黃寶強

作者單位：530300 廣西壯族自治區(qū)南寧市橫縣人民醫(yī)院

近年來，隨著胃腸疾病發(fā)生率逐年上升，該類疾病成為威脅人類生命健康的一項高危因素。臨床治療胃腸道疾病，常在常規(guī)治療基礎上予以外科手術治療，但手術對機體造成的創(chuàng)傷較大，且術后疼痛劇烈，患者應激反應程度嚴重，不利于后續(xù)病情康復［1］。隨著近年來，加速康復外科理念（ERAS）被臨床越來越多外科醫(yī)師所接受，為患者后續(xù)病情康復提供重要保障。ERAS 核心理念為圍術期多學科密切合作，為患者提供優(yōu)化治療措施，可進一步減少不良應激反應及并發(fā)癥，利于患者后續(xù)身心恢復。實現(xiàn)患者快速康復的基礎為術后有效鎮(zhèn)痛［2］。長期以來臨床首選藥物以阿片類為主，但應用期間會出現(xiàn)多種不良反應，包括惡心嘔吐、瘙癢、抑制胃腸道功能等，不利于患者后期病情康復［3］。多模式鎮(zhèn)痛（MMA）作為ERAS 的核心措施最先由丹麥的Henrik Kehlet 于1993 年提出，當時MMA 也稱平衡鎮(zhèn)痛，就是將不同作用機制鎮(zhèn)痛藥物結合或不同鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應用產生協(xié)同作用，能減少單一模式鎮(zhèn)痛藥物用藥劑量，降低不良反應發(fā)生，提升術后鎮(zhèn)痛效果［4］。本文就基于ERAS 的MMA 在胃腸外科中的應用進展，現(xiàn)報道如下。

1 術后疼痛與MMA

國際疼痛研究協(xié)會對疼痛定義為“一種與實際或潛在組織損傷引起不愉快感覺及情感體驗”。依據(jù)疼痛所產生原因可將其分為以下幾類：組織損傷引起炎性疼痛、神經(jīng)損傷引起神經(jīng)病理性疼痛［5］。各類疼痛因產生機制不同，造成的臨床疾病癥狀表現(xiàn)各異，增加疼痛治療難度。對術后患者來說，疼痛發(fā)生程度快且劇烈，此時機體表現(xiàn)出嚴重應激反應，患者合并一系列心理及生理癥狀，早期若不及時予以合理處理，對患者后續(xù)病情恢復造成影響，且引起術后慢性疼痛形成，通過有效術后鎮(zhèn)痛可促進患者術后康復［6］。胃腸外科手術患者圍術期早期疼痛有以下幾類：切口疼痛、炎性痛以及內臟痛，通過單一鎮(zhèn)痛難以達到滿意鎮(zhèn)痛效果，需依據(jù)患者疼痛種類及來源，合理開展鎮(zhèn)痛治療，術后鎮(zhèn)痛開展需兩種及以上藥物及方法，可達到較理想鎮(zhèn)痛的效果，提升患者術后生活質量及滿意度［7］。MMA 是將不同作用機制鎮(zhèn)痛藥物復合應用不同鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應，進一步減少術后單種鎮(zhèn)痛藥物應用劑量，減少不良反應發(fā)生。周紅等［8］研究指出，通過應用MMA，可對患者產生積極影響，其強調鎮(zhèn)痛干預完整性以及適宜性。

2 常用的MMA 藥物及鎮(zhèn)痛技術

2.1 非甾體消炎藥（NSAIDS）應用于MMA 中的常見NSAIDS 類藥物有帕瑞布鈉、氟比洛芬酯、酮咯酸氨丁三醇，均為通過抑制環(huán)氧化酶的活性（COX）減少前列腺素的生成而達到消炎鎮(zhèn)痛作用，帕瑞布鈉作為首個靜脈注射和肌肉注射的COX-2 抑制藥物，在結直腸術后MMA 中可提高鎮(zhèn)痛效果，改善免疫抑制作用且能促進術后胃腸功能的早期恢復［9］。氟比洛芬酯是一種脂微球載體的制劑，第一個具有靶向鎮(zhèn)痛的藥物，因為脂微球載體劑型的特點，使得注射用藥后藥物富集在有手術創(chuàng)傷和炎癥部位及血管損傷的部位，產生鎮(zhèn)痛作用的同時減少胃腸道相關并發(fā)癥。多項研究證明，氟比洛芬酯靜脈鎮(zhèn)痛的療效可靠，能減輕腹部微創(chuàng)手術患者的肺損傷，可能的機制與抑制炎癥發(fā)生，減輕患者的應激反應有關，這一結果與ERAS 理念不謀而合［10-11］。酮咯酸氨丁三醇自1989 年通過美國FDA 以來，大量研究表明，其一直廣泛用于外科術后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的1/7.5，術后鎮(zhèn)痛效果確切，有阿片類藥物的止痛效果而無上癮性［12］。NSAIDS 類藥的不良反應有胃腸道反應、消化道出血、腎功能損害、胃腸吻合口瘺、心血管不良事件等，但研究顯示，短期內使用NSAIDS藥可被認為是相對安全的藥物，研究中短期被定義為10 d 或更少［13］，因此這一類藥物可作為MMA 的基礎用藥。指南中推薦，NSAIDS 可應用至出院前，需依據(jù)患者年齡、術前并存疾病及手術類型等狀況合理應用。

2.2 阿片類藥物 阿片類藥物在鎮(zhèn)痛中主要通過減弱中樞系統(tǒng)疼痛信號來實現(xiàn)的，根據(jù)阿片受體激動后產生鎮(zhèn)痛藥理效應將其分為2 種類型，即μ 受體、κ 受體。藥物主要有嗎啡、芬太尼類藥、羥考酮、地佐辛、布托啡諾等，其中嗎啡、芬太尼類藥物為μ 受體激動劑，芬太尼類藥物代表藥物有舒芬太尼和瑞芬太尼，前者為長效藥，后者為短效藥。羥考酮為μ、κ 受體雙激動劑，地佐辛為κ 受體激動劑、μ 受體拮抗劑，布托啡諾為κ1 受體激動劑，對μ 受體具有激動和拮抗雙重作用激動。阿片類藥物不良反應包括惡心、嘔吐、嗜睡、眩暈、尿潴留、腸梗阻、寒戰(zhàn)、瘙癢以及呼吸抑制等，各種不良反應與μ、κ 不同受體的激動或拮抗狀態(tài)相關，對患者手術快速康復有一定影響，因此，藥物應用過程中需優(yōu)化阿片類藥物選擇，因為激動κ 受體可治療術后相關內臟疼痛，所以這一類藥物通常被推薦為腹部術后MMA 優(yōu)選藥物。一項納入7項隨機對照臨床試驗（RCT），n=826的Meta分析結果顯示，μ、κ 雙受體激動劑羥考酮和嗎啡相比，在緩解術后急性疼痛方面效果相當，但在惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制方面發(fā)生率較低［14］。另外一項Meta 分析研究證明，與單用單一μ受體激動劑舒芬太尼相比，κ 受體激動劑兼μ 受體拮抗劑地佐辛聯(lián)合NSAIDS 類藥用于靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）能獲得較好的臨床鎮(zhèn)痛效果，減少對阿片藥物應用，有效降低不良反應發(fā)生率，臨床應用更為安全［15］。劉陳靜等［16］研究認為，布托啡諾屬于阿片類受體激動-拮抗劑，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的雙重效果。羥考酮聯(lián)合布托啡諾的應用效果優(yōu)于舒芬太尼聯(lián)合布托啡諾。

2.3 α2-腎上腺素受體激動藥 右美托咪定是一種對α2-受體具有高選擇性的代表藥，因具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗術后寒戰(zhàn)、抗交感、治療術后譫妄等作用，被廣泛用于麻醉和術后鎮(zhèn)痛中，對各臨床?？崎_展ERAS 具有較重要的作用。有研究認為，右美托咪啶與阿片類藥物聯(lián)用，不但術后鎮(zhèn)痛效果好，而且可明顯減少阿片類藥的用量，對呼吸抑制少，不過因存在低血壓和竇緩副作用［17］，在2018 年右美托咪定臨床應用專家共識中指出，心臟傳導阻滯或心動過緩病例應慎用或禁用。魏湘華等［18］研究認為，右美托咪定聯(lián)合術后切口局部浸潤麻醉，不使用阿片類藥物可明顯減少結直腸癌術后應激反應，減輕術后疼痛，加速術后康復。

2.4 局部麻醉 局部麻醉廣泛用于皮下浸潤麻醉，對鈉離子通道進行抑制，并阻滯神經(jīng)纖維沖動傳導，臨床應用期間最大價值為控制麻醉清醒后劇烈切口疼痛。因藥物應用可直接作用于神經(jīng)分布較多皮膚、皮下組織、肌肉以及腹膜，此時對軀體疼痛整體鎮(zhèn)痛作用偏高，且高效、迅速，常對胃腸道、全身其他器官影響偏小，更加符合ERAS，整體操作安全、簡便，且術后易于臨床患者管理。部分報道提示，此時對手術切口位置應用羅哌卡因局部浸潤，可有效減輕術后切口疼痛，且最長鎮(zhèn)痛時間可超過12 h［19-20］。

2.5 腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛模式 自從2001 年有研究通過盲探穿刺法實施第一例腹橫肌平面阻滯麻醉完成手術以來，我們對這種區(qū)域阻滯麻醉鎮(zhèn)痛模式有了新的認識，其解剖學基礎基于支配前腹壁的神經(jīng)來自T7～L1，這些神經(jīng)走行于腹內斜肌和腹橫肌之間的平面，通過不同穿刺路徑注藥可實現(xiàn)不同區(qū)域平面阻滯，單獨或聯(lián)合其他麻醉方式完全可以作為腹部手術的麻醉和鎮(zhèn)痛方式，早期由于盲探穿刺，并發(fā)癥多成功率低，限制其臨床的應用，隨著超聲技術在麻醉中應用的發(fā)展，2007年HEBBARD等［21］首次借助超聲完成了腹橫肌平面阻滯，十多年來超聲引導下腹橫肌平面阻滯麻醉獲得了長足的發(fā)展，已然成為一種簡單安全有效的阻滯方式。賀偉忠等［20］研究指出，超聲引導下連續(xù)腹橫肌平面阻滯可減輕腹腔鏡直腸癌根治術患者術后的疼痛，減少阿片類藥物的使用，降低不良反應。

2.6 病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）在眾多鎮(zhèn)痛技術中，PCA 是目前臨床中使用最多，效果最佳的一種方式，根據(jù)用藥方式可分為病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）、病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA），主要是借助電子輸液泵將配比合適的鎮(zhèn)痛藥物以恒定的速度持續(xù)預防性給藥，具有血藥濃度穩(wěn)定，起效迅速、能及時以較小濃度的藥物控制視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分＞4分以上的中重度疼痛等優(yōu)點，從而實現(xiàn)個體化用藥、降低不良反應及提高患者滿意度等目標，是目前較理想的術后鎮(zhèn)痛方法［4］。

3 MMA 對術后快速康復影響

ERAS 建立在證據(jù)基礎上，應用中可減少術后不良反應，從而縮短整體住院時間，利于患者康復。ERAS 與多種因素相關，包括手術、麻醉、疼痛、術后護理以及營養(yǎng)等，而術后有效鎮(zhèn)痛干預作為ERAS 重要組成部分，可有效減少患者術后應激反應，利于胃腸道功能恢復，進一步促進患者快速康復，目前被應用于胃腸外科手術等其他科室。ERAS 中，對麻醉和鎮(zhèn)痛的要求更偏向于區(qū)域麻醉技術，包括硬膜外麻醉、外周神經(jīng)阻滯以及區(qū)域阻滯麻醉，減少對阿片類藥物應用，這種弱阿片化甚至去阿片化的鎮(zhèn)痛理念最大限度實現(xiàn)對圍術期疼痛管理，降低術后腸梗阻發(fā)生率。隨著國內ERAS 不斷發(fā)展，對疼痛管理上，不僅要求療效確切、不良反應少，同時要求醫(yī)護人員以個體為主，突出個體化鎮(zhèn)痛。對傳統(tǒng)術后疼痛管理上，多選擇單一阿片類藥物，而MMA 應用不僅可降低疼痛評分，且不良反應少，利于局部相關功能恢復，患者整體滿意度更高，縮短住院時間，為一項術后鎮(zhèn)痛更安全、更有效的鎮(zhèn)痛方式。

4 小 結

ERAS 目的可改善和促進患者術后康復，而影響患者術后康復最為重要因素為術后急性疼痛。因此，通過術后有效充分鎮(zhèn)痛，為ERAS 組成核心部分，是衡量手術及患者術后康復、醫(yī)療及護理質量重要指標。MMA 應用于術后鎮(zhèn)痛，有利于患者術后康復，提升患者滿意度。