侯曉宙 王平 王林 殷京 楊滿紅 曾新宇 張清△

肱骨外上髁炎是骨科門診常見的疾病，患者常出現(xiàn)肘外側的疼痛，且在上肢做旋轉或者提拉重物時疼痛加重，其發(fā)病率為1%～3%，發(fā)病率會隨年齡的增大而增加[1]。此病有一定的自限性，但如果病情日久遷延不愈，會長期影響患者的生活質量[2]。孫樹椿教授多年在臨床診治肱骨外上髁炎，對其病因病機有更深刻的認識，并總結出行之有效的治療方法[3]。

1 病因病機

孫樹椿教授認為肱骨外上髁炎的發(fā)病無外乎風寒濕三邪趁虛侵入人體，滯留于肌腠筋骨之間，阻滯氣血，發(fā)為本病。孫樹椿教授對于肱骨外上髁炎病因的理解繼承了《黃帝內經(jīng)》的理論?！端貑枴け哉摗分兄v到“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”?！鹅`樞· 刺節(jié)真邪》有云：“虛邪之中人也，灑淅動形，起毫毛而發(fā)腠理，其入深，搏于筋則為筋攣?！笨梢娊畋缘陌l(fā)病與外邪侵襲及患者腠理正虛密切相關，患者毫毛、腠理空虛，外邪侵入，損傷筋肉則引發(fā)疼痛，發(fā)為筋痹?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸耙蛴跐瘛蠼罹伓蹋〗畛陂L，緛短為拘，弛長為痿。”《諸病源候論》中記載“此為體虛腠理開，風邪在于筋故也……”《雜病源流犀燭》曰：“風寒濕三氣犯其經(jīng)絡之陰而成痹也?！笨梢娊畋灾虏∫蛩嘏c“風、寒、濕”三邪密切相關[4]。孫樹椿教授非常認同孫思邈“由痹到極”的理論，他認為痹癥日久則“舍內臟”，由實轉虛，在治療時更需“補虛以驅邪”[5]。孫樹椿教授認為肱骨外上髁炎在臨床上可分為急性發(fā)病及慢性勞損兩種。急性損傷者，是患者在做前臂旋前時，腕關節(jié)用力背伸，導致前臂橈側腕伸肌強力收縮，肌肉起始點因強力的牽拉導致撕裂、出血、血腫，甚至滲出、黏連、局部組織機化、鈣化，對肌腱附著處反復的刺激故發(fā)為本病。而木工、網(wǎng)球運動員等因長期做屈、伸腕、旋轉肘關節(jié)以及伸指的動作，所以肌肉長期處于緊張狀態(tài)，使伸腕、伸指肌腱的起點處反復被牽拉，從而引起肱骨外上髁炎處骨膜、滑膜、肌腱的慢性無菌性炎癥[6]。從中醫(yī)角度講，孫樹椿教授認為此病以疼痛為主要癥狀，屬于中醫(yī)學中“筋痹”的范疇，《濟生方》有云：“皆因體虛，腠理空虛，受風寒濕氣而成痹也?！惫视捎诨颊邭庋撊鯙楸?，氣虛不能阻邪入侵，血虛而不能榮養(yǎng)筋脈，風寒濕邪趁虛侵襲人體，滯留于肌腠經(jīng)絡及筋骨之間，痹阻氣血、瘀阻經(jīng)脈，“氣傷則痛，形傷則腫”，不通則痛，發(fā)為本病。

孫樹椿教授認為急性損傷的患者初期疼痛較劇，拒按，甚至局部稍有腫脹，舌暗有瘀斑，脈弦直，更符合血瘀氣滯的辨證。損傷后期，患者局部隱隱作痛，拒按，尤其在提拉重物時疼痛立刻加重，舌淡暗，脈沉弦，病屬氣虛血瘀。慢性勞損患者，多伴有本虛為基礎，臨床可分為三型。風寒侵襲者，肘部疼痛酸楚、屈伸不利，舌淡白，脈弦數(shù)。寒濕侵襲者，疼痛較劇，疼痛可圍繞肘外側蔓延，患肢酸軟沉重，活動顯著受限，局部皮膚或有寒冷感，遇寒加重，得溫痛減，舌淡白，脈沉弦緊。氣血虧虛者，病程較長，反復發(fā)作，肘痛綿綿，夜間痛甚，伴有少氣懶言，神色較差，舌淡苔白，脈沉細[7]。

2 清宮正骨拔戳揉捻法

清宮正骨流派最初起源于清初隨軍的蒙古醫(yī)生，在清中后期逐步形成專門為宮中貴族看筋骨類疾病的綽班處。綽班處雖源于蒙醫(yī)正骨，但在之后的發(fā)展過程中不斷吸納滿、漢治療筋骨疾病的思想及方法，集大成而自成一派。孫樹椿教授承綽班處大師劉壽山老先生，在傳承清宮正骨的基礎上，吸取現(xiàn)代醫(yī)學解剖、生理、病理等研究成果，去糟粕留精華，發(fā)展為更適合現(xiàn)代臨床診治的清宮正骨骨傷理論及治療方法[8]。其中拔戳揉捻法是孫樹椿教授在50余年臨床中使用于治療肱骨外上髁炎且行之有效的治療方法。文獻記載多種治療肱骨外上髁炎的手法操作，但均有所局限，有的手法只強調了活動肘關節(jié)，未能做到局部肌肉的放松，有的手法操作較重，雖起到松解粘連的效果，但在恢復患肘活動及止痛上有所欠缺，反而會加重疼痛。而孫老集合眾長，拔戳揉捻手法既有活動肘關節(jié)的旋前、旋后、拔直、屈曲的操作，也有局部揉捻助松解粘連，戳按以放松肌肉緊張、痙攣，手法總體起到緩解疼痛、松解粘連的治療效果，治療后局部微微發(fā)熱，熱感滲透至深層，肌肉放松，疼痛明顯緩解。多次治療后，壓痛處疼痛減輕，肘關節(jié)活動及抗阻力情況均能改善[3]。

具體手法操作如下。手法治療前，患者取正坐位，助手站在患者后側，握住患肘近心端，術者站患者前側，右手持患肢肘部，左手托扶肘部。孫樹椿教授將此手法操作分為6個步驟。1)術者與助手拔伸患肘，并在持續(xù)牽引下做旋后搖晃6或7次，搖晃力度由輕到重，充分活動肘關節(jié)。2)術者將患肘拔直，再做肘關節(jié)屈曲動作。3)術者右手拔直肘關節(jié)同時，左手拇指于患肘壓痛處點按2或3次。4)術者右手持患肢腕部，左手配合助手帶動患肘做旋前動作，同時拇指在壓痛處揉捻6或7次。5)重復將患肘屈曲、拔直，同時拇指在壓痛處做戳按的動作。6)放松患肢，術者在患處輕揉數(shù)次。另外此手法需術者掌握合適的力量，過輕則局部組織得不到充分的松解，過重則容易引起新的創(chuàng)傷，加重病情。搖晃時拇指同時做局部壓痛點揉捻操作，手法需由輕到重，循序漸進。拔直肘關節(jié)時，速度需快，戳按局部時，拇指力度可稍加重[9]。

3 練功法

孫樹椿教授認為治療肱骨外上髁炎，只是施以手法治療并不能有很好的治療效果，因為手法治療有一定的時間限制，較長時間對患處的刺激會加重患者的疼痛。所以孫樹椿教授提出配合練功治療，引導患者練功，提高手法治療的效果，旨在松解粘連、恢復肘關節(jié)的活動。這套上肢練功動作簡單，耗時少，對操練環(huán)境要求小，患者在家就可以練功。上醫(yī)治未病，孫樹椿教授的上肢練功法既對已病患者在輔助治療和恢復活動有很大的幫助，并且對于易發(fā)肱骨外上髁炎的群體也有預防疾病的作用。具體練功如下：1)屈肘挎籃：站立，雙手下垂，繼而患側手握拳，逐漸用力屈曲肘關節(jié)至極限，后慢慢伸直。2)雙手舉鼎：站立，雙腳與肩同寬，雙手握拳置于腰。逐漸向上屈曲肘關節(jié)，拳變掌，掌心向上，雙手如托重物，雙臂用力向上做托舉動作過頭頂。后雙腕伸直，掌心向下，恢復至起勢。3)左右開弓：站立位，雙腳分開與肩同寬，雙上肢自然下垂。雙上肢自身體兩側慢慢上舉，肩外展屈肘，掌心向外打開，胸部配合前挺做開弓狀，肘低于肩。用力維持該動作30 s后恢復至起勢。4)砍肘：站立位，雙腳分開與肩同寬，雙手握拳于腰間。患側手變掌置于對側肩前，用力伸直肘關節(jié)并向同側下方砍。5)仙人搖扇：站立，雙腳分開與肩同寬，患肢屈曲成90°，上臂緊貼胸側。腕帶動前臂做內旋至最大限度，保持片刻后做旋外動作。反復以上動作，如搖扇狀。6)捶拳：站立位，雙腳與肩同寬，雙手握拳置于腰間?；贾庵磷畲笙薅龋媳酃潭?，前臂用力使拳向下做捶的動作。7)彈拳：站立位，雙腳分開與肩同寬，雙手握拳置于腰間。猛然做屈曲肩、肘的動作，使雙拳至頭兩側。繼而手臂向后甩直，身體配合向前俯[10]。此練功法主要鍛煉肘關節(jié)屈伸及旋轉的功能，練功時需循序漸進，按照個人疼痛程度、病程長短量力而行，不可使用暴力強行練習，幅度也需由小到大，速度由慢到快，若急于求成或者動作過大過快容易引起軟組織進一步損傷。另外練功初期患者可出現(xiàn)肘部輕微疼痛，是局部組織粘連得到松解的正?，F(xiàn)象，需持之以恒才能有更好的治療效果[11]。

4 中藥內服外用

孫樹椿教授主張內外同治，在治療肱骨外上髁炎時，不止于手法治療，往往搭配有中藥治療。而在用藥方面，口服中藥補虛驅邪，外用泡洗中藥活血通絡止痛。內服中藥方面，孫樹椿教授認為早期急性損傷者，患處疼痛是由于血瘀氣滯較為嚴重，當下需予活血力強的藥物破除瘀血，予血府逐瘀湯加伸筋草、透骨草，疼痛重者可加乳香、沒藥，伴有局部怕冷、患肢冰冷者可加肉桂、高良姜、細辛。孫樹椿教授認為急性損傷后期，邪氣入體日久，邪正交針日久，陽氣虛損，無力抗邪，故疾病綿綿不休，難以治愈，當可補虛為主，正氣足才可抗邪外出，可予補陽還五湯加減，伴有肢體拘攣者加穿山甲、水蛭、桑枝，上肢無力者加桑寄生、續(xù)斷、牛膝等。慢性勞損者辨證如下三種證型：1)風寒阻絡證者往往出現(xiàn)肘部麻木，屈伸受限，遇寒癥狀加重，遇熱則緩解。舌薄白或白滑，脈弦緊或浮緊。孫樹椿教授說此證型常見于年輕患者，常不知避風寒，春秋季節(jié)風盛，風又為百病之長，常裹寒邪入體發(fā)為痹證，當以祛風為主，風除則余邪可解，治以防風根湯、蠲痹湯，祛風散寒、通絡宣痹。2)寒濕侵襲者肢體酸楚重著而疼痛。孫樹椿教授認為這是最為常見的證型，由于空調等其他制冷設備的普及，人們居住環(huán)境更為潮濕，濕邪更易侵體。再者，現(xiàn)代忙碌的生活，人們飲食偏嗜，脾氣虧損多見，脾氣不升則濕得以聚。治療先驅邪為主，病去后當補益脾氣，運脾以防病，予烏頭湯加薏苡仁湯加減。3)氣血虧虛者多見于病程較長的患者，肘部疼痛綿綿不絕，上肢無力，運動困難。治當益氣補血，養(yǎng)血榮筋，可用當歸雞血藤湯加黃芪、桂枝。局部寒冷較重者可加細辛、川椒、桂枝溫經(jīng)通絡。疼痛較重者可加紅花、三七、川穹、桃仁，活血通絡止痛。伴有上肢拘攣不舒者可加全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等搜風舒筋。伴有虛證者可對證補虛，但筋骨病者可酌情加杜仲、狗脊等。孫樹椿教授擬有外治方如下：伸筋草10 g，海桐皮10 g，威靈仙15 g，路路通15 g，蒼術15 g，牛膝15 g，乳香15 g，沒藥15 g，雞血藤20 g，桑寄生15 g，艾葉15 g，透骨草15 g，千年健15 g，生杜仲15 g，黃柏30 g，地龍12 g。此方煎煮后置盆中，藥水需沒過肘部，待藥水稍放涼至溫度適宜，泡洗患肘15 min。全方多用舒筋活絡、祛風除濕，佐以滋養(yǎng)肝腎的藥物，臨床上，熱象不甚者可去黃柏，體虛不甚者酌情減量或去千年健及杜仲[12]。另外用此方煎煮后，藥水泡洗患處，亦可藥渣外敷患肢，效果事半功倍。

5 討論

肱骨外上髁炎在臨床上診斷并不難，難在對遷延不愈的患者治療方法少、效果差。孫樹椿教授臨床治療肱骨外上髁炎講求“內外同治”，內治法中根據(jù)肱骨外上髁炎的病因不同及發(fā)病周期的不同，對發(fā)病的每個時期都有自己獨特的認識及對證方藥[13]。外治法中，一方面拔戳揉捻手法治療肱骨外上髁炎在治療早期就能緩解疼痛，遠期治療更能松解粘連、緩解肌肉痙攣及幫助肘關節(jié)恢復活動的效果，配合外洗方活血通絡，治療效果事半功倍。孫樹椿教授提出的配合練功治療，能在急性期活動肘關節(jié)，配合手法達到松解粘連的效果，在緩解期更能加強肘部功能鍛煉以恢復肘關節(jié)活動功能。孫樹椿教授的拔戳揉捻手法配合練功的方法治療肱骨外上髁炎，見效快、場地不受限制，且治療效果顯著，患者容易接受，為當前臨床治療肱骨外上髁炎提供了一種行之有效的新思路、新方法[14]。手法及練功是祖國醫(yī)學對骨傷科疾病治療的偉大貢獻，但由于現(xiàn)代醫(yī)學的沖擊，無論患者還是臨床醫(yī)生都對這一治療手段存在疑慮，而在臨床中手法及練功已有很好的治療效果，這更需繼承者們通過科學的科研設計深窺其中的奧秘，才更能并更好地推廣祖國醫(yī)學這一瑰寶。清宮正骨流派已經(jīng)是全國中醫(yī)學術流派傳承工作室建設項目之一，其學術思想至廣，其中在其理論指導下操作簡便易學的手法及練功已經(jīng)在臨床有了很好的應用，并且獲得很好的臨床療效，更需傳承發(fā)揚。

孫樹椿教授是國內著名骨傷科專家，國家骨傷科重點?？茖W科帶頭人，現(xiàn)任中國中醫(yī)科學院首席研究員，享受國務院政府特殊津貼。孫樹椿教授從事骨傷科的臨床及科研、教學已50余年，擅長運用保守方法尤其是手法治療骨傷科疾病。