武英楷，寧尚攀，孫國(guó)華，張喜善，朱新峰*

（1.泰安市寧陽(yáng)縣第一人民醫(yī)院，山東泰安 271400；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東泰安 271000）

隨著人口老齡化，老年髖部骨折的發(fā)病率越來(lái)越高，有研究表明到2025年，全球?qū)⒂屑s260萬(wàn)人口發(fā)生髖部骨折，到2050年這一數(shù)據(jù)將變成450萬(wàn)［1］。髖部骨折中轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率高于股骨頸骨折，其比例約為6∶4［2］。在過(guò)去的20年中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的外科治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是仍約有30%接受外科手術(shù)的患者因?yàn)楣潭ㄊ』蚬δ苷系K而進(jìn)行翻修手術(shù)［3］。股骨近端外側(cè)壁、尖頂距、復(fù)位的皮質(zhì)支撐是影響固定成功與否的重要因素［4］。股骨近端外側(cè)壁可以增強(qiáng)股骨近端的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，防止股骨干內(nèi)移，并在術(shù)中為骨折端的加壓提供支撐，外側(cè)壁破裂會(huì)導(dǎo)致頭頸骨折塊外移、旋鉸刀切出、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻［5］。在使用DHS固定轉(zhuǎn)子間骨折的患者中，醫(yī)源性外側(cè)壁破裂的發(fā)生率約為20%，其危險(xiǎn)因素眾多，如骨折本身的類(lèi)型、患者骨質(zhì)的強(qiáng)度和手術(shù)技術(shù)等［6］。外側(cè)壁厚度就是為了評(píng)估術(shù)中發(fā)生外側(cè)壁破裂的風(fēng)險(xiǎn)而提出的，因此近年來(lái)關(guān)于外側(cè)壁厚度的研究越來(lái)越多。鑒于對(duì)股骨近端外側(cè)壁研究的不斷深入，現(xiàn)對(duì)股骨近端外側(cè)壁損傷的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期提高人們對(duì)外側(cè)壁的認(rèn)識(shí)，減少因外側(cè)壁破裂導(dǎo)致的手術(shù)并發(fā)癥。

1 外側(cè)壁的概念

2004年 Gotfried［7］對(duì)24例使用DHS固定轉(zhuǎn)子間骨折失敗的患者進(jìn)行了回顧性的分析，發(fā)現(xiàn)所有患者均存在外側(cè)壁的骨折，從而提出了外側(cè)壁的完整性也是影響手術(shù)效果的重要因素。Gotfried認(rèn)為外側(cè)壁就是打入頭頸螺釘?shù)牟糠?，該部分可以為股骨頸骨折塊提供外側(cè)支撐，防止其向外側(cè)滑動(dòng)。在2007年P(guān)alm［8］也證實(shí)了股骨外側(cè)壁是影響固定效果的關(guān)鍵因素，并再次明確了外側(cè)壁就是打入頭頸螺釘?shù)牡胤?。以上這兩種觀點(diǎn)是在外科學(xué)上對(duì)其進(jìn)行定義，將具備打入頭頸螺釘功能的近端皮質(zhì)定義為外側(cè)壁，沒(méi)有明確其在解剖學(xué)上的位置。在2013年Hsu［9］首次提出了外側(cè)壁的解剖區(qū)域，認(rèn)為外側(cè)壁是從無(wú)名結(jié)節(jié)向下3 cm以?xún)?nèi)的區(qū)域，并提出外側(cè)壁厚度的測(cè)量方法。隨后Haq［10］也提出了自己的觀點(diǎn)，認(rèn)為股骨頸上下緣切線同股骨外側(cè)皮質(zhì)的交點(diǎn)之間的區(qū)域就是股骨外側(cè)壁。此后又有學(xué)者提出了以股骨外側(cè)肌嵴和小轉(zhuǎn)子水平線同外側(cè)皮質(zhì)交點(diǎn)或外側(cè)肌嵴同股骨頸下緣切線之間的區(qū)域定義外側(cè)壁的理論［11］。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外側(cè)壁是外側(cè)肌嵴到小轉(zhuǎn)子中點(diǎn)之間的股骨外側(cè)皮質(zhì)［12］。由此可以看出早期對(duì)于外側(cè)壁的理解是基于其功能，是一個(gè)外科學(xué)概念，后續(xù)逐漸有學(xué)者嘗試明確其具體的解剖區(qū)域，雖然目前在一定程度上已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)，但是并沒(méi)有具體的定論。

2 外側(cè)壁厚度的概念

Hsu［9］在2013年首次提出外側(cè)壁厚度的概念，并明確其測(cè)量方法，雖然之前已經(jīng)有很多文章提到并證明了外側(cè)壁完整與否是決定固定成功的關(guān)鍵因素之一，但是從沒(méi)有一篇文章提出一個(gè)能夠客觀評(píng)價(jià)外側(cè)壁完整性的指標(biāo)。Hus認(rèn)為在骨盆正位片上，從無(wú)名結(jié)節(jié)向下3 cm，沿頭頸骨塊135°角方向，測(cè)量從股骨干外側(cè)至骨折線前側(cè)皮質(zhì)與后側(cè)皮質(zhì)距離的平均值，所測(cè)得的平均值就是外側(cè)壁的厚度，當(dāng)厚度<20.5 mm時(shí)，容易發(fā)生醫(yī)源性的破裂。因?yàn)樵谄胀ü桥枵黄蠠o(wú)法準(zhǔn)確定位無(wú)名結(jié)節(jié)，所以也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以股骨外側(cè)肌嵴下2 cm處進(jìn)行測(cè)量［13］。國(guó)內(nèi)張世民［14］認(rèn)為以上兩種方法測(cè)量所得出的厚度其實(shí)就是骨折后前方皮質(zhì)及后方皮質(zhì)的殘留長(zhǎng)度。不論以哪個(gè)方法進(jìn)行測(cè)量，當(dāng)厚度>20.5 mm時(shí)，外側(cè)壁被認(rèn)為是完整的。這一臨界值于2018年被AO/OTA學(xué)會(huì)采納用于轉(zhuǎn)子間骨折的分類(lèi)系統(tǒng)。如果按照是否能打入頭頸螺釘、起到外側(cè)支撐的功能來(lái)定義外側(cè)壁的話(huà)，其厚度應(yīng)該是打入頭頸螺釘區(qū)域骨皮質(zhì)的真實(shí)厚度，通過(guò)CT測(cè)量得出其平均值為2～4 mm［15］，不過(guò)該區(qū)域的厚度并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。所以可以認(rèn)為新版分類(lèi)系統(tǒng)認(rèn)為外側(cè)壁是一個(gè)解剖區(qū)域。在這個(gè)解剖區(qū)域中外側(cè)壁不光具有厚度，還具有高度以及寬度，因此外側(cè)壁不光受到矢狀面骨折線的影響，冠狀面的骨折線同樣對(duì)其有影響。而基于骨盆正位片上測(cè)量外側(cè)壁厚度的方法僅僅考慮了矢狀面骨折線的影響。因?yàn)檗D(zhuǎn)子間的特殊位置和附著的肌肉的牽拉，轉(zhuǎn)子間骨折往往比較復(fù)雜，在冠狀面上同樣存在骨折線。在2017年張英琪［16］基于CT數(shù)據(jù)，對(duì)96例股骨近端骨折的患者進(jìn)行了建模和虛擬復(fù)位，發(fā)現(xiàn)56例患者有股骨近端外側(cè)壁骨折，同時(shí)所有患者均存在冠狀面上的骨折線，并分別測(cè)量了股骨近端外側(cè)壁的高度、寬度和厚度。衛(wèi)禛［17］通過(guò)CT掃描和三維重建也發(fā)現(xiàn)大部分病例存在冠狀面上的骨折線，其中有18例患者后皮質(zhì)殘留厚度<5 mm，如果去掉皮質(zhì)本身的厚度，其殘留厚度約為0 mm，其原因可能是冠狀面骨折線總是從大轉(zhuǎn)子前上方，斜向走行到小轉(zhuǎn)子后下方，當(dāng)后方的骨折線累及頭頸螺釘?shù)娜脶旤c(diǎn)時(shí)，后側(cè)可能僅僅殘留外側(cè)皮質(zhì)。鑒于外側(cè)壁具有厚度、高度及寬度三種參數(shù)，且有時(shí)后側(cè)殘留皮質(zhì)長(zhǎng)度可能為0，衛(wèi)禛等提出了使用環(huán)周皮質(zhì)長(zhǎng)度來(lái)預(yù)測(cè)外側(cè)壁發(fā)生醫(yī)源性破裂的觀點(diǎn)，認(rèn)為環(huán)周皮質(zhì)周長(zhǎng)越低其術(shù)中發(fā)生外側(cè)壁破裂的可能性就越大，這是因?yàn)榄h(huán)周皮質(zhì)周長(zhǎng)越少，殘留的能夠提供固定和力學(xué)支撐作用的骨皮質(zhì)也逐漸越少；而外側(cè)擴(kuò)孔點(diǎn)周?chē)べ|(zhì)越少，則術(shù)中發(fā)生外側(cè)壁骨折的可能性也越高，所以環(huán)周皮質(zhì)可能比單獨(dú)的外側(cè)壁厚度更具有指導(dǎo)意義。外側(cè)壁厚度是目前預(yù)測(cè)是否發(fā)生醫(yī)源性外側(cè)壁破裂最簡(jiǎn)捷的參數(shù)，僅需進(jìn)行骨盆正位片檢查，已經(jīng)被廣泛接受，隨著研究的深入，相信將會(huì)有更完善及準(zhǔn)確的參數(shù)用于外側(cè)壁的評(píng)價(jià)。

3 外側(cè)壁的臨床意義

外側(cè)壁可以在髓外固定時(shí)為頭頸骨折塊提供支撐，并允許頭頸骨折塊向外側(cè)滑動(dòng)，從而同股骨外側(cè)皮質(zhì)緊密接觸，當(dāng)早期負(fù)重時(shí)不論髓內(nèi)還是髓外固定，外側(cè)壁具有抗內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)的作用［18］。同時(shí)對(duì)于指導(dǎo)內(nèi)固定的選擇更是具有明確的臨床意義，對(duì)于外側(cè)壁厚度<20.5 mm的患者，如果采用DHS固定股骨外側(cè)壁大約會(huì)有一半的區(qū)域被頭頸螺釘?shù)臄U(kuò)髓鉆磨去，殘留的外側(cè)壁面積縮小，股骨近端內(nèi)側(cè)承受壓應(yīng)力而外側(cè)承受張力，面積越小，其局部承受的壓強(qiáng)越大，就越容易導(dǎo)致固定的失敗。Palm［8］的研究表明使用DHS固定發(fā)生外側(cè)壁破裂的概率為21%，Hsu［9］的研究也證實(shí)了這一結(jié)論，在其納入研究對(duì)象的病例中，約有20.1%的患者發(fā)生了破裂。最近的一項(xiàng)使用DHS治療轉(zhuǎn)子間骨折的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，19.4%的患者發(fā)生外側(cè)壁破裂，其中外側(cè)壁厚度<21 mm時(shí)，外側(cè)壁破裂的概率為68%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)幾乎所有的外側(cè)壁破裂的患者均發(fā)生了骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)移，發(fā)生內(nèi)移的22例患者中，9例的內(nèi)移程度超過(guò)了股骨直徑的1/3，外側(cè)壁破裂患者術(shù)后Harris評(píng)分為65.88，遠(yuǎn)低于外側(cè)壁完整的患者的評(píng)分（73.1），且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［18］。以上的研究結(jié)果顯示，在使用DHS治療轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，外側(cè)壁破裂非常常見(jiàn)，發(fā)生外側(cè)壁破裂后患者的功能遠(yuǎn)低于外側(cè)壁完整的患者，所以對(duì)于外側(cè)壁不完整的患者，DHS并不是治療的首選。髓內(nèi)固定，尤其是PFNA，具有中心固定，力臂短，同時(shí)主釘具有彌補(bǔ)部分外側(cè)壁功能的作用，所以對(duì)于外側(cè)壁不完整型骨折，多建議采用髓內(nèi)固定［19］。張志山等［20］通過(guò)對(duì)87例外側(cè)壁不完整的患者的追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，使用InterTan和PFNA固定的患者的Harris評(píng)分優(yōu)良率高于使用DHS和鋼板固定的患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前認(rèn)為對(duì)于外側(cè)壁不完整的患者，髓內(nèi)固定是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。相對(duì)于轉(zhuǎn)子間的松質(zhì)骨，股骨外側(cè)皮質(zhì)的強(qiáng)度高，能夠?yàn)轭^頸螺釘提供足夠的把持力，并使頭頸骨折塊隨著螺釘?shù)男胫饾u向外側(cè)移動(dòng)，產(chǎn)生一個(gè)加壓的效果。當(dāng)早期站立行走時(shí)，外側(cè)壁又可以起到懸吊及“配重”的作用，對(duì)抗頭頸骨折塊的內(nèi)翻傾向。

4 小結(jié)

股骨近端外側(cè)壁是一個(gè)外科概念，其明確的解剖位置目前尚存在爭(zhēng)議。股骨近端外側(cè)壁的完整性主要依靠外側(cè)壁厚度進(jìn)行評(píng)估，其完整與否對(duì)于內(nèi)固定物的選擇具有重要的指導(dǎo)意義，對(duì)于外側(cè)壁不完整的患者，髓內(nèi)釘固定是金標(biāo)準(zhǔn)。但是隨著對(duì)外側(cè)壁認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加深，以及冠狀面骨折線對(duì)于外側(cè)壁強(qiáng)度的影響，對(duì)于單純依靠外側(cè)厚度來(lái)判斷外側(cè)壁完整性的原則產(chǎn)生了挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。但不論如何，術(shù)中保持外側(cè)壁的完整仍然是成功治療轉(zhuǎn)子間骨折的關(guān)鍵因素之一，應(yīng)該引起廣大骨科醫(yī)生的重視。