院?；颊咭腋尾∈?0余年，長(zhǎng)期服用恩替卡韋及水飛薊賓治療。4年前確診為2型糖尿病，平素堅(jiān)持服用阿卡波糖、糖適平及吡格列酮等控制血糖。近來(lái)血糖波動(dòng)較大一直未予重視。3 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼出血，遂到江門(mén)市五邑中醫(yī)院門(mén)診就診，查隨機(jī)血糖21.9 mmol/L，診斷為糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變，右眼出血。遂收入院治療，治療后情況好轉(zhuǎn)出院。出院帶藥醫(yī)囑：(1)沙格列汀片每次1片口服，每天1次；(2)恩替卡韋片(國(guó)產(chǎn))每次1片口服，每天1次；(3)門(mén)冬胰島素30注射液(諾和銳30特充)28、14 U分別于早晚餐前5 min皮下注射，根據(jù)血糖調(diào)整用量；(4)復(fù)方托吡卡胺滴眼液1～2滴滴右眼，每天4次；(5)普拉洛芬滴眼液1～2滴滴右眼，每2小時(shí)1次；(6)妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊眼水)1～2滴滴右眼，每天4次；(7)妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏)睡前涂右眼；(8)水飛薊賓膠囊每次1粒口服，每天3次。

2 患者出院帶藥教育

2.1 我院住院患者出院帶藥教育現(xiàn)狀 (1)醫(yī)護(hù)人員出院帶藥用藥教育較簡(jiǎn)單。醫(yī)師工作繁忙，出院帶藥教育多由護(hù)士進(jìn)行簡(jiǎn)單的口頭交待，而護(hù)士用藥知識(shí)相對(duì)薄弱，往往只是交待患者按藥品說(shuō)明書(shū)服藥，較少提及藥品適應(yīng)證及不良反應(yīng)等信息。患者用藥依從性和有效性難以保障。(2)醫(yī)院臨床藥師工作繁重。我院共有臨床科室31個(gè)，負(fù)責(zé)分管科室臨床藥師5名，平均每人需分管6個(gè)科室。臨床藥師工作量較大，難以做到每個(gè)科室用藥教育都面面俱到。隨著醫(yī)院藥房調(diào)劑工作逐步智能化、自動(dòng)化的發(fā)展，調(diào)劑藥師將從繁重的調(diào)配發(fā)藥工作中釋放出來(lái)，能有更多時(shí)間和精力參與臨床工作中，協(xié)助臨床藥師共同開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作。近年來(lái)，越來(lái)越多藥學(xué)人員參與臨床一線的藥學(xué)服務(wù)當(dāng)中[1-3]。研究表明，藥師參與出院帶藥宣教工作有助于提高出院患者的用藥依從性，降低患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)[4-7]。

2.2 調(diào)劑藥師開(kāi)展出院帶藥用藥教育

2.2.1 查閱病歷，審核出院帶藥醫(yī)囑：出院帶藥醫(yī)囑是患者藥物治療過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié),同時(shí)也是容易出現(xiàn)安全隱患的環(huán)節(jié)。調(diào)劑藥師對(duì)此環(huán)節(jié)進(jìn)行審核，有利促進(jìn)合理用藥。本例患者由于合并癥狀較多，出院帶藥除降糖藥，還有抗病毒藥、保肝藥及局部用滴眼液，出院帶藥較多，單純的口頭用藥交待患者容易忘記、混淆，為讓患者清楚自己所帶藥物的適應(yīng)證及用藥注意事項(xiàng)等，參考藥品說(shuō)明書(shū)、《中國(guó)國(guó)家處方集》《新編藥物學(xué)》等相關(guān)資料，制作個(gè)體化用藥教育單，將各種藥物的注意事項(xiàng)以書(shū)面形式詳細(xì)列舉，方便患者隨時(shí)查閱。

2.2.2 加強(qiáng)非專(zhuān)科出院帶藥用藥教育：出院帶藥治療是住院治療的延伸，在無(wú)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)下，如何正確存放開(kāi)封的藥品，藥品出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)如何處理等，均需要詳細(xì)交待患者，保證患者在院外也能夠得到安全、有效的藥物治療。藥師根據(jù)制作的個(gè)體化用藥指導(dǎo)單，結(jié)合出院前床旁教育，以簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言讓其對(duì)自己所帶出院藥服用注意事項(xiàng)了解、掌握。從細(xì)節(jié)入手加強(qiáng)出院帶藥用藥教育：(1)抗病毒藥恩替卡韋片醫(yī)囑中只注明了藥物的用法用量，但由于食物會(huì)延遲藥物的吸收，故應(yīng)提醒患者此藥宜空腹服用(餐前1 h或餐后2 h服用)；保肝藥水飛薊賓膠囊容易引起胃腸道癥狀，應(yīng)餐后服用。(2)此患者帶的4種滴眼液醫(yī)囑均詳細(xì)注明了用法用量，但滴眼液開(kāi)封后的儲(chǔ)存及滴眼后若出現(xiàn)不適如何處理等知識(shí)并未提及。針對(duì)這一情況，藥師加強(qiáng)了這方面事項(xiàng)的說(shuō)明，指出滴眼液在開(kāi)封后使用超過(guò)4周應(yīng)丟棄，不宜再用。個(gè)別滴眼液對(duì)光不穩(wěn)定，開(kāi)封后必須避光保存，如普拉洛芬。典必殊眼水為混懸液體，用前要搖勻。另外，當(dāng)兩種不同滴眼液同時(shí)使用時(shí)，如果用完一種后馬上就用第二種，就會(huì)發(fā)生藥物被稀釋或藥物溢出結(jié)膜囊。因此當(dāng)需要同時(shí)使用兩種滴眼液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在用完一種至少5 min后再用第二種[8]。使用滴眼液后，按壓淚囊，減少藥物引起的全身效應(yīng)。復(fù)方托吡卡胺滴眼液使用后由于瞳孔變大，在4～5 h內(nèi)有視物模糊，較平常刺眼的感覺(jué)，可自然恢復(fù)。藥效作用消失前避免從事駕車(chē)等具有危險(xiǎn)性的操作機(jī)械的工作。此外，還應(yīng)采取戴太陽(yáng)鏡等方法避免直接接觸陽(yáng)光等強(qiáng)光。

2.2.3 及時(shí)電話回訪，跟蹤患者用藥情況：此患者所帶藥品較多，患者用藥依從性、藥品治療的有效性及不良反應(yīng)等仍需進(jìn)一步回訪跟蹤。調(diào)查表明，及時(shí)的電話隨訪能提高患者用藥依從性，減少不良反應(yīng)[9]。電話回訪中發(fā)現(xiàn)患者在按醫(yī)囑用量注射門(mén)冬胰島素30注射液后，正常飲食下，出現(xiàn)心悸、出冷汗等低血糖反應(yīng)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者使用胰島素的操作過(guò)程，發(fā)現(xiàn)患者未將門(mén)冬胰島素30注射液充分搖勻使用而導(dǎo)致注射過(guò)多速效胰島素出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。指導(dǎo)患者用藥前一定要將胰島素充分搖勻至胰島素呈云霧狀后方可使用，一旦出現(xiàn)低血糖，需及時(shí)補(bǔ)充含糖食物。

3 討 論

調(diào)劑藥師通過(guò)對(duì)出院患者帶藥的用藥教育實(shí)踐，總結(jié)體會(huì)如下：第一，加強(qiáng)非專(zhuān)科用藥教育。專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)于胰島素、降糖藥的使用一般都考慮得較全面。但糖尿病患者很多合并其他疾病，如高血壓、痛風(fēng)、胃腸道疾病等，藥師可以此為切入點(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注此類(lèi)藥品的用藥教育。第二，隨著智能化藥房的發(fā)展，調(diào)劑藥師將從繁重的調(diào)配工作中釋放出來(lái)，藥師需要合理安排工作時(shí)間，走出藥房，深入臨床一線工作，為醫(yī)護(hù)人員及患者提供藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師經(jīng)過(guò)規(guī)范的培訓(xùn)，長(zhǎng)期在臨床一線服務(wù)患者，具有豐富的藥學(xué)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。調(diào)劑藥師可多跟臨床藥師下臨床，學(xué)習(xí)相關(guān)臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)及與醫(yī)護(hù)患者溝通技巧，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)成長(zhǎng)。第三，潛循漸進(jìn)，逐步融入臨床工作。具體可由以下兩方面入手：(1)多下臨床，多與醫(yī)護(hù)人員、患者溝通，收集日常關(guān)注較多的用藥問(wèn)題，將相關(guān)咨詢(xún)問(wèn)題制作成宣傳單，開(kāi)展用藥宣教育工作；(2)由點(diǎn)到面，由特殊病例入手，從患者住院期間到出院后的用藥實(shí)施全方位管理；從一個(gè)病區(qū)進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，逐漸擴(kuò)大至2～3個(gè)病區(qū)。第四，加強(qiáng)自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，尤其需加強(qiáng)跨學(xué)科知識(shí)的學(xué)習(xí)，建立以臨床藥物治療為重點(diǎn)的全方位思維方式[10]。

患者由醫(yī)院治療回到社區(qū)治療是糖尿病等慢病治療的一個(gè)重要的延續(xù)，治療糖尿病更重要的是控制日常生活飲食，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，合理規(guī)范的藥物治療及根據(jù)血糖適時(shí)調(diào)整藥物治療方案等有機(jī)結(jié)合。相關(guān)調(diào)查表明[11]，護(hù)士、藥師和醫(yī)師一致認(rèn)為藥師是提供出院用藥咨詢(xún)和藥物重整的最合適專(zhuān)業(yè)人員。因?yàn)樗帋熅邆渌帉W(xué)專(zhuān)業(yè)背景和知識(shí)技能，能為患者提供更為專(zhuān)業(yè)的合理用藥相關(guān)知識(shí)和指導(dǎo)，因此應(yīng)責(zé)無(wú)旁貸地承擔(dān)起提供此服務(wù)的責(zé)任[12]。