張熙南，靳 博，張君濤

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定主要有幾種類型：肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”、后孟氏骨折、內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（posteromedial rotatory instability,PMRI）及經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位[1]。其中，PMRI是 O'Driscoll[2]基于后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定所提出的，其損傷機(jī)制主要是肘關(guān)節(jié)在軸向載荷作用下受到內(nèi)翻和后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力導(dǎo)致尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面的骨折和外側(cè)副韌帶（lateral collat?eral ligament,LCL）的損傷，可累及內(nèi)側(cè)副韌帶（me?dial collateral ligament,MCL）。當(dāng)進(jìn)行體格檢查時，重力內(nèi)翻試驗(yàn)最敏感，但部分患者在受傷初期表現(xiàn)不明顯。X線檢查也可能僅表現(xiàn)為不對稱的肱橈及肱尺關(guān)節(jié)間隙。因此，當(dāng)臨床醫(yī)生對該病認(rèn)知不足時極易出現(xiàn)漏診及誤診。并且在早期的報道中，手術(shù)及保守治療后的功能結(jié)果并不理想。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定材料的發(fā)展，對PMRI的病例報告及相關(guān)研究也逐漸增多。本文通過歸納總結(jié)國內(nèi)外對PMRI的相關(guān)研究，旨在為冠突骨折在PMRI的治療提供參考。

1 尺骨冠突的生物力學(xué)研究

尺骨冠突為尺骨近端向掌側(cè)的延伸，作為肘關(guān)節(jié)“前柱”的重要組成部分，可防止肘關(guān)節(jié)向后脫位。當(dāng)肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻時，93%的軸向載荷通過肱尺關(guān)節(jié)傳遞，且約58%的尺骨近端沒有支撐，因此前內(nèi)側(cè)面的冠突很容易受傷[3]。有研究表明冠突高度損失超過50%會對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，但對涉及冠突高度25%～50%的骨折其軸向穩(wěn)定性與完整的肘關(guān)節(jié)相似[4]。冠突骨折與高能量的軸向載荷損傷有關(guān)，很少單獨(dú)發(fā)生，常伴有周圍軟組織的損傷。PMRI由于內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)應(yīng)力會特征性地形成孤立性的前內(nèi)側(cè)面冠突骨折，骨折線通常從外側(cè)向內(nèi)下側(cè)傾斜[5]。因此，無論肘關(guān)節(jié)脫位與否，當(dāng)患者出現(xiàn)孤立性的前內(nèi)側(cè)面冠突骨折時，臨床醫(yī)生都應(yīng)懷疑是否存在PMRI損傷。

2 冠突骨折分類

冠突骨折主要依據(jù)骨折塊所占據(jù)冠突高度的比例及位置進(jìn)行分型，主要包括：Regan-Morrey分型[6]及 O'Driscoll分型[2]。Reagan-Morrey分型是根據(jù) X線的檢查結(jié)果將骨折分為I型：尖部的撕脫骨折；II型：前內(nèi)側(cè)面（＜50%冠突高度）；III型：基底部（＞50%冠突高度）?；谶@種分型以及對生物力學(xué)和解剖學(xué)知識的進(jìn)一步了解，O'Driscoll提出了一種更具體的冠突骨折方案，該方案在CT檢查的基礎(chǔ)上詳細(xì)的描述了與冠突尖端、前內(nèi)側(cè)面、基底的位置和骨折塊大小相關(guān)的骨折模式，分為I型：冠突尖骨折（亞型1：冠突骨折塊高度≤2 mm，片狀骨折；亞型2：冠突骨折塊高度＞2 mm）；II型：冠突前內(nèi)側(cè)面骨折（亞型1：前內(nèi)側(cè)面；亞型2：前內(nèi)側(cè)面+冠突尖部；亞型3：前內(nèi)側(cè)面+高聳結(jié)節(jié)±冠突尖部）；III型：冠突基底部骨折（亞型1：冠突體部和基底骨折；亞型2：經(jīng)鷹嘴的冠突基底骨折）。

由于Regan-Morrey在對冠突骨折進(jìn)行分型時低估了PMRI損傷的發(fā)生率，對骨折治療的指導(dǎo)意義有限。因此，當(dāng)臨床確診PMRI損傷以后多建議采用O'Driscoll分型系統(tǒng)對冠突骨折進(jìn)行分類[7]。然而，所有這些分類系統(tǒng)雖然在一定程度對骨折的嚴(yán)重程度進(jìn)行了評估，但將其作為指導(dǎo)治療的標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)化為手術(shù)預(yù)后的療效仍有待觀察[8]。

3 PMRI的治療

3.1 保守治療

冠突骨折保守治療的研究是有限的也是具有挑戰(zhàn)性的，在一項(xiàng)包含128例患者的系統(tǒng)性評價研究中，只有14例（10.9%）患者采用了保守治療。因?yàn)楸Ｊ刂委熜枰盐諊?yán)格的適應(yīng)證，治療失敗可能會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)持續(xù)不穩(wěn)定和早期的進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)炎[9]。Moon等[10]報道了3例保守治療的PMRI患者，均為O'Driscoll II型骨折且肘關(guān)節(jié)都無半脫位表現(xiàn)，平均隨訪2年，所有患者功能活動良好無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的形成。Chan等[11]回顧性分析了10例通過閉合復(fù)位夾板固定治療的患者，平均隨訪50個月，骨折塊平均移位（3±2）mm，患肘的活動度為137°±8°，平均 MEPS 為 94 分。Foruria等[12]對 28 例急性孤立性冠突骨折的患者研究發(fā)現(xiàn)，無論冠突骨折位置以及周圍軟組織破壞情況如何，只要骨折塊高度＜50%且冠突高聳結(jié)節(jié)完整的患者都可以采用保守治療，90%的患者可取得良好的結(jié)果。因此，以上學(xué)者認(rèn)為當(dāng)冠突前內(nèi)側(cè)面骨折塊≤3 mm且肘關(guān)節(jié)在靜態(tài)環(huán)境下無半脫位時，可以采用保守治療。

3.2 手術(shù)治療

與其他損傷不同的是前內(nèi)側(cè)面冠突骨折和PMRI的主要問題是肘關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定以及快速進(jìn)行的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。隨著冠突骨折塊大小的增加，肘關(guān)節(jié)脫位和由此引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生率也會增加。有學(xué)者建議修復(fù)所有伴有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的冠突骨折[13]。Hartzler等[14]研究了II型冠突骨折在固定前后的作用，他們發(fā)現(xiàn)固定可顯著改善肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻和內(nèi)旋的穩(wěn)定性。此外，Park等[15]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)肘關(guān)節(jié)缺失完整的LCL和前內(nèi)側(cè)面冠突時，任何內(nèi)翻應(yīng)力都會在肱尺關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)造成負(fù)荷，從而導(dǎo)致早期的骨關(guān)節(jié)炎。Doornberg等[5]描述了18例冠突前內(nèi)側(cè)面骨折的患者，平均隨訪26個月，其中6例患者因冠突的穩(wěn)定性有限（4例術(shù)中未處理冠突碎片，1例螺釘固定，1例鋼板固定不充分）隨后出現(xiàn)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面排列不齊，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和早期形成的關(guān)節(jié)炎。因此，對于PMRI的冠突骨折也都多建議采用手術(shù)治療。Chen等[16]對20例PMRI患者采用手術(shù)治療，平均隨訪2年，患者術(shù)后平均MEPS評分為（87.75±12.51），由此建議對于PMRI的治療應(yīng)當(dāng)重建所有的骨性結(jié)構(gòu)。Klug等[17]報告了24例前內(nèi)側(cè)面冠突骨折的患者，所有患者均采用內(nèi)側(cè)支持鋼板進(jìn)行固定，患者術(shù)后平均活動范圍為125°，平均MEPS評分為98分，作者認(rèn)為只有穩(wěn)定的固定以及精確的恢復(fù)相關(guān)結(jié)構(gòu)，才能獲得良好的功能結(jié)果并限制創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的形成。因此，目前普遍認(rèn)為當(dāng)冠突骨塊高度＞2.5 mm或超過15%冠突高度時，就需要采用手術(shù)治療。

綜上，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)O'Driscoll II型骨折時，需要仔細(xì)評估LCL及MCL的情況以確定是否為真正的PMRI。盡管重力內(nèi)翻試驗(yàn)被認(rèn)為是PMRI的特異性診斷實(shí)驗(yàn)，但其在急性環(huán)境中的作用和準(zhǔn)確性仍不清楚。所以，對患者行進(jìn)一步的MRI檢查是很有必要的。此外，由于冠突軟骨厚度的變化以及臨床醫(yī)生對影像學(xué)檢查結(jié)果評估的差異性，很難準(zhǔn)確的測量出冠突骨折塊的大小，所以不能單憑骨折塊的尺寸去決定是否需要手術(shù)干預(yù)。

4 冠突手術(shù)入路

良好的手術(shù)入路不僅能提供足夠的手術(shù)視野，保護(hù)好神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，同時能完成關(guān)節(jié)內(nèi)的解剖復(fù)位，允許關(guān)節(jié)的早期活動。孤立性的冠突骨折主要采用前側(cè)、內(nèi)側(cè)兩種手術(shù)入路。由于PMRI在固定冠突骨折時通常需要考慮是否修復(fù)探查及修補(bǔ)MCL，因此內(nèi)側(cè)入路較常見。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路主要包括：Smith入路、Hotchkiss入路、內(nèi)側(cè)延長入路（EMEA）、尺側(cè)腕屈肌分離入路（FCU-Split）以及Taylor-Scham入路（T&S），而最常用的兩種是 Hotchkiss入路和FCU-Split入路。Lor等[18]采用 Hotchkiss入路治療了8例冠突骨折的患者，平均屈曲攣縮度為3°，DASH的平均得分為16，所有患者均無尺神經(jīng)麻痹或神經(jīng)性癱瘓，也未殘留肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Rausch等[19]對11例患者分別采用Hotchkiss入路和FCU-Split入路行鋼板內(nèi)固定治療，發(fā)現(xiàn)Hotchkiss入路更適合用于顯露冠突尖端的剪切型骨折，同時還可以顯露外側(cè)關(guān)節(jié)以及橈骨頭，而FCU-Split入路暴露的范圍更大，更適合于前內(nèi)側(cè)面向背側(cè)延伸的骨折。此外，Huang等[20]通過激光掃描研究發(fā)現(xiàn)，Hotchkiss入路幾乎沒有顯露到高聳結(jié)節(jié)且無法暴露MCL前束后面的結(jié)構(gòu)，而FCU-Split入路可以更好的暴露高聳結(jié)節(jié)，更適合于顯露MCL前束后面的結(jié)構(gòu)。因此，對于冠突前內(nèi)側(cè)面骨折需要采用鋼板內(nèi)固定治療的患者，多建議采用內(nèi)側(cè)入路，其中1亞型、2亞型可采用Hotch?kiss入路，而3亞型可采用FCU-Split入路。

部分學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)切口為了顯露冠突的前部，通常需要廣泛的解剖，易增加殘余不穩(wěn)定、異位骨化、肘關(guān)節(jié)僵硬和尺神經(jīng)麻痹的風(fēng)險。因此，他們更偏向于通過前側(cè)入路對冠突骨折進(jìn)行手術(shù)[21]。前側(cè)入路不僅可以更直接的顯露冠突，避免大范圍的軟組織解剖，同時還能避免損傷旋前圓肌和屈肌群以及尺神經(jīng)。Feng等[22]通過前側(cè)手術(shù)入路治療了16例冠突骨折的患者，只有1例患者出現(xiàn)一定程度的內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，其余15例均獲得良好的效果。作者得出結(jié)論，通過前入路有助于早期功能鍛煉和合理的預(yù)后，即使是小骨塊也可以進(jìn)行精確的復(fù)位和牢固的內(nèi)固定。此外，在先前的報道中，前側(cè)入路主要是從肱二頭肌和肱動脈（BB）之間進(jìn)入，顯露時將肱二頭肌拉向外側(cè)，而肱動脈和正中神經(jīng)拉向內(nèi)側(cè)，由于肱動脈側(cè)支的存在將肱動脈拉向內(nèi)側(cè)時會受到阻礙，從而限制了對冠突骨折塊的顯露[23]。因此，Yang等[24]報道了從肱動脈和正中神經(jīng)（BM）之間進(jìn)入的方法，作者發(fā)現(xiàn)兩者之間的間隙非常疏松，可以輕松分開和縮回。盡管術(shù)中對正中神經(jīng)進(jìn)行了牽拉，但未觀察到神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。同時，該入路在確保了手術(shù)足夠的可視化條件下，還能減少對血管和神經(jīng)分支的傷害。有研究發(fā)現(xiàn)通過BM間隔的前側(cè)入路可比BB間隔的前側(cè)入路暴露的冠突大2.26倍，并且BM間隔還可以為涉及冠突的所有關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)提供足夠的通路[25]。然而，由于肘關(guān)節(jié)前側(cè)解剖的復(fù)雜性，對于沒有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生來說，前入路存在醫(yī)源性損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的風(fēng)險。

5 冠突內(nèi)固定方式

冠突骨折的內(nèi)固定治療主要取決于骨折塊的大小，修復(fù)時可采用不可吸收縫線、縫合錨釘、鋼絲、克氏針、螺釘、鋼板等內(nèi)固定方法。Pollock等[26]建議對于I型冠突骨折的患者使用不可吸收縫線或縫合錨釘進(jìn)行固定，而II型和III型的患者使用螺釘或者鋼板固定。然而，由于內(nèi)固定方式及材料的不同，盡管某些固定方法適用于大部分冠突骨折，但涉及冠突前內(nèi)側(cè)面的O'Driscoll II型骨折仍難以修復(fù)。Shen等[27]對11例前內(nèi)側(cè)面冠突骨折的患者采用鋼絲張力帶內(nèi)固定的方式進(jìn)行治療，術(shù)后MEPS評分平均91分，作者認(rèn)為鋼絲張力帶技術(shù)提供了更大的面積向多個骨折碎片施加壓力，有助于患肘早期的功能活動。此外，螺釘內(nèi)固定也是一項(xiàng)不錯的選擇，Iannuzzi等[28]發(fā)現(xiàn)對于II型冠突骨折螺釘固定的強(qiáng)度和剛度幾乎是縫線套索技術(shù)的兩倍。然而，在對PMRI冠突骨折治療的過程中，采用支撐鋼板內(nèi)固定的方式是最常見的[16-19，22]。Shen 等[29]采用微型鋼板治療了 10例粉碎性前內(nèi)側(cè)面冠突骨折，平均隨訪（26.3±2.2）個月，平均MEPS評分為（91±5.7）分，術(shù)后未見肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。在一項(xiàng)近期的研究中顯示，螺釘較鋼板的穩(wěn)定性差，這可能導(dǎo)致骨折復(fù)位的丟失，進(jìn)而形成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，因此作者建議前內(nèi)側(cè)面的冠突骨折尤其是O'Driscoll III亞型的患者最好采用鋼板進(jìn)行固定，同時作者還發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板與非鎖定鋼板在防止骨折移位方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[30]。Chen 等[31]對 164 例 II型和 III型冠突骨折患者分別采用鋼板（31例）、空心螺釘（44例）、克氏針（62例）和鋼絲縫線（27例）進(jìn)行治療，通過對比研究發(fā)現(xiàn)與克氏針和鋼絲縫線相比，鋼板和空心螺釘?shù)膬?nèi)固定治療可縮短平均手術(shù)時間并減少失血量，同時鋼板和空心螺釘顯示的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)于克氏針和鋼絲縫線，且克氏針和鋼絲縫線引起并發(fā)癥的發(fā)生率較高，術(shù)后恢復(fù)較差。因此，對于骨塊相對較完整的O'Driscoll II型和III型冠突骨折仍建議采用鋼板固定。

肘關(guān)節(jié)PMRI由于特殊的損傷機(jī)制，導(dǎo)致其在臨床較少見且易出現(xiàn)漏診和誤診。對于其治療方式，目前仍缺乏系統(tǒng)化的方案。一方面，重建所有的結(jié)構(gòu)會增加手術(shù)的難度及風(fēng)險，另一方面，如果未能及時修復(fù)重要的結(jié)構(gòu)將會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)持續(xù)不穩(wěn)定。因此，如何根據(jù)術(shù)前及術(shù)中的檢查結(jié)果判斷肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性就顯得尤為重要。在今后的研究中，不僅需要多中心、大樣本量以及前瞻性的病例研究來探討PMRI的最佳治療方式，同時，也需要加深對相關(guān)疾病的認(rèn)識，最終改善復(fù)雜肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療現(xiàn)狀。