姜清芳，游春香，郭芳，江濤

臨床藥學(xué)是1979年由美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)(american college of clinical pharmacy，ACCP)提出[1]，指藥師通過(guò)為患者提供服務(wù)，促進(jìn)合理用藥，從而改善患者健康和預(yù)防疾病的一門(mén)學(xué)科[2]。臨床藥學(xué)的服務(wù)對(duì)象是患者，方法是促進(jìn)合理用藥，目的是改善患者健康和預(yù)防疾病。

我國(guó)臨床藥學(xué)近20年發(fā)展迅速，我國(guó)衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局于2002年1月聯(lián)合頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，正式提出了我國(guó)逐步建立臨床藥師制度[3]，標(biāo)志著我國(guó)將臨床藥學(xué)的發(fā)展正式提到法制建設(shè)和保障的高度。我國(guó)臨床藥學(xué)的含義明確提出是2011年3月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，指出臨床藥學(xué)是藥學(xué)與臨床相結(jié)合，直接面向患者，以患者為中心，研究與實(shí)踐臨床藥物治療，提高藥物治療水平的綜合性應(yīng)用學(xué)科[4]。需要注意的是，臨床藥師需直接面向患者，意味著需通過(guò)開(kāi)設(shè)藥學(xué)門(mén)診接待門(mén)診就診患者，解決患者關(guān)于藥物相關(guān)的問(wèn)題；住院需直接藥師查房，為患者提供用藥指導(dǎo)和用藥教育；出院患者需預(yù)約隨訪(fǎng)或電話(huà)隨訪(fǎng)，關(guān)注患者從住院到家庭慢病控制情況和服藥依從性問(wèn)題。臨床藥學(xué)在我國(guó)社區(qū)醫(yī)院起步較晚，但其規(guī)定了醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展方向，為社區(qū)醫(yī)院臨床藥學(xué)的服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變提供一種新的思路[5]。

1 社區(qū)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)的職能要求

臨床藥學(xué)服務(wù)需深入臨床，直接面對(duì)患者[6]，而社區(qū)醫(yī)院的患者構(gòu)成以多種慢性病的老年患者為主。故社區(qū)醫(yī)院藥師在開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)前首先應(yīng)熟悉常見(jiàn)慢性病的基本診斷，如高血壓的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病的分型和依據(jù)、冠心病的臨床分類(lèi)和臨床表現(xiàn)等。社區(qū)醫(yī)院藥師還需掌握常見(jiàn)慢性病的藥物治療原則，如高血壓的藥物治療原則為平穩(wěn)降壓，盡早達(dá)標(biāo)和長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，一般患者采用常規(guī)劑量，老年患者從小劑量開(kāi)始，優(yōu)先使用降壓作用持久的長(zhǎng)效制劑，單藥不達(dá)標(biāo)患者采用聯(lián)合治療方案，還需根據(jù)患者的合并癥、經(jīng)濟(jì)情況等個(gè)體化選擇合適的降壓方案。藥師需精通常見(jiàn)慢性病的常用藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、療程、價(jià)格和藥物相互作用等幾個(gè)方面，具備與臨床交流的基礎(chǔ)，具備初步判斷臨床用藥是否合理的能力，從而初步具備臨床藥學(xué)的工作能力。

具備以上職能要求后，需進(jìn)一步跟蹤臨床藥學(xué)研究的最新進(jìn)展，關(guān)注國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的公告和指南，并且掌握國(guó)際最新的用藥方案和療效反饋，從而具有一定的臨床研究能力，向更高職能要求進(jìn)階。

2 社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)

2.1 抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 主要點(diǎn)評(píng)臨床使用抗菌藥物的合理性，是否實(shí)行抗菌藥物的分級(jí)管理；是否存在無(wú)適應(yīng)證用藥，診斷為細(xì)菌性感染者才有指征使用抗菌藥物；是否存在品種選擇不合理，需盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?；用法用量是否恰?dāng)，需根據(jù)抗菌藥物的特點(diǎn)和體內(nèi)吸收、分布、代謝等過(guò)程正確使用抗菌藥物；療程是否合理，抗菌藥物的療程因感染不同而異，一般用至體溫正常，癥狀消退后72～96 h；是否存在不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥，具有相同不良反應(yīng)的抗菌藥物不宜聯(lián)合，如氨基糖苷類(lèi)和萬(wàn)古霉素不宜聯(lián)合。

2.2 質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibition,PPI)專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng) PPI的不規(guī)范使用主要表現(xiàn)在超適應(yīng)證用藥、超劑量用藥和超療程用藥。老年人應(yīng)用PPI的適應(yīng)證有消化性潰瘍、胃食管反流病、急性胃黏膜病變(包括應(yīng)激性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎等)、Zollinger-Ellison綜合征、非靜脈曲張性上消化道出血、與抗菌藥物等聯(lián)用根除幽門(mén)螺旋桿菌(Hp)、與非甾體抗炎藥(NSAIDs)或糖皮質(zhì)激素(GCs)聯(lián)合治療胃十二指腸黏膜損傷、醫(yī)源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷、慢性糜爛性胃炎、功能性消化不良[7]。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)做到不超適應(yīng)證用藥；嚴(yán)格控制PPI應(yīng)用的療程，避免大劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量加倍或以上)和長(zhǎng)時(shí)間(6個(gè)月或以上)應(yīng)用PPI，維持治療一般采用標(biāo)準(zhǔn)劑量或標(biāo)準(zhǔn)劑量的一半[8]。還需注意使用PPI的正確時(shí)間，一般為早餐前0.5～1 h服用，如每天2次，另一次應(yīng)于晚餐前0.5～1 h服用。老年患者還需關(guān)注PPI的不良反應(yīng)，包括骨質(zhì)疏松、骨折、肺炎、腸道感染、缺鐵性貧血、維生素B12缺乏及低鎂血癥等。建議根據(jù)《質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2018)》及《老年人質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》合理使用PPI。

2.3 中成藥的合理使用 中成藥的臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論辨病辨證結(jié)合用藥，臨床應(yīng)關(guān)注中成藥的無(wú)適應(yīng)證用藥、中藥注射劑的溶媒選用及重復(fù)用藥等情況[9]。中成藥的無(wú)適應(yīng)證用藥表現(xiàn)為僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥，如患者屬外感風(fēng)熱證選用辛溫解表劑(如感冒清熱顆粒)，外感風(fēng)寒證選用辛涼解表劑(如銀翹解毒片)等均為辨證錯(cuò)誤給藥；中藥注射劑由于成分復(fù)雜，需根據(jù)說(shuō)明書(shū)選用適宜的溶媒，若溶媒選擇不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致沉淀、變質(zhì)等理化反應(yīng)，各社區(qū)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自己醫(yī)院的中藥注射劑目錄制定相應(yīng)的適宜溶媒選擇列表供臨床參考。還需關(guān)注中藥注射劑的過(guò)敏反應(yīng)、滴速不宜過(guò)快、不超量使用、不長(zhǎng)期連續(xù)使用等。另外中藥注射劑應(yīng)注意單獨(dú)使用，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中成藥的重復(fù)用藥主要表現(xiàn)為重復(fù)使用同一類(lèi)別的中成藥，如同屬清熱劑的抗病毒口服液和牛黃解毒片、同屬祛瘀劑的麝香保心丸和參松養(yǎng)心膠囊等。

2.4 降壓藥物的合理使用 社區(qū)醫(yī)院患者降壓藥物的合理使用，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年患者的目標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)情況。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》，65～79歲的老年人目標(biāo)血壓值首先應(yīng)降至<150/90 mmHg，在患者能耐受的情況下，可進(jìn)一步降至<140/90 mmHg；≥80歲的老年人目標(biāo)血壓值應(yīng)控制至<150/90 mmHg[10]。另外對(duì)于合并糖尿病、白蛋白尿的腎病或心力衰竭的患者，其目標(biāo)血壓值需控制得更嚴(yán)格，需控制至<130/80 mmHg。很多醫(yī)師或患者對(duì)高血壓的目標(biāo)值均存在誤區(qū)，大部分將<140/90 mmHg作為患者的降壓目標(biāo)，忽略了合并癥或年齡等因素。目標(biāo)血壓值不是越低越好，2018歐洲指南增加了最低安全界限，治療目標(biāo)不得<120/70 mmHg。老年患者臨床常見(jiàn)的高血壓類(lèi)型為單純收縮期高血壓，收縮壓較高，舒張壓較低，脈壓差大，主要與老年患者大動(dòng)脈彈性下降，動(dòng)脈僵硬度增加；壓力感受器反射敏感性和β腎上腺素能系統(tǒng)反應(yīng)性降低；腎臟維持離子平衡能力下降；老年人血壓神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)能力下降，容量負(fù)荷增多和血管外周阻力增加等因素密切相關(guān)。

常見(jiàn)的降壓藥物主要分為5個(gè)類(lèi)別，利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)及β受體阻滯劑。不同的降壓藥物適合不同合并癥的人群。利尿劑適合合并心力衰竭的高血壓及鹽敏感性高血壓患者，需注意使用時(shí)從小劑量開(kāi)始，以避免發(fā)生不良反應(yīng)。利尿劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)有電解質(zhì)紊亂、尿酸升高、糖脂代謝紊亂等。ACEI類(lèi)藥物適用于伴有心力衰竭、糖尿病、腎病的高血壓患者，尤其適用于有蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者。ACEI類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)為干咳，用藥時(shí)需對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，避免患者自行服用止咳藥。一般ACEI類(lèi)藥物引起的咳嗽停藥1～3周即可消失。對(duì)ACEI類(lèi)藥物干咳不耐受的患者可以考慮使用ARB類(lèi)藥物。ARB類(lèi)藥物的適應(yīng)證與ACEI類(lèi)似，除很少引起干咳外，其他不良反應(yīng)如血鉀升高、血管神經(jīng)性水腫與ACEI類(lèi)似，但需注意，兩種藥物合用發(fā)生高鉀血癥等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，在降壓治療中一般不宜聯(lián)用。CCB類(lèi)藥物較適用于伴穩(wěn)定型心絞痛的高血壓患者。CCB類(lèi)藥物又分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)。二氫吡啶類(lèi)CCB藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)有呈劑量相關(guān)的踝部水腫、面部潮紅、頭痛等。CCB類(lèi)藥物導(dǎo)致的水腫可遵醫(yī)囑加用小劑量的利尿劑，或選用水腫發(fā)生率低的CCB類(lèi)藥物，如拉西地平、左旋氨氯地平等，而一般氨氯地平、尼群地平的水腫發(fā)生率較高。β受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者，一般不建議老年單純收縮期高血壓和卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強(qiáng)適應(yīng)證，如合并冠心病或心力衰竭。β受體阻滯劑可誘發(fā)或加重哮喘，故有氣道痙攣性疾病患者禁用，必要時(shí)應(yīng)選用高選擇性β1受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾等。β受體阻滯劑還會(huì)引起心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯，由于其會(huì)減弱心肌收縮力，故會(huì)加重嚴(yán)重心力衰竭患者的心力衰竭程度。β受體阻滯劑會(huì)干擾糖脂類(lèi)代謝，導(dǎo)致血糖、血總膽固醇、低密度脂蛋白和三酰甘油增高。需要注意的是，應(yīng)避免突然停藥，否則容易使冠心病患者誘發(fā)心絞痛。

另外還有幾類(lèi)降壓藥物社區(qū)醫(yī)院使用不太普遍：(1)α1受體阻滯劑，如特拉唑嗪、多沙唑嗪等，其常見(jiàn)不良反應(yīng)為體位性低血壓，尤其是老年人更易發(fā)生，需對(duì)患者加強(qiáng)用藥教育。α1受體阻滯劑較適用于伴良性前列腺增生(BPH)患者。(2)中樞性降壓藥物，如可樂(lè)定、甲基多巴、利血平等，使用時(shí)需注意避免突然停藥引起的高血壓危象。(3)直接血管擴(kuò)張藥物，如肼屈嗪，大量使用容易引起多毛癥和狼瘡綜合征。

分析老年人的降壓藥物合理性時(shí)，還需注意以下幾個(gè)原則：(1)小劑量原則：初始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要逐步增加劑量。(2)長(zhǎng)效劑型原則：盡可能使用每天1次、24 h持續(xù)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。(3)聯(lián)合用藥優(yōu)選單片復(fù)方制劑原則：若單藥治療療效不滿(mǎn)意，可采用兩種或多種低劑量降壓藥物聯(lián)合治療以增加降壓效果，單片復(fù)方制劑有助于提高患者的依從性。(4)適度原則：大多數(shù)老年患者需聯(lián)合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯(lián)合治療。(5)個(gè)體化原則：根據(jù)患者具體情況、耐受性、個(gè)人意愿和經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。

2.5 改善患者服藥依從性 在社區(qū)醫(yī)院老年患者中，血壓、血糖、血脂等控制不達(dá)標(biāo)的患者通常是服藥依從性差的患者，主要表現(xiàn)為擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而自行停藥，或自行更改服藥劑量和頻次，導(dǎo)致血壓、血糖、血脂波動(dòng)，誘發(fā)更多、更嚴(yán)重的并發(fā)癥。藥師面對(duì)該類(lèi)患者時(shí)應(yīng)加強(qiáng)用藥教育，告知患者一般的不良反應(yīng)較輕，而且是可逆的，與高血壓疾病的危害相比，藥物的不良反應(yīng)的損害小得多，合理用藥一般較安全，應(yīng)長(zhǎng)期服用。部分患者憑感覺(jué)服藥，對(duì)該類(lèi)患者的用藥教育需告知患者，絕大多數(shù)的高血壓患者因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間適應(yīng)了高血壓的狀態(tài)，通常沒(méi)有癥狀，沒(méi)有癥狀不代表血壓不高，對(duì)血管、器官等沒(méi)有損害，感覺(jué)到頭暈等不適時(shí)血壓已經(jīng)很高，容易引發(fā)心腦血管危險(xiǎn)事件，應(yīng)該通過(guò)監(jiān)測(cè)血壓，評(píng)估高血壓水平，調(diào)整用藥，切不可憑感覺(jué)用藥。有的患者通過(guò)自行監(jiān)測(cè)血壓、血糖或血脂值達(dá)到正常值就自行停藥，此時(shí)藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的用藥教育，告知大部分慢性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等是終身性疾病，不能治愈，只能控制，慢性疾病是在藥物的控制下達(dá)標(biāo)的，停藥后，血壓、血糖或血脂等指標(biāo)均會(huì)很快升高，甚至?xí)眲∩仙?，一旦血壓、血糖或血脂波?dòng)過(guò)大，對(duì)心、腦、腎靶器官的損害更嚴(yán)重?；颊咴谒幬镏委煹幕A(chǔ)上可結(jié)合生活方式干預(yù)，如加強(qiáng)體育鍛煉及控制體質(zhì)量等，在醫(yī)師、藥師的密切關(guān)注下，逐漸減少服藥的劑量和種類(lèi)，切不可自行突然停藥。部分患者迷信保健品、保健儀器，還有所謂的“天然藥物降壓”等，擔(dān)心西藥不良反應(yīng)，認(rèn)為“是藥三分毒”，不愿意長(zhǎng)期服用西藥，一些商家利用老年人的這種心理，宣傳保健品、保健儀器如降壓枕、降壓手鏈等“神奇”的降壓療效，往往這些東西均不具備治療疾病作用，而且保健品種類(lèi)繁多，質(zhì)量良莠不齊，難辨真?zhèn)危市鑼?duì)患者加強(qiáng)用藥教育，不要輕信保健品而自行停藥。部分慢性疾病患者不到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)，聽(tīng)信周?chē)呐笥?、親戚介紹哪個(gè)藥物的效果好就跟著吃哪種藥物，或看到廣告的宣傳介紹就自行服藥，每個(gè)患者的疾病類(lèi)型不同，身體機(jī)能不同，通常用藥也不相同，盲目自行服藥是非常危險(xiǎn)的行為，這些也需要藥師加強(qiáng)用藥教育[11]。

除了以上幾個(gè)方面，社區(qū)醫(yī)院還可從高脂血癥、糖尿病、冠心病等用藥的合理使用作為切入點(diǎn)。

3 社區(qū)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容

社區(qū)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容包括：(1)對(duì)在院患者的住院醫(yī)囑審核及出院患者的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，通常審核及點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑的合理性，包括藥品選擇、用法用量、配伍禁忌、用藥療程等方面。(2)對(duì)在院患者的用藥教育，包括患者服用藥物的用法用量、溶媒選擇、用藥療程、用藥和飲食的注意事項(xiàng)、發(fā)生藥物不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)及處理、如何避免不良的藥物相互作用及處理等[12]。(3)對(duì)出院的患者電話(huà)隨訪(fǎng)，包括疾病控制恢復(fù)情況、服藥情況、是否出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)等。(4)有條件的社區(qū)醫(yī)院可開(kāi)展藥學(xué)門(mén)診服務(wù)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的慢性疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、痛風(fēng)、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等)患者提供用藥管理服務(wù)。(5)家庭隨訪(fǎng)，主要幫助患者梳理用藥，了解生活方式，提高用藥依從性，可幫助整理家庭藥箱，從而幫助患者發(fā)現(xiàn)用藥過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，解答應(yīng)對(duì)方法，對(duì)用藥時(shí)間進(jìn)行排序，符合藥物時(shí)辰學(xué)規(guī)律，加強(qiáng)生活方式教育，對(duì)飲食、鍛煉、膳食補(bǔ)充劑等問(wèn)題提供專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)意見(jiàn)[13]。另外可采用社區(qū)宣教等方式對(duì)患者進(jìn)行安全用藥教育，與居民形成良好互動(dòng)，更有利于患者接受醫(yī)師和藥師的用藥建議。

4 社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值

通過(guò)促進(jìn)合理用藥，可降低患者治療藥費(fèi)，改善醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)；通過(guò)促進(jìn)合理用藥，可降低與用藥相關(guān)的醫(yī)療事故發(fā)生率，從而改善醫(yī)療質(zhì)量；通過(guò)促進(jìn)合理用藥，減少床位周轉(zhuǎn)天數(shù)，從而合理地增加醫(yī)院收入；通過(guò)促進(jìn)合理用藥，可降低用藥相關(guān)的醫(yī)療糾紛，增加患者滿(mǎn)意度；通過(guò)促進(jìn)合理用藥，可降低誤診、漏診率，增加患者的信賴(lài)程度；通過(guò)促進(jìn)合理用藥，可減少有限的醫(yī)療資源浪費(fèi)，從而增加居民的健康率。社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)具有積極的臨床價(jià)值，社區(qū)醫(yī)院在結(jié)合自身工作特點(diǎn)的情況下，可嘗試發(fā)展臨床藥學(xué)服務(wù)，加速社區(qū)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。