謝華,周毅峰,蔡益民

(湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院),長沙 410005)

[提要] 本文通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí),闡述手術(shù)室專用Munro 壓力性損傷風(fēng)險評估量表的研究進(jìn)展,以期為手術(shù)患者壓力性損傷的風(fēng)險因素篩查及管理提供參考。

壓力性損傷是指發(fā)生于皮膚和(/或)潛在皮下軟組織的局限性損傷,通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療器械接觸處,以術(shù)后1～3 d 最常見[1-2]。手術(shù)患者由于長時間處于固定的手術(shù)體位及術(shù)中鎮(zhèn)靜和麻醉作用等原因,是壓力性損傷的高危人群[3],發(fā)生率高達(dá)12%～27%[4]。壓力性損傷的發(fā)生會加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且增加病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[5-6]。而使用壓力性損傷風(fēng)險評估量表可以幫助手術(shù)室護(hù)士及時、快速地識別高?；颊?是預(yù)防壓力性損傷的第一步[7]。目前,我國常用的壓力性損傷風(fēng)險評估量表有Waterlow、Braden 及Norton評估量表,雖然國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將這三種評估量表用于手術(shù)患者,但其預(yù)測效果并不理想[8]。美國圍手術(shù)期注冊護(hù)士協(xié)會(Association of Peri-Operative Registered Nurses,ORN)在2016年年會上推薦了專用于手術(shù)患者的Munro 壓力性損傷風(fēng)險評估量表(以下簡稱Munro 量表)[9]。因此,本研究對專為手術(shù)患者設(shè)計的Munro 量表的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述,旨在為手術(shù)患者壓力性損傷的風(fēng)險因素篩查及管理提供參考?，F(xiàn)綜述如下。

1 Munro 壓力性損傷風(fēng)險評估量表的設(shè)計

1.1 初步設(shè)計

Munro 量表[10]由美國護(hù)理專家Munro 于2010年提出,我國手術(shù)室護(hù)理年會首次頒布于2016年7月[11],其在我國運用較為廣泛,僅次于Braden 和Waterlow 量表[12],專用于圍手術(shù)期成人壓力性損傷的風(fēng)險評估,其評估需要手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生三者的相互配合[13]。該量表在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3 個時間段進(jìn)行評估,共包括15 個循證風(fēng)險因素,術(shù)前包括移動能力、營養(yǎng)狀態(tài)、BMI 指數(shù)、體重減輕、年齡、合并癥6 個風(fēng)險因素,其中合并癥包括6 個方面,分別是吸煙、哮喘、高血壓、糖尿病、血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病,每一種合并癥增加1 分,最低0 分,最高6 分;術(shù)中包括ASA 分級、麻醉方式、體溫、低血壓、潮濕程度、術(shù)中移動情況、體位因素7 個風(fēng)險因素;術(shù)后包括手術(shù)時間(從手術(shù)準(zhǔn)備開始至離開麻醉復(fù)蘇室的時間)和出血量(術(shù)中及術(shù)后在麻醉復(fù)蘇室傷口及引流的出血總量)2 個風(fēng)險因素[14]。術(shù)中評估時間為手術(shù)結(jié)束(離開手術(shù)室之前),術(shù)中總分判定為高度風(fēng)險時,患者在麻醉復(fù)蘇室期間護(hù)理人員應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施;術(shù)后評估時間為術(shù)后24 h 內(nèi),術(shù)后累積評分為病房護(hù)士提供了科學(xué)護(hù)理的依據(jù),當(dāng)評分為高度風(fēng)險時,需及時采取預(yù)防措施[2]。

2014年,Mathias 等[15]對Munro 量表進(jìn)行補充和修訂,主要修訂的地方為術(shù)前評估中合并癥吸煙項,明確患者是現(xiàn)在吸煙還是過去吸煙,使概念更加明確,幫助評估者精準(zhǔn)計分。計分方式為累計得分,再加上術(shù)前評估分值累計為術(shù)中評估總分,加上術(shù)中評估總分值為術(shù)后評估總分,圍手術(shù)期總得分等于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3 個階段得分的總和。根據(jù)最終得分判斷發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險程度,總分14～48 分。總分≤15 分為低風(fēng)險,16～28 分為中風(fēng)險,＞28 分為高風(fēng)險[13]。Munro 量表的術(shù)前評估時間為術(shù)前24 h 內(nèi),術(shù)前評分為高度風(fēng)險時,提示術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施。Munro 量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.841,內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index,CVI)為0.91[16]。

綜上所述,Munro 量表與傳統(tǒng)的評估量表不同,需要與麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生一起評估,且不是對受壓部位皮膚進(jìn)行單一的評估,而是對手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的15 個風(fēng)險因素進(jìn)行全面評估。評估不是一次完成的,貫穿圍手術(shù)期始終,從而有效保證評估的動態(tài)性和連續(xù)性,護(hù)理的系統(tǒng)性和完整性,幫助及時準(zhǔn)確鑒別高風(fēng)險患者。

1.2 改良設(shè)計

我國有兩位學(xué)者對Munro 量表進(jìn)行改良設(shè)計。2018年廖冬花等[17]采用德爾菲法,由25 位臨床、護(hù)理、麻醉、傷口造口、壓瘡小組等?？频膶＜疫M(jìn)行兩輪專家函詢,設(shè)計改良版的Munro 量表。其在原Munro 量表的基礎(chǔ)上刪除無顯著相關(guān)和不易測量的條目,并增加、修改部分條目。術(shù)前刪除營養(yǎng)狀態(tài)、體重減輕及合并癥3 個條目,增加白蛋白指標(biāo)、受力點皮膚狀況2 個條目;修改BMI 指數(shù),原Munro量表BMI 指數(shù)不符合中國人群,重新劃分為18.5～24 kg/m2,24～28 kg/m2,＞28 kg/m2(或＜18.5 kg/m2)3 個等級。術(shù)中刪除ASA 麻醉分級和潮濕程度2 個條目,增設(shè)術(shù)中預(yù)計手術(shù)時間、受力點皮膚狀況2 個條目。術(shù)后將圍手術(shù)期時間(包括術(shù)前等待時間)修訂為實際手術(shù)時間。兩輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.88,0.84,Kendall 和諧系數(shù)分別為0.416 和0.475,說明專家學(xué)術(shù)權(quán)威較高,專家意見協(xié)調(diào)程度好,但暫未發(fā)現(xiàn)其運用于臨床研究。廖冬花等[17]對原有Munro 量表進(jìn)行較大的改動,術(shù)前包括移動能力、BMI 指數(shù)、年齡、白蛋白指標(biāo)、受力點皮膚狀況5 個風(fēng)險因素,其中BMI 指數(shù)按照中國人群特征進(jìn)行本土化修改;術(shù)中包括麻醉、體溫、低血壓、術(shù)中移動情況、體位因素、預(yù)計手術(shù)時間、受力點皮膚狀況7 個風(fēng)險因素;術(shù)后包括實際手術(shù)時間和出血量2 個風(fēng)險因素。修訂后的量表更加簡潔實用,易測量,符合中國國情,但暫未在臨床上使用,應(yīng)用效果有待進(jìn)一步研究。

我國李冬雪等[11]改良設(shè)計Munro 圍術(shù)期成人壓瘡風(fēng)險評估量表,主要分為兩個步驟,第一步對Munro 量表進(jìn)行漢化(翻譯、回譯)和調(diào)試,第二步將改良版Munro 量表應(yīng)用于手術(shù)患者。首先進(jìn)行量表的漢化,采用Brislin 翻譯模式[18]將Munro 量表從英文版翻譯成中文版,由英語和漢語兩個雙向語言學(xué)家單獨翻譯,再邀請5 位手術(shù)室護(hù)理專家(由2 位管理專家和3 位臨床專家組成),共同鑒定中文版Munro量表的概念、語義和經(jīng)驗等信效度分析指標(biāo),然后對量表中不符合中國人群特征的風(fēng)險因素進(jìn)行調(diào)試與修改,BMI 指數(shù)修改與廖冬花等[17]設(shè)計的Munro 量表改良版一致,確保改良版量表在不影響等價的前提下符合中國人群特征,最終形成中文版Munro 量表,最后再將中文版Munro 量表運用于手術(shù)患者,證明該量表預(yù)測效度一般,Cronbach's α 系數(shù)為0.841[16]。

綜上所述,Munro 圍術(shù)期成人壓瘡風(fēng)險評估量表沒有在原Munro 量表的基礎(chǔ)上刪除、增加條目,國內(nèi)主要的研究點在于量表的漢化與調(diào)試,確保與原Munro 量表等價,調(diào)試部分將BMI 指數(shù)按照中國人群特征進(jìn)行修改,其應(yīng)用效果有待進(jìn)一步多中心大樣本研究。

2 Munro 壓力性損傷風(fēng)險評估量表的臨床應(yīng)用

2.1 Munro 壓力性損傷風(fēng)險評估量表與Braden 量表比較

Braden 壓力性損傷風(fēng)險評估量表(Braden pressure injury risk assessment scale,Braden)[19]在全球范圍內(nèi),應(yīng)用最為廣泛,主要適用于骨科、內(nèi)外科以及長期臥床的老年住院患者[20],包括6 個風(fēng)險因素:活動能力、知覺感受、移動能力、營養(yǎng)狀況、皮膚潮濕程度及摩擦力和剪切力,總分6～23 分,分?jǐn)?shù)越低,說明患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險越高,該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.799。有研究[7]調(diào)查210 名外科病房護(hù)士,其中超過70%認(rèn)為僅用Braden 量表不能全面評估手術(shù)患者,因為該量表缺乏年齡、體溫、麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)方式等手術(shù)相關(guān)的危險因素,且全身麻醉患者術(shù)中感覺、移動和活動能力均喪失,因此不能單獨評估手術(shù)患者[21]。綜上所述,Braden 量表僅包括6 個風(fēng)險因素,缺少手術(shù)相關(guān)因素,不能單獨用于手術(shù)患者。

賈靜[22]、王亞瓊[23]、龔艷[24]等應(yīng)用Braden 和Munro 量表評估外科全麻手術(shù)患者,研究表明Munro量表評估條目更全面,貫穿于整個圍手術(shù)期,手術(shù)前、中、后的曲線下面積(area under curve,AUC)、靈敏度均高于Braden 量表,平衡度較好,整體上優(yōu)于Braden 量表,但Munro 量表耗時長,需要與麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師一起評估,且個別項目不是手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。

洪佳瑩[25]、童琍琍[26]、王大雨[27]等用Braden量表與漢化版Munro 量表對全身麻醉手術(shù)患者行壓力性損傷評估,結(jié)果表明與Braden 量表相比,漢化版Munro 量表在術(shù)前及術(shù)后的特異度與靈敏度處于均衡狀態(tài),更適用于全身麻醉手術(shù)患者壓力性損傷評估,但術(shù)前評估部分有待改進(jìn),且Munro 量表在術(shù)前對高危人群的檢出率較低,原因是Munro 量表在某些條目的設(shè)置上不適用于中國人群,例如BMI 指數(shù),大部分中國人的BMI＜30 kg/m2。

綜上所述,Braden 量表不能單獨評估手術(shù)患者,而Munro 量表較為適用于手術(shù)患者。但Munro量表也有其局限性:①評估條目較多,比Braden 量表多9 個條目;②操作耗時長,Braden 量表的評估用時(3.16±1.06)min,短于Munro 量表評估用時(19.33±7.84)min[24];③術(shù)中ASA 評級護(hù)士不能獨立完成,需要與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生合作完成;④有個別指標(biāo)難以獲取,手術(shù)室不常規(guī)評估;⑤術(shù)前評估部分不適合中國患者需要進(jìn)一步改良,如BMI 指數(shù);⑥值得關(guān)注的是以上文獻(xiàn)均未涉及Munro 量表評估時機(jī)的探討,評估時間不明確成為困擾評估者的重要問題。

2.2 Munro 壓力性損傷風(fēng)險評估量表與Waterlow量表比較

Waterlow 量表[28]包括11 個風(fēng)險因素:皮膚類型、組織營養(yǎng)不良、年齡、性別、體質(zhì)量和身高、體型、運動及控便能力、飲食與食欲、神經(jīng)障礙、大手術(shù)創(chuàng)傷和特殊藥物治療,分?jǐn)?shù)越高,說明發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險越高,根據(jù)得分分為無危險、輕度危險、高度危險及非常危險四個等級。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.883,推薦其應(yīng)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、病房或慢性重癥患者[29-30]。雖然Waterlow 量表可以用于術(shù)中患者,具有較高的靈敏度(85%～100%),但其特異度并不理想(14%～32.9%)[31]。有研究[7]表明Waterlow 量表雖然包含手術(shù)時間、大手術(shù)2 個手術(shù)相關(guān)因素,但內(nèi)容較模糊,并不全面,評估條目較多,評估較繁瑣,且預(yù)測性不強(qiáng)。綜上所述,Waterlow 量表運用于手術(shù)患者特異度、預(yù)測性差,不推薦手術(shù)室護(hù)理單元使用。

羅彩鳳[7]、于文君[16]、朱勤春[32]等將Waterlow和Munro 量表用于外科全麻手術(shù)患者,分析得出Munro 量表中包含如ASA 評分、麻醉、術(shù)中體位、以及總出血量和手術(shù)時長等直接影響手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險因素,在手術(shù)前、中、后三個不同階段進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)、系統(tǒng)的評估;與Waterlow 量表相比,Munro 量表評估條目更明確、清晰、具體、全面,保證壓力性損傷評估貫穿整個圍手術(shù)期;Waterlow量表的內(nèi)部一致性、特異性及手術(shù)前、中、后三個階段AUC 值均低于Munro 量表,說明Waterlow 量表容易出現(xiàn)偏差,Munro 量表對手術(shù)壓力性損傷的診斷價值高于Waterlow 量表,但與Munro 量表相比,Waterlow 量表在使用中則相對簡單便捷。綜上所述,雖然目前Munro 量表對手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險評估仍存在局限性,但推薦手術(shù)患者使用。

2.3 Munro 壓力性損傷風(fēng)險評估量表與Norton 量表比較

Norton 量表[33]包括5 個條目:健康狀況、精神狀態(tài)、活動情況、運動能力、大小便失禁狀況,共計20 分,依照所得分?jǐn)?shù)劃分風(fēng)險程度,≥15 分為低度風(fēng)險,13～14 分為中度風(fēng)險,5～12 分為高風(fēng)險。評估不是一次完成的,而是貫穿護(hù)理過程的始終,低度風(fēng)險每周評估一次,中度風(fēng)險每天評估一次,高度危險每班評估一次。雖然Norton 量表臨床應(yīng)用廣泛,但根據(jù)檢索國內(nèi)文獻(xiàn)顯示,Norton 量表較少應(yīng)用于手術(shù)患者,暫未檢索到Munro 量表與Norton 量表對比的研究。有研究[34]指出,Norton 量表缺少手術(shù)相關(guān)風(fēng)險因素,其結(jié)果在手術(shù)環(huán)境中的應(yīng)用價值不大,主要應(yīng)用于非手術(shù)護(hù)理單元。

綜上所述,Braden、Waterlow 和Norton 三大量表主要應(yīng)用于非手術(shù)護(hù)理單元,而Munro 量表彌補了以上三大量表用于手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險評估量表的不足,可應(yīng)用于手術(shù)患者的壓力性損傷風(fēng)險評估中。

3 壓力性損傷評估的展望

3.1 機(jī)器學(xué)習(xí)算法在壓力性損傷評估中的應(yīng)用

機(jī)器學(xué)習(xí)算法[35]是人工智能領(lǐng)域重要的壓力性損傷評估方法,有助于護(hù)理人員提高壓力性損傷評估的準(zhǔn)確性,從而避免護(hù)理人員主觀因素的影響,同時減輕臨床護(hù)理人員在壓力性損傷管理方面的工作負(fù)擔(dān)、提高壓力性損傷治愈率。而計算機(jī)學(xué)習(xí)算法主要運用于壓力性損傷創(chuàng)面的評估,主要包括測量和分析兩個方面。直尺、探針、鑷子等為傳統(tǒng)的壓力性損傷創(chuàng)面測量工具,通過工具對創(chuàng)面進(jìn)行侵入性操作,只能粗略計算面積和深度,而機(jī)器學(xué)習(xí)算法則選用裝有紅外線攝像頭的平板電腦等移動設(shè)備進(jìn)行測量,只需通過拍照對創(chuàng)面進(jìn)行非侵入性操作,可以精細(xì)計算面積、深度和體積。對于壓力性損傷創(chuàng)面的分析,傳統(tǒng)方法依據(jù)經(jīng)驗主觀評估,僅可識別創(chuàng)面組織類型,機(jī)器學(xué)習(xí)算法是依據(jù)數(shù)據(jù)客觀評估,可精確分析肉芽、腐肉和痂皮等組織各占創(chuàng)面的百分比。

綜上,在壓力性損傷測量和分析方面,機(jī)器學(xué)習(xí)算法與傳統(tǒng)方法相比,具有客觀測量、自動計算、實時評估、非侵入性操作等優(yōu)點。機(jī)器學(xué)習(xí)算法在壓力性損傷管理和控制中已取得了一定的進(jìn)展和成效。

3.2 風(fēng)險預(yù)測模型在壓力性損傷評估中的應(yīng)用

風(fēng)險預(yù)測模型[36]是一種工具,以多病因為基礎(chǔ),經(jīng)過多因素分析,用來預(yù)測個體發(fā)生某種疾病或?qū)⒁l(fā)生的絕對概率,幫助醫(yī)務(wù)人員對壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測,從而及時采取有效的預(yù)防措施。壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測模型主要包括列線圖模型、分類回歸樹模型等,列線圖模型近年來被用來預(yù)測個體壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險,而回歸樹模型是篩查危險因素的主要方法[37]。

4 小 結(jié)

壓力性損傷發(fā)生率是重要的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)[38],而手術(shù)室是手術(shù)患者壓力性損傷管理的中間環(huán)節(jié),術(shù)中壓力性損傷管理需病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等多部門共同協(xié)作,進(jìn)行動態(tài)連續(xù)的評估從而進(jìn)行規(guī)范化預(yù)防護(hù)理,嚴(yán)格控制壓力性損傷發(fā)生率。Munro 量表是專為手術(shù)患者設(shè)計的壓力性損傷評估量表,在國外已廣泛應(yīng)用于手術(shù)患者,但目前尚未在國內(nèi)廣泛推廣使用。國外現(xiàn)有的研究主要運用于骨科、普外科、神經(jīng)外科及心胸外科等手術(shù)患者。建議手術(shù)室護(hù)理人員可針對Munro 量表的不足之處,經(jīng)過專業(yè)翻譯、回譯、文化調(diào)適后進(jìn)行信效度檢驗,不斷進(jìn)行修改和完善。同時,手術(shù)室護(hù)理人員也可以根據(jù)我國人群特點通過大樣本、多中心研究探索手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生的主要危險因素,并以此為依據(jù)編制適合我國手術(shù)室壓力性損傷風(fēng)險評估量表。此外,計算機(jī)學(xué)習(xí)算法及風(fēng)險預(yù)測模型在壓力性損傷中的應(yīng)用,尚未在我國手術(shù)室全面開展,是未來的發(fā)展方向。