黃鴻昊，袁 昕，布國俊，唐樹杰

（暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510632）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）是臨床常見病，伴隨著人口老齡化進程，其發(fā)病率不斷上升。LSS典型表現(xiàn)為腰腿疼痛與間歇性跛行，是老年人常見致殘原因之一?；颊呋顒幽芰ο陆担\動減少，跌倒風險增加［1］，同時導(dǎo)致肥胖或其他慢性疾病發(fā)病風險升高，因此LSS的治療受到高度重視。本病首選保守治療，藥物、理療、硬膜外注射與運動等均為常用保守治療措施。世界神經(jīng)外科學(xué)會聯(lián)合會（World Federation of Neurosurgical Societies,WFNS）脊柱委員會推薦運動是LSS的首選治療措施［2］。本文通過查閱文獻，對運動治療LSS的研究進展進行綜述。

1 腰椎屈曲伸展運動

屈曲伸展運動是常見腰背肌訓(xùn)練形式，廣泛用于腰背痛的康復(fù)治療。這類運動種類繁多，如Williams運動強調(diào)屈曲訓(xùn)練，Mckenzie運動強調(diào)屈曲與伸展并重，而中國傳統(tǒng)的燕飛式與五點支撐等訓(xùn)練強調(diào)伸展運動。

腰椎屈曲鍛煉是治療LSS的常用運動方式。在Weiner［3］的一項研究中，LSS病人分別行屈曲位步行訓(xùn)練與常規(guī)跑步機步行訓(xùn)練，結(jié)果屈曲位步行訓(xùn)練明顯提高患者無癥狀步行時間和距離，延緩間歇性跛行出現(xiàn)時間。在Kim［4］的研究中，LSS患者行腰背屈曲訓(xùn)練，4周后Oswestry功能障礙指數(shù) （Oswestry disability index,ODI），脊椎狹窄量表 （spinal stenosis scale,SSQ）和Roland-Morris功能障礙調(diào)查表（Ro?land-Morris disability questionnaire,RDQ）評分均明顯改善。國內(nèi)學(xué)者也強調(diào)LSS應(yīng)行腹肌或腰椎屈曲鍛煉［5］。屈曲訓(xùn)練加強腹肌力量，改善脊柱活動度；增加椎管橫截面積與硬膜囊容積［6］，減少硬膜外壓力和靜脈充血，因而改善癥狀［7］。

國內(nèi)外開展大量研究認為LSS發(fā)病、腰椎功能狀態(tài)和脊柱伸肌群聯(lián)系密切，如鄭桂鋒［8］發(fā)現(xiàn)LSS狹窄程度與多裂肌萎縮相關(guān)，Wang［9］，Liu［10］與Fortin［11］發(fā)現(xiàn)多裂肌、腰大肌退變、脂肪浸潤與LSS腰椎功能相關(guān)，表明LSS多數(shù)存在腰椎伸肌群退變。然而，Abbas［12］卻發(fā)現(xiàn)LSS患者椎旁肌肉橫截面積增大，將原因歸結(jié)為LSS與腰椎失穩(wěn)的關(guān)系以及相關(guān)的代償機制。關(guān)于伸肌群退變與LSS的癥狀、功能之間的因果關(guān)系，有待進一步明確。但是，臨床觀察表明腰伸肌訓(xùn)練可改善LSS癥狀，如張東輝［13］發(fā)現(xiàn)LSS患者行“燕飛式”與“拱橋式”鍛煉，可明顯提高其日本骨科協(xié)會（Japanese Orthope?dic Association,JOA）評分，認為鍛煉增強骶棘肌力量，降低腰椎載荷與異常應(yīng)力，因而癥狀改善。

在Do［14］開展的對照研究中，30名LSS患者分別行屈曲運動、伸展運動或屈曲伸展聯(lián)合運動，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合運動在改善腰臀部疼痛與行走能力方面優(yōu)于單純屈曲或伸展運動，進一步證實伸展運動對LSS的治療作用。Do認為，盡管伸展運動增大腰椎前凸，減少椎管容積，但是伸展運動增強腰背肌，提高腰椎運動功能，改善主動肌與拮抗肌之間的相互控制，因而改善LSS癥狀。諸多研究表明，LSS患者矢狀面不平衡發(fā)生率高于正常人［15］；LSS在骨盆傾斜度、腰椎曲度以及臨床癥狀之間存在密切關(guān)系［16，17］；骨盆后傾可以代償LSS矢狀不平衡［18］。既然聯(lián)合訓(xùn)練優(yōu)于單純屈肌或伸肌訓(xùn)練，LSS癥狀的改善可能不僅取決于椎管容積的變化，伸屈肌群之間協(xié)調(diào)運動，維持脊柱穩(wěn)定，調(diào)節(jié)椎體之間以及腰椎與骨盆之間的平衡與代償，可能是運動治療LSS的另一機制。

2 核心穩(wěn)定訓(xùn)練

核心穩(wěn)定訓(xùn)練（core stability exercises,CSE）基于Panjabi［19］脊柱穩(wěn)定的三亞系理論，廣泛用于康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。CSE既是一種訓(xùn)練方法，又是一種訓(xùn)練原理，強調(diào)對身體進行不穩(wěn)定性的干預(yù)訓(xùn)練。CSE包括多種鍛煉方法，如穩(wěn)定地面抗阻訓(xùn)練、懸吊訓(xùn)練、臀走訓(xùn)練與普拉提等。研究發(fā)現(xiàn)，LSS存在核心肌群退化，因而CSE治療有效［20］。

穩(wěn)定地面抗阻訓(xùn)練可有效改善LSS癥狀。Mu［21］將62例LSS患者隨機分為CSE組和常規(guī)訓(xùn)練組，CSE包括單橋、雙橋等鍛煉方式，而常規(guī)治療包括仰臥起坐、五點支撐等，結(jié)果在JOA評分與步行距離方面，CSE組優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練組。童海珊［22］得出類似結(jié)論，發(fā)現(xiàn)CSE可提高LSS患者生活質(zhì)量并緩解疼痛。上述研究認為，CSE可調(diào)整腰椎序列，改善腰椎前凸，因而緩解癥狀。Chen［23］指導(dǎo)42例LSS患者行CSE，6周后發(fā)現(xiàn)所有病例JOA評分和步行能力均明顯改善，認為CSE可以增強深層肌肉和椎旁肌的橫截面積，提高腰椎穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，但CSE的療效與椎管狹窄程度之間無顯著相關(guān)性。

懸吊訓(xùn)練（sling exercise training,SET）是利用吊索為患者制造不穩(wěn)定的環(huán)境，以增強核心肌群力量的運動療法。在一項隨機對照試驗中，100例腰椎間盤突出癥患者中41例伴有LSS，隨機分為兩組，一組行藥物、針刺、牽引與理療等治療，一組在此基礎(chǔ)上加用SET，結(jié)果SET組視覺模擬評分 （visual ana?logue scale,VAS）與ODI評分均優(yōu)于對照組［24］。SET的作用機制在于減輕脊柱壓力［25］；在不穩(wěn)定狀態(tài)下，鍛煉更多核心肌群，激活本體感覺調(diào)控機制，提高肌肉耐受性、柔韌性和平衡協(xié)調(diào)能力，增強脊柱穩(wěn)定性［26］。

臀走訓(xùn)練是專為老年人設(shè)計的CSE方法，可顯著增強老年人核心肌群力量［27］。郝愛霞［28］將98例LSS患者隨機分為兩組，均行常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行臀走訓(xùn)練，12周后兩組VAS、RDQ評分與無痛行走距離均明顯好轉(zhuǎn)，并且觀察組優(yōu)于對照組。臀走訓(xùn)練涉及軀干、骨盆運動，其治療機制可能在于訓(xùn)練時腰椎前屈，椎管容積增大；激活更多核心肌群參與收縮，提高動作協(xié)調(diào)性與平衡能力。

普拉提是結(jié)合呼吸、姿勢訓(xùn)練核心穩(wěn)定性的方法。Moon［29］觀察20名受試者，包括10名腰椎間盤突出癥患者和10名普通人，腰椎間盤突出癥患者中有5名伴有LSS，發(fā)現(xiàn)普拉提可以緩解腰痛癥狀。但是，美國醫(yī)師學(xué)院分析11項普拉提治療包括LSS在內(nèi)腰痛的研究，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)護理并訓(xùn)練活動比較，普拉提對疼痛、功能影響較小或沒有影響［30］。其療效尚有待進一步明確。

3 自行車訓(xùn)練

自行車運動是以鍛煉腰屈肌為基礎(chǔ)的訓(xùn)練。在Nord［31］的研究中，54例LSS患者行自行車訓(xùn)練，每周2次，30 min/次，4個月后26名患者步行能力明顯改善。Pauwels［32］指導(dǎo)12例LSS患者進行自行車訓(xùn)練，3個月后7例患者ODI與NRS評分明顯改善。自行車訓(xùn)練治療LSS的機制主要在于提高機體耐受性，增加椎管橫截面積［31］，減輕體重與增強心肺功能。

4 減重支持步行訓(xùn)練

減重支持步行訓(xùn)練（body-weight supported tread?mill training,BWSTT）是利用懸吊設(shè)備減輕患者上半身體重，結(jié)合跑步機進行有節(jié)奏的步行訓(xùn)練［33］。Pua等［34］將58名LSS患者隨機分為BWSTT組和自行車訓(xùn)練組，兩組均接受熱療、腰椎牽引和屈曲鍛煉，每周2次，6周后兩組ODI和RDQ評分均得到改善，但兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。體重與LSS發(fā)病密切相關(guān)，因體重影響椎管橫截面積［35］。BWSTT通過減輕負重而增加椎管橫截面積，緩解神經(jīng)根管和中央椎管的壓迫癥狀，并延長步行時間［34］。

5 水中運動

水中運動具有陸上運動不具備的治療特點。水的浮力可以減輕患者恐懼跌倒的運動限制；靜水壓力減輕肌肉和關(guān)節(jié)壓力，增強本體感覺，為訓(xùn)練創(chuàng)造有利條件［36］。Lee［37］治療 6 名 LSS 患者，每周進行 3 次60分鐘的水中步行和慢跑，發(fā)現(xiàn)水中運動可顯著提高患者平衡能力、肌肉功能、運動范圍與抗跌能力。Homayouni［36］將50名LSS患者隨機分為2組，分別進行水中運動與物理治療，發(fā)現(xiàn)3個月內(nèi)水中運動在緩解疼痛與6MWT方面優(yōu)于物理治療，但3個月后兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

6 其他運動

研究表明，瑜伽或太極拳防治腰背痛有效。一項系統(tǒng)評價表明瑜伽與非運動的對照組相比，對包括LSS在內(nèi)腰背痛患者在ODI與VAS評分方面有輕度或中等程度的改善［38］。在一項研究中，27名具有4年以上太極訓(xùn)練經(jīng)驗者相比24名無相關(guān)經(jīng)驗但性別年齡匹配者，表明太極拳可減緩腰椎退變［39］。美國醫(yī)師學(xué)院臨床實踐指南指出，對于急性、亞急性和包括LSS在內(nèi)的慢性腰痛，太極拳是有效的運動治療措施［30］。目前尚無學(xué)者開展瑜伽或太極拳治療LSS的隨機對照研究，今后應(yīng)加強這方面工作，以明確二者療效。

總之，近年，運動治療LSS在基礎(chǔ)與臨床研究方面取得諸多進展，但是尚存問題需要解決，如一些訓(xùn)練方式的有效性或治療機制尚未明確以及運動治療缺乏量化標準。這些問題中，治療機制的明確顯得尤為重要，它涉及人體解剖學(xué)、運動學(xué)、動力學(xué)、生理病理學(xué)以及生物力學(xué)等多個方面，不同訓(xùn)練方式可能是某一機制或多個機制的結(jié)合。開展多學(xué)科合作，明確不同運動療法的作用機制；深入研究LSS病理特征，有針對性地開展臨床對照研究；個性化地確定訓(xùn)練方式，進一步提高LSS保守治療效果，可能是今后研究的方向。