孔祥可，姜麗，程曉嬌，李斯博，許軍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤腔鏡外科，黑龍江哈爾濱 150000)

[提要] 單孔腹腔鏡技術(shù)的興起推動(dòng)微創(chuàng)理念達(dá)到一個(gè)新的高度。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)臍置入帶有多個(gè)操作孔道的單孔裝置，通過操作孔道引入手術(shù)器械完成手術(shù)，手術(shù)標(biāo)本經(jīng)臍部切口取出。臍部存在環(huán)境潮濕、清潔困難等特點(diǎn)，有利于細(xì)菌生長繁殖，可能會(huì)增加經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)發(fā)生切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。為減少切口感染的發(fā)生，應(yīng)對(duì)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)切口感染的影響因素及預(yù)防加以重視。

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是外科術(shù)后常見并發(fā)癥，幾項(xiàng)前瞻性研究顯示腹部手術(shù)SSI的發(fā)生率較高，約為15%～25%[1-3]。SSI與患者術(shù)后死亡率、無計(jì)劃再次入院以及術(shù)后護(hù)理費(fèi)用和住院時(shí)間的增加密切相關(guān)[4-7]。目前關(guān)于單孔腹腔鏡手術(shù)(single-incision laparoscopic surgery， SILS)切口感染的相關(guān)研究雖少，但卻是不可忽視的問題。為減少經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical single-incision laparoscopic surgery，TU-SILS)切口感染的發(fā)生，本文就經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)后切口感染的影響因素及預(yù)防進(jìn)行簡要闡述，以期為臨床醫(yī)生提供參考。

1 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是使用內(nèi)鏡通過人體自然腔道(食管、胃、陰道、直腸等)進(jìn)入手術(shù)操作部位而完成診斷或治療的一項(xiàng)新興技術(shù)[8-9]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)相比，NOTES具有體表“無瘢痕”，術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短以及避免體表切口發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)[10]。但是由于設(shè)備、手術(shù)技術(shù)的限制，術(shù)中空間定位存在困難，以及在入路切口的閉合、預(yù)防感染等方面亟待優(yōu)化，NOTES目前仍處于初級(jí)階段并未在臨床廣泛應(yīng)用[10]。

臍部作為出生時(shí)遺留的“自然孔道”，既能夠達(dá)到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了經(jīng)胃、陰道或直腸所產(chǎn)生的感染問題，還可以使用常規(guī)腹腔器械，因此，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)階段能保持經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)微創(chuàng)、美觀等初衷并且較為安全、可行的一種手術(shù)方式。

2 經(jīng)臍單孔縱切口入路手術(shù)

單孔腹腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、手術(shù)類型、手術(shù)方式的不同可在腹壁選取合適的切口位置進(jìn)行操作。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)選取臍部天然“瘢痕”處，由頭側(cè)至尾側(cè)沿腹正中線縱向切開腹壁后置入單孔腹腔鏡操作平臺(tái)進(jìn)行手術(shù)操作。國內(nèi)許軍教授團(tuán)隊(duì)自2011年開始由易至難相繼完成了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[11]、經(jīng)臍單孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)[12]、經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)[13]、經(jīng)臍單孔腹腔鏡十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)[14]、經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)[15-17]及經(jīng)臍單孔腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)[18]等術(shù)式，證明了經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在上述術(shù)式中的安全性及可行性。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)中，經(jīng)臍縱切口相較于臍下緣切口能更充分的利用臍部這一天然“瘢痕”，其優(yōu)勢(shì)在于臍部位置隱蔽，切口愈合后可被皺褶的皮膚掩蓋。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在優(yōu)化切口美容效果、減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛等方面的優(yōu)勢(shì)相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更加突出[19-22]，但由于臍部特有的生理結(jié)構(gòu)，其切口安全性亟待討論。

3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)切口感染的影響因素

導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素有很多，包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、傷口污染類別、切口長度、患者年齡、BMI、是否合并糖尿病、急診手術(shù)、術(shù)中細(xì)菌負(fù)荷等因素[23-25]。然而，目前尚未見有關(guān)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)后臍部切口感染發(fā)生率的前瞻性研究。綜合相關(guān)文獻(xiàn)，臍部切口感染的發(fā)生可能與如下因素相關(guān)。

3.1 臍部微生態(tài)

皮膚微生態(tài)是皮膚微生物、宿主皮膚與環(huán)境三者之間相互制約, 相互協(xié)調(diào), 保持動(dòng)態(tài)平衡所共同構(gòu)成的統(tǒng)一體，并與皮膚自身的物理屏障及免疫功能共同構(gòu)成人體的第一道防御體系，其中微生物是維持皮膚微生態(tài)平衡的重要組成部分[26]。微生物廣泛存在于人的體表及體內(nèi)，其數(shù)量是人體細(xì)胞的10倍，微生物基因的數(shù)量是人類的100倍[27]。微生物及其遺傳物質(zhì)在皮膚炎癥、免疫反應(yīng)及傷口愈合等問題上發(fā)揮著重要作用[28-29]。Lai等[29]研究發(fā)現(xiàn)葡萄球菌產(chǎn)物脂磷壁酸(lipoteichoic acid，LTA)可通過Toll樣受體-3(Toll-like receptor 3，TLR3)選擇性作用于角質(zhì)細(xì)胞來抑制損傷后的炎癥反應(yīng)。Byrd等[30]研究顯示皮膚微生態(tài)結(jié)構(gòu)的改變與慢性傷口愈合之間存在一定的關(guān)系。

Grice等[31]根據(jù)皮膚的生理特點(diǎn)及所處環(huán)境將皮膚分為油性區(qū)、濕潤區(qū)及干性區(qū)，臍部位于濕潤區(qū)，以葡萄球菌屬(staphylococcus)和棒狀桿菌屬(corynebacterium)為主。Hamzaoglu等[32]對(duì)造成腹腔鏡術(shù)后切口感染的病原體進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)切口感染處分離的最常見細(xì)菌為黏質(zhì)沙雷菌(serratia marcescens)(50%)，其次是凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase-negative staphylococci)(25%)，與臍部消毒前分離的細(xì)菌不一致，證明臍部菌群不是造成腹腔鏡術(shù)后切口感染的原因。TU-SILS術(shù)后對(duì)臍部進(jìn)行了消毒和重建，打破了臍部原有的生態(tài)環(huán)境，其微生物種類可能會(huì)改變。然而，TU-SILS術(shù)后臍部微生物種類構(gòu)成如何改變，變化后的微生態(tài)環(huán)境與切口感染之間是否存在相關(guān)性等目前尚未證實(shí)，仍需進(jìn)一步探究。

3.2 切口長度

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)通常需要三到五個(gè)戳卡孔和一個(gè)額外用來取標(biāo)本的切口，每個(gè)切口都存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。Weiss等[33]研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)中較長的皮膚切口術(shù)后發(fā)生切口感染的概率較高((3.77±1.62)cm VS (2.96±1.06)cm，P=0.012)。因此應(yīng)合理選取切口長度，降低切口處的張力，以保證組織良好的血運(yùn)，減少切口感染的發(fā)生。

3.3 手術(shù)時(shí)間

Weiss等[33]研究表明，單孔腹腔鏡術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間無關(guān)((75.22±50.47)min VS (81.46±54.86)min，P=0.425)，但不難看出發(fā)生切口并發(fā)癥組的手術(shù)時(shí)間較長。手術(shù)時(shí)間的延長可造成術(shù)中失血量的增加、切口暴露時(shí)間延長及局部組織抗生素濃度下降等問題，這些因素均可增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。開展單孔腹腔鏡的前期，器械的“筷子效應(yīng)”及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的缺乏都會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。Hoyuela等[22]研究指出在克服學(xué)習(xí)曲線、熟練操作之后，單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)腹腔鏡相比并無明顯差異。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用的前期及在復(fù)雜手術(shù)中所需的手術(shù)時(shí)間勢(shì)必會(huì)延長，但相信程序化、規(guī)范化之后的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間上對(duì)切口感染的威脅將會(huì)降低。

4 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)切口感染的預(yù)防

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)絕大多數(shù)為擇期手術(shù)，可通過合理規(guī)范地制定術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的預(yù)防策略來減少切口感染的發(fā)生。排除術(shù)前應(yīng)糾正的營養(yǎng)不良、糖尿病等危險(xiǎn)因素外，以下措施也可預(yù)防臍部切口感染的發(fā)生。

4.1 溫暖、濕化的CO2使用

低溫會(huì)導(dǎo)致皮下血管收縮、血流量減少，而傷口部位皮下氧張力降低可增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)[34]。同時(shí)低溫會(huì)降低白細(xì)胞遷移、產(chǎn)生抗體和吞噬的能力，對(duì)宿主的免疫反應(yīng)能力產(chǎn)生不利影響[35]，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)升高。Mason等[34]的一項(xiàng)回顧性研究共納入246名患者，其中實(shí)驗(yàn)組采用溫暖、 濕化的CO2建立氣腹， 對(duì)照組采用常溫干燥的CO2建立氣腹，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)后體溫過低的發(fā)生率顯著降低 (OR=0.10， 95% CI 0.04～0.23)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)低溫患者發(fā)生手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=4.0， 95%CI 1.25～12.9)，在上述研究中使用溫暖、濕化的CO2氣體顯著降低了66%的手術(shù)部位感染發(fā)生率(P=0.04)。

因此，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用溫暖的、濕化的CO2建立氣腹可維持患者術(shù)中體溫，保持切口部位的氧張力，降低切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)切口的愈合。

4.2 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)以改善組織灌注、優(yōu)化組織氧供氧耗為目標(biāo)，是一種根據(jù)圍手術(shù)期心輸出量、血壓等類似參數(shù)來指導(dǎo)靜脈輸液和肌力治療，進(jìn)而達(dá)到調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)的液體療法[36-37]。充足的血容量是組織灌注的重要保障，對(duì)維持組織的氧合也發(fā)揮重要作用。在低血容量和高血容量等非平衡狀態(tài)下組織氧合受損可能會(huì)增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)[38]。

2016年WHO專家組[39]對(duì)14個(gè)臨床研究進(jìn)行薈萃分析后認(rèn)為：與標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)中液體處理相比，術(shù)中行GDFT與SSI發(fā)生率的降低顯著相關(guān)(OR=0.56，95% CI 0.35～0.88)。Pearse等[36]研究顯示在普通外科中術(shù)后行GDFT的患者切口感染的發(fā)生率較低(44% VS 68%，P=0.003， RR=0.63，95% CI 0.46～0.87)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中和術(shù)后維持充足的血容量，保持合理的組織灌注對(duì)減少術(shù)后切口感染的發(fā)生尤為重要，有待進(jìn)一步的相關(guān)研究來規(guī)范目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，建立可靠的容量評(píng)估方法，更好的指導(dǎo)圍手術(shù)期液體管理，減少切口感染的發(fā)生。

4.3 預(yù)防性切口負(fù)壓治療

預(yù)防性切口負(fù)壓治療(negative pressure wound therapy， NPWT) 可將創(chuàng)面邊緣聚攏進(jìn)行機(jī)械支持， 還能清除創(chuàng)面微環(huán)境中的多余液體， 減少組織水腫和細(xì)菌等微生物負(fù)荷， 增加組織灌注和刺激血管生成，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少切口感染[40-41]。Li等[42]的一項(xiàng)Meta分析評(píng)估了NPWT對(duì)SSI的影響，證實(shí)NPWT減少了SSI的發(fā)生(RR 0.58，95% CI 0.49-0.69)，大大降低了高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)(32 RCTs； RR 0.60； 95%CI 0.50-0.73；I2=23%)，與手術(shù)類型無關(guān)。

在TU-SILS中預(yù)防性應(yīng)用NPWT可對(duì)重建的臍部切口起到機(jī)械支持作用，營造良好的組織生長微環(huán)境，減少切口感染的發(fā)生。此外，仍需要進(jìn)一步研究評(píng)估最優(yōu)的NPWT策略及手術(shù)創(chuàng)面管理的最佳策略，如負(fù)壓的壓力值、持續(xù)時(shí)間和換藥頻率等。

4.4 抗菌涂層縫線

縫線可以作為細(xì)菌進(jìn)入手術(shù)切口的載體，切口越長，細(xì)菌隨縫線進(jìn)入切口的概率越高，其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高。具有抗菌性能的縫線可減少縫線材料上細(xì)菌的定植，降低切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。我國專家組[43]對(duì)18項(xiàng)臨床研究進(jìn)行薈萃分析后證明，抗菌涂層縫線能夠顯著降低SSI的發(fā)生率(RCT：OR=0.72， 95% CI：0.59～0.88；OBS：OR=0.58， 95% CI：0.40～0.83)，并建議在任何術(shù)式中均可使用抗菌涂層縫線以降低SSI的發(fā)生率。

傷口敷料可對(duì)切口提供物理支持、保護(hù)和吸收滲出液。Dumville等[44]研究發(fā)現(xiàn)，沒有任何敷料能完全降低手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)，也沒有任何敷料在降低手術(shù)部位感染上表現(xiàn)更佳?！吨袊中g(shù)部位感染預(yù)防指南》[43]不建議以預(yù)防SSI為目的使用特殊敷料，也不推薦因存在切口引流或以預(yù)防SSI為目的而延長圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用。

5 結(jié) 語

綜上所述，臍部的微生態(tài)環(huán)境、臍部切口的長度及手術(shù)時(shí)間都可能是造成經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)臍部切口感染的危險(xiǎn)因素。為了避免切口感染帶來的不利影響，臨床上可采取多種措施如使用溫暖、濕化的CO2，術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，預(yù)防性切口負(fù)壓治療，使用抗菌涂層縫線等來預(yù)防、減少經(jīng)臍單孔腹腔鏡臍部切口感染的發(fā)生。作為人體的天然“瘢痕”，臍部可作為單孔腹腔鏡手術(shù)的必備入路之一。