黃海順 綜述 李軼擎 卓業(yè)鴻 審校

中山大學(xué)中山眼科中心 眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060

青光眼是世界范圍內(nèi)位居前列的不可逆性致盲眼病，預(yù)計(jì)至2040年，全球40～80歲人群中青光眼患者數(shù)量將超過1.1億[1-2]。目前，大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)等眼病導(dǎo)致的不可逆性視覺損害及其功能康復(fù)的重視程度不足[3-5]。實(shí)際上，青光眼引起的視覺損害可嚴(yán)重影響患者的各項(xiàng)日常生活活動(dòng)和社會(huì)心理功能，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量大幅度下降[6-8]。恰當(dāng)?shù)牡鸵暳祻?fù)措施可以在很大程度上幫助患者利用殘余視功能提高其從事各項(xiàng)活動(dòng)的能力，從而改善患者的生活質(zhì)量，減輕其家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[9-10]。本文將從青光眼視覺損傷的流行病學(xué)現(xiàn)狀、患者的視覺質(zhì)量變化和整體康復(fù)需求以及現(xiàn)有康復(fù)策略等問題展開討論。

1 青光眼視覺損傷流行病學(xué)現(xiàn)狀

最新全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，青光眼在不可逆性致中重度視覺損傷的眼病中位居第2位、在不可逆性致盲眼病中位居首位，且其占比呈現(xiàn)日益升高的趨勢(shì)[1,11]。至2015年，全球中重度視覺損傷例數(shù)約為2.17億，盲例數(shù)約為3 600萬(wàn)[1]。中重度視覺損傷中患病率排序前4位的病因依次為未矯正屈光不正、白內(nèi)障、AMD和青光眼，分別占53.69%、24.28%、3.88%和1.85%；致盲排序前3位的病因依次為白內(nèi)障、未矯正屈光不正和青光眼，分別占35.00%、20.56%和8.06%。據(jù)估計(jì)，2020年全球中重度視覺損傷例數(shù)達(dá)2.37億，而青光眼導(dǎo)致的中重度視覺損傷達(dá)450萬(wàn)，約占1.90%；盲例數(shù)達(dá)3 850萬(wàn)，青光眼導(dǎo)致的盲達(dá)320萬(wàn)，約占8.31%[1]。預(yù)計(jì)2040年，全球青光眼的例數(shù)將增加到1.12億，推測(cè)青光眼導(dǎo)致的中重度視覺損傷和盲數(shù)量將進(jìn)一步增加[2]。

無論是中重度視覺損傷還是盲，發(fā)展中地區(qū)的患病率均遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)地區(qū)[1]。根據(jù)中國(guó)第二次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果，在不可逆性致視力殘疾的眼病中，青光眼位居第3位[12]。隨著我國(guó)防盲治盲工作的開展，特別是白內(nèi)障手術(shù)的大力開展，推測(cè)我國(guó)視力殘疾的病因及其流行病學(xué)特征將產(chǎn)生一定變化，青光眼所占的比例將會(huì)有一定升高，但目前尚無最新全國(guó)范圍的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行佐證[13]。

2 青光眼對(duì)患者視覺質(zhì)量的影響

青光眼的視覺損傷復(fù)雜多樣且持續(xù)進(jìn)展，其可導(dǎo)致周邊視野和中心視力損害[14]。此外，青光眼還可引起對(duì)比敏感度受損和獲得性色覺異常等[15]。實(shí)際上，對(duì)比敏感度比視力更能準(zhǔn)確、全面地反映患者的形覺功能，其在日常生活中對(duì)辨認(rèn)濃淡不分明或?qū)Ρ炔粡?qiáng)烈的物體具有重要作用[15-16]。研究表明，青光眼引起的對(duì)比敏感度損害，尤其是合并色覺損害會(huì)導(dǎo)致患者辨別面孔的能力下降，從而影響面對(duì)面語(yǔ)言交流以及在低照度條件下視物困難[17-18]。Jammal等[16]研究發(fā)現(xiàn)，絕大部分視力接近正常但視野已呈晚期改變的青光眼患者均表現(xiàn)出中至重度的對(duì)比敏感度下降，這可能是很多晚期青光眼患者表現(xiàn)出與其視力不符的視覺障礙的原因之一。研究表明，部分青光眼患者在出現(xiàn)明顯視野缺損之前即可出現(xiàn)獲得性色覺改變和對(duì)比敏感度下降[15,19]，這為部分青光眼患者早期即可感知到視覺質(zhì)量的改變提供了可能的解釋。

3 青光眼患者的康復(fù)需求

Aspinall等[20]研究發(fā)現(xiàn)閱讀或辨認(rèn)細(xì)節(jié)困難以及外出行走受限是大部分青光眼患者生活質(zhì)量受影響的2個(gè)主要方面。Macnaughton等[21]進(jìn)行的視覺障礙患者康復(fù)需求研究也顯示，患者在實(shí)際生活中最想獲得以上2個(gè)方面的康復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，青光眼患者閱讀困難程度會(huì)隨著視野缺損而逐漸加重，推測(cè)其與視野缺損較重者出現(xiàn)識(shí)字錯(cuò)誤率較高、辨認(rèn)生詞難詞的速度較慢及換行的速度較慢有關(guān)[22-23]。基于周邊視覺信息缺乏以及視力和對(duì)比敏感度下降等原因，青光眼患者發(fā)生跌倒和駕駛意外的風(fēng)險(xiǎn)增加，加劇了患者對(duì)跌倒和駕駛的恐懼，限制了患者的日?；顒?dòng)，進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量[6,24-25]。此外，不少青光眼患者有社會(huì)心理康復(fù)服務(wù)的需求[26-27]。Zhang等[8]研究發(fā)現(xiàn)，青光眼與焦慮和抑郁均顯著相關(guān)。Chan等[28]研究顯示，青光眼視覺損害越嚴(yán)重，其社會(huì)心理功能降低越明顯。

最新一項(xiàng)研究顯示，中國(guó)視力殘疾者中90%有康復(fù)需求，但能提供低視力康復(fù)診療服務(wù)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占37.07%，真正獲得低視力服務(wù)的患者比例不到5%[29]。而在2005年的美國(guó)或加拿大，獲取低視力服務(wù)的視覺障礙患者比例已經(jīng)將近20%[30-31]。在一項(xiàng)加拿大蒙特利爾的研究中，67%的視覺障礙患者了解低視力康復(fù)服務(wù)并且有54%的患者接受了康復(fù)服務(wù)[32]。對(duì)比可見，我國(guó)低視力康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)與發(fā)展水平較發(fā)達(dá)國(guó)家存在較大差距，反映出我國(guó)低視力康復(fù)工作所面臨的巨大挑戰(zhàn)和迫切任務(wù)。

4 青光眼視覺損傷的康復(fù)策略

研究表明，將近90%的低視力患者擁有有用的殘余視力，可以從專業(yè)的低視力康復(fù)中受益[33]。目前，國(guó)際上常用的青光眼視覺康復(fù)的手段主要有助視器適配和康復(fù)訓(xùn)練[34]。為了滿足患者多方位的康復(fù)需求，多學(xué)科綜合康復(fù)服務(wù)被廣泛推崇[10,34]。

4.1 擴(kuò)大視野的新型輔助設(shè)備

如前所述，大部分青光眼患者的視覺障礙與視野缺損密切相關(guān)，擴(kuò)大視野一直是晚期青光眼患者的期望，也是廣大視覺康復(fù)專家及學(xué)者所致力突破的問題之一。傳統(tǒng)擴(kuò)大視野的助視器主要有倒置望遠(yuǎn)鏡、膜狀三棱鏡和負(fù)鏡片。由于存在倍率固定、不能增強(qiáng)圖像對(duì)比度、空間和距離感失真、難以應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的視覺場(chǎng)景等缺點(diǎn)，這些助視器的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值有限[35-36]。Virgili等[37]在綜述了以往研究的基礎(chǔ)上指出，目前尚無較充分的證據(jù)來支持棱鏡作為閱讀輔具的有效性。

隨著虛擬現(xiàn)實(shí)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)(augmented reality，AR)、視網(wǎng)膜投影等技術(shù)的不斷發(fā)展，擴(kuò)大視野助視器的研發(fā)取得了新的突破，可擴(kuò)大視野的AR頭戴式助視器就是其中一個(gè)代表[36,38]。這類助視器應(yīng)用高清攝像頭采集現(xiàn)實(shí)圖像，通過圖像壓縮、邊緣勾勒、對(duì)比增強(qiáng)等多種處理，將之投影至視網(wǎng)膜以實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大視野和視覺增強(qiáng)的效果。除了具備對(duì)比度、亮度、放大倍率可調(diào)等電子助視器所特有的優(yōu)勢(shì)以外，這類助視器還具有增強(qiáng)輪廓、簡(jiǎn)化視覺場(chǎng)景、轉(zhuǎn)變色彩等多種算法，有望通過擴(kuò)大視野和增強(qiáng)視覺以幫助患者捕捉到更多的視覺信息，提高患者定向行走、視覺搜尋、辨認(rèn)等多方面的能力，從而滿足患者各方面的康復(fù)需求[39]。但這類助視器也存在一個(gè)跟傳統(tǒng)的擴(kuò)大視野助視器類似的問題，即經(jīng)過壓縮后的圖像會(huì)引起一種空間和距離感的失真?；颊咝枰谶m應(yīng)系統(tǒng)的這一限制的情況下去完成日常任務(wù)[24]。Trese等[40]報(bào)道了1例視野嚴(yán)重狹窄的青光眼患者佩戴谷歌眼鏡后視野范圍擴(kuò)大到8.9倍的案例。該眼鏡鏡框上安裝有廣角攝像頭和處理器，攝像頭所拍攝到的圖像被實(shí)時(shí)投射到顯示棱鏡上。患者可以通過凝視棱鏡而感受到一個(gè)圖像縮小但視野顯著擴(kuò)大的視覺場(chǎng)景；并且，使用該眼鏡后，患者在不熟悉和繁雜的環(huán)境中行動(dòng)能力有所改善。Angelopoulos等[41]研究報(bào)道了一種新型AR頭戴式設(shè)備在10例視網(wǎng)膜色素變性(retinitis pigmentosa，RP)患者中的輔助效果。該設(shè)備將深度距離信息編碼為4種顏色信息并以不同顏色線框勾勒出眼前不同距離物體邊緣。使用該輔助設(shè)備后，受試者在行走測(cè)試中的碰撞次數(shù)減少了50%，而在抓握測(cè)試中的碰撞次數(shù)減少了70%，說明該設(shè)備在定向行走和物體抓取方面有明顯輔助作用。由于晚期青光眼患者與晚期RP患者存在類似的視覺改變(如管狀視野)，可推斷這類輔助設(shè)備在青光眼視覺康復(fù)中也具有應(yīng)用前景。Htike等[42]進(jìn)行系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，AR類視覺增強(qiáng)設(shè)備雖然有降低患者行走速度的可能性，但在障礙物檢測(cè)和物體識(shí)別方面改善作用明顯。可見，基于AR技術(shù)的頭戴式助視器有很大潛力成為青光眼視覺康復(fù)的有效輔具。未來應(yīng)開展大樣本的研究以確定這類助視器在青光眼視覺康復(fù)中的實(shí)際效果和應(yīng)用價(jià)值。

此外，Iyama等[43]應(yīng)用模擬管狀視野的方法進(jìn)行了一項(xiàng)單臂臨床研究以評(píng)價(jià)一種新型激光掃描投影系統(tǒng)——QD激光眼鏡的視覺輔助效果，該研究共納入19名健康成年人，應(yīng)用模擬管狀視野的方法對(duì)比戴鏡前后受試者的動(dòng)態(tài)視野范圍以及識(shí)別目標(biāo)圖形所需的時(shí)間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)戴鏡后受試者視野擴(kuò)大了3倍，并且識(shí)別圖形所需時(shí)間明顯縮短；雖然該研究關(guān)注的人群是晚期RP患者，但這一新設(shè)備也為青光眼擴(kuò)大視野輔助設(shè)備研發(fā)提供一種新的思路。

4.2 康復(fù)訓(xùn)練與視覺可塑性

傳統(tǒng)的低視力康復(fù)訓(xùn)練，如定向行走訓(xùn)練、功能性視力訓(xùn)練、生活技巧訓(xùn)練，致力于指導(dǎo)患者掌握視覺技巧以克服生活和工作中的障礙[34,44]。Ivanov等[45]在一項(xiàng)納入了25例管狀視野患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，視覺搜尋訓(xùn)練不僅可以顯著縮短管狀視野患者在視覺搜索任務(wù)中的反應(yīng)時(shí)間，還可以提高患者的步行速度，并且在訓(xùn)練結(jié)束后6周改善效果仍保持穩(wěn)定。Bowman等[46]通過對(duì)比虛擬街道訓(xùn)練組(8例)與真實(shí)街道訓(xùn)練組(4例)低視力患者定向行走訓(xùn)練前后過馬路安全分?jǐn)?shù)的變化，發(fā)現(xiàn)這2種訓(xùn)練方式均可顯著提高患者過馬路的安全分?jǐn)?shù)，且二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近年來，隨著對(duì)視覺神經(jīng)系統(tǒng)可塑性機(jī)制研究的不斷深入，在視覺康復(fù)中如何有效地誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性以激活殘余視力或改變大腦的功能性網(wǎng)絡(luò)已成為視覺康復(fù)研究的重點(diǎn)問題之一[47]。鑒于膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)在知覺學(xué)習(xí)和神經(jīng)可塑性等方面起著至關(guān)重要的作用，許多研究者在不同青光眼動(dòng)物模型以及青光眼患者中探討膽堿能系統(tǒng)活動(dòng)與青光眼性損害的相關(guān)性，結(jié)果表明增強(qiáng)膽堿能系統(tǒng)的活性可以有效保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、改善視覺感知和視覺生物電反應(yīng)，揭示了膽堿能系統(tǒng)在誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性和促進(jìn)視覺恢復(fù)方面的機(jī)制和潛力[48-49]。另一種被證明對(duì)青光眼有效的可誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性的手段是非侵入性交流電刺激(alternating current stimulation，ACS)，通過在眶周或額部給予微弱的電流脈沖，以增強(qiáng)視覺皮層興奮性、改善“眼部-大腦”的血液供應(yīng)并促進(jìn)大腦功能連接網(wǎng)絡(luò)的重新同步[50-53]。Gall等[54]的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果顯示，經(jīng)ACS治療后視神經(jīng)損傷患者平均視野缺損改善率為24.0%，顯著高于假刺激治療患者，并且這種改善至少可持續(xù)2個(gè)月，說明ACS可以誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性并部分逆轉(zhuǎn)受損的視功能。此外，Sabel等[55]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)以確定一種基于光刺激的視覺恢復(fù)訓(xùn)練(vision restoration training，VRT)能否提高青光眼患者對(duì)刺激光點(diǎn)檢測(cè)的準(zhǔn)確率，結(jié)果表明與假訓(xùn)練對(duì)照組相比，15例接受了3個(gè)月VRT的青光眼患者在視野檢查中對(duì)刺激光點(diǎn)檢測(cè)的準(zhǔn)確率顯著提高且反應(yīng)時(shí)間更快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示青光眼患者的視野缺損在VRT訓(xùn)練后明顯改善，并推測(cè)視覺皮質(zhì)或更高級(jí)皮質(zhì)區(qū)域的神經(jīng)可塑性是其可能的機(jī)制。另外，Li等[56]通過小樣本前瞻性觀察研究探討個(gè)性化的雙眼視知覺訓(xùn)練能否提高青光眼患者視力和改善視野缺損，結(jié)果顯示這7例原發(fā)性青光眼患者在進(jìn)行為期3個(gè)月訓(xùn)練后視力較訓(xùn)練前有明顯提高，視野缺損在進(jìn)行1個(gè)月訓(xùn)練后即有改善，訓(xùn)練3個(gè)月后視力進(jìn)一步提高。以上研究結(jié)果表明，通過增強(qiáng)膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)活性、使用ACS或個(gè)性化視知覺訓(xùn)練誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)可塑性有望改善青光眼患者的視功能。未來有待開展大樣本研究以確定不同干預(yù)手段的長(zhǎng)期效果、適用標(biāo)準(zhǔn)、視功能改善程度和實(shí)際康復(fù)意義等。

4.3 多學(xué)科綜合康復(fù)服務(wù)

隨著現(xiàn)代社會(huì)科技的迅猛發(fā)展和人們生活節(jié)奏的不斷加快，視覺障礙患者的生活、學(xué)習(xí)、社交、心理等深層次需求日益高漲[7]。為了滿足患者多方位的康復(fù)需求，通常還需要眼科醫(yī)師、視光醫(yī)師和低視力康復(fù)師之外的其他學(xué)科人員，如輔具研發(fā)工程師、心理咨詢師、職業(yè)規(guī)劃師、社工人員和志愿者等，為患者提供多學(xué)科綜合的康復(fù)服務(wù)。多學(xué)科綜合康復(fù)服務(wù)模式除了包含助視器驗(yàn)配和康復(fù)訓(xùn)練外，還涵蓋了職業(yè)訓(xùn)練、就業(yè)指導(dǎo)、教育支援、心理咨詢和社區(qū)服務(wù)等[34]。其重要性日益得到認(rèn)可，并且近期一些研究表明，多學(xué)科綜合康復(fù)服務(wù)可以顯著提高視覺障礙患者的視覺能力和視覺相關(guān)生活質(zhì)量[9-10,57-58]。但是關(guān)于多學(xué)科綜合康復(fù)服務(wù)的受益人群、效果評(píng)估、成本效益以及其中的關(guān)鍵要素等問題仍待進(jìn)一步探討。

相比于國(guó)外較完善且靈活的低視力轉(zhuǎn)診程序和服務(wù)體系，我國(guó)目前尚未建成一套較為成熟的低視力康復(fù)模式或服務(wù)架構(gòu)[59-62]。雖然已有地區(qū)和機(jī)構(gòu)向多學(xué)科綜合康復(fù)發(fā)展，但服務(wù)質(zhì)量參差不齊。未來應(yīng)借鑒國(guó)外低視力學(xué)科的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)和研究基礎(chǔ)，著力建成適合中國(guó)發(fā)展和推廣的康復(fù)模式和服務(wù)體系。

5 問題與展望

隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇，青光眼患者低視力的患病率呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)，且青光眼視覺損傷的傳統(tǒng)治療和康復(fù)成本較高，其所帶來的直接醫(yī)療成本和社會(huì)保障負(fù)擔(dān)應(yīng)引起足夠重視。盡管將近90%的患者可以從專業(yè)的低視力康復(fù)中受益，但從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得低視力康復(fù)服務(wù)的患者比例很低。雖然我國(guó)低視力康復(fù)工作已開展多年，但在低視力學(xué)科建設(shè)、專業(yè)人員配置以及服務(wù)的普及性、可及性和有效性等方面仍面臨著許多問題和挑戰(zhàn)。未來需進(jìn)一步完善三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低視力學(xué)科建設(shè)和專業(yè)人員配置，健全服務(wù)體系以及相關(guān)公共衛(wèi)生教育等。隨著AR顯示技術(shù)、智能可穿戴設(shè)備的日益成熟以及視覺訓(xùn)練研究的不斷進(jìn)展，青光眼患者的視覺康復(fù)將迎來全新的突破。雖然我國(guó)目前尚未建成一套較為成熟的低視力服務(wù)架構(gòu)，但終將探索出適合我國(guó)發(fā)展的模式和體系。在科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，有望利用大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等創(chuàng)新技術(shù)為我國(guó)視覺障礙者提供科學(xué)化、規(guī)范化、全方位的康復(fù)服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)視覺障礙人士的“無障礙”發(fā)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突