段凌燕，曾小艷，童麗，楊芳，李永平

1 青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院 2018級研究生 青海西寧 810001

2 青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海省糖脂代謝疾病防控中醫(yī)藥重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 青海西寧 810001

新型冠狀病毒肺炎 （Corona virus disease2019，COVID-19）是人體感染新型冠狀病毒而引起的新型急性呼吸道傳染病[1]，病毒肆虐迅速在幾個(gè)月內(nèi)蔓延全球，流行病學(xué)調(diào)查顯示人群普遍易感，患者以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病過程中伴腹瀉、納差等癥狀。該病屬中醫(yī)“瘟疫“范疇，據(jù)中科院專家分析認(rèn)為該病屬“寒濕疫”，病位在肺、脾，病機(jī)為寒濕傷陽，有化熱、傷陰、致瘀、閉脫等變證[2]。《素問·刺法論篇》指出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。2020年初《柳葉刀》雜志上發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，大約一半的病患有慢性基礎(chǔ)疾病，主要是心腦血管及糖尿病為主[3]，JAMA的138例新冠病患文章報(bào)道中合并糖尿病的患者達(dá)10.1%，在危重癥患者中合并糖尿病為22.2%[1]。長期高血糖對人體免疫系統(tǒng)的影響不良反應(yīng)，導(dǎo)致更易于發(fā)生各種細(xì)菌和病毒的感染，加之最新研究顯示新冠病毒同樣可以通過ACE2侵入細(xì)胞[1]，進(jìn)而加重病情，增加死亡率，因此糖尿病患者是病毒感染的高危人群。

糖尿病與新冠肺炎的關(guān)系

從中醫(yī)角度出發(fā)，COVID-19 基本病機(jī)為疫毒外侵，肺脾受邪，損傷正氣，病理性質(zhì)涉及濕、熱、毒、瘀、虛。病情發(fā)展至炎癥風(fēng)暴階段，邪盛正虛，出現(xiàn)邪毒閉肺、毒擾心神、瘀毒互結(jié)與氣陰虧虛并見，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)陰竭陽亡的危候[4]。陳瑞等[5]對收集的 52 例新冠病例進(jìn)行了分析，認(rèn)為屬“濕毒疫”范疇，疾病可發(fā)展到不同階段，初期屬濕重?zé)彷p、肺脾氣機(jī)不利，進(jìn)展期屬濕毒閉阻肺絡(luò)，極期屬內(nèi)閉外脫，恢復(fù)期屬肺脾氣虛，邪氣留戀。

其中濕可有外來亦可由內(nèi)生，疫情流行始于2019年末，武漢地區(qū)時(shí)值冬至、三九之時(shí)，氣候應(yīng)寒反溫，冷雨纏綿陰霾留連，屬 “非其時(shí)而有其氣”[6]，當(dāng)?shù)氐漠惓Ｎ锖?、地域環(huán)境的特殊性也會導(dǎo)致疫病的發(fā)生，故而南北方發(fā)病也有寒濕和濕熱之別。瘟疫之邪首先犯肺，肺失宣降無以通調(diào)水道；濕熱邪毒困脾，水谷精微不得布散，氣血生化乏源；邪熱入里，里熱熾盛，傷津耗液，正邪交爭，易成痰、成虛、成瘀。消渴病患者本有燥熱傷肺之煩咳多飲，胃火熾盛之消谷，腎之開闔固攝失權(quán)之小便頻數(shù)，已有正氣虧損，現(xiàn)外內(nèi)合邪，使正氣漸虛，日久陰陽俱虛，甚或出現(xiàn)脾腎陽虛、陰竭陽亡、血脈瘀滯等危癥。

中醫(yī)藥在糖尿病病患防治COVID-19的建議

《中國疫病史鑒》記錄了我國從西漢到清末至少發(fā)生過的321次大型疫病，中醫(yī)藥在歷史的長河中也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在防治新冠肺炎疫情時(shí)發(fā)揮了積極作用，在中醫(yī)消渴（糖尿?。┑姆乐畏矫嬷嗅t(yī)藥也具有獨(dú)特的優(yōu)勢。仝小林等[2]針對寒濕疫毒，閉肺困脾，提出了散寒除濕、避穢化濁、解毒通絡(luò)的治則，以麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、藿樸夏苓湯、神術(shù)散、達(dá)原飲等化裁而成制定了 “武漢抗疫方”，隨癥加減。國醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為，COVID-19屬于“瘟毒上受”，基本病機(jī)演變是 “濕困表里，肺胃同病，如遇素體肺有伏熱者，則易邪毒內(nèi)陷，變生厥脫”；治療應(yīng)以表里雙解、汗和清下為主[7]。對于糖尿病患者這個(gè)特殊人群，已存在氣虛陰虧、痰濁血瘀、郁熱虛損的情況，其發(fā)病從正虛到標(biāo)實(shí)不同階段，在COVID-19的暴發(fā)流行期“邪之所湊，其氣必虛”，更應(yīng)注意預(yù)防、治療和調(diào)護(hù)，發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”的優(yōu)勢。

1 未病先防，實(shí)施個(gè)體化的綜合管理

糖尿病患者存在明顯的遺傳異質(zhì)性，與當(dāng)下的生活方式密切相關(guān)，“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥”（《素問·奇病論》），糖尿病患者多脾胃受損，脾虛無以傳輸水谷精微和輸布水液，無以為胃行其津液，津不上布而口渴欲飲；運(yùn)化失權(quán)，陰津下流，則溲多且甜；脾不得化生陰液而旁溉五臟六腑、四肢百骸，脾不生津而口渴欲飲，化濕生痰阻滯氣機(jī)，進(jìn)而發(fā)為消渴。在新冠流行大背景下，更易于受疫毒外侵，肺脾受邪。未病之時(shí)應(yīng)注重三焦調(diào)護(hù)，即是上焦養(yǎng)心肺、中焦顧護(hù)脾胃、下焦調(diào)治肝腎。預(yù)防選方應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、扶正固表為法，臨床上玉屏風(fēng)散應(yīng)用較為廣泛，具體應(yīng)用應(yīng)三因治宜，以糖尿病患者的體質(zhì)偏性制定方案，特別對有糖尿病家族史、超重、高血壓、血脂異常的高危人群的進(jìn)行篩查、血糖監(jiān)測及早期管理。《素問·刺法論篇》：”正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”，預(yù)防疫病要注重順應(yīng)四時(shí)、飲食有節(jié)、動靜有度、做好個(gè)人防護(hù)，配合中醫(yī)傳統(tǒng)的針、灸、導(dǎo)引、按蹺等，養(yǎng)生功法如太極拳、坐姿八段錦、古本易筋經(jīng)、呼吸吐納功等舒筋骨、調(diào)情志，扶正氣祛病邪，正如《呂氏春秋·盡數(shù)》中所言：”流水不腐，戶樞不蠹，動也。形氣亦然，形不動則精不流，精不流則氣郁"，此中道理也是說明它們在不停的運(yùn)動中抵抗了外界微生物等的侵蝕。

2 既病防變，避免不良藥物相互作用

糖尿病在其病理演變過程中易生痰濕，痰濕也是糖尿病的重要發(fā)病基礎(chǔ)[8]，糖尿病合并癥的主要原因是痰濕不僅可耗傷陰液，且可因郁而化火損傷陰液，加之疫癘之氣乘虛襲人，COVID-19初期為以肺氣失宣、寒濕困脾、邪正相搏，里熱熾熱為主，治療應(yīng)以散寒祛濕、化濁辟穢、清熱宣散、分消走泄等為法及時(shí)祛邪外出，治以麻黃加術(shù)湯、九味羌活湯等加減，以辛溫宣肺開表，助寒濕邪氣外達(dá)，苦溫藥燥濕運(yùn)脾，以復(fù)氣機(jī)升降[9]。張伯禮等[10]以升降散、梔子豉湯加減，避免寒涼凝遏，使邪氣凝滯難解。配合針刺如艾灸神闕、關(guān)元、氣海、胃脘、足三里等，可以溫陽散寒除濕，調(diào)理脾胃，提高機(jī)體的免疫功能。

糖尿病的熱火熾盛、怫郁結(jié)滯，灼傷陰津之熱毒是其基本的致病因素之一和重要病理機(jī)制[11]，且病程日久的糖尿病患者易于出現(xiàn)脈絡(luò)瘀阻，大小血管的病變，主要以心、腦、下肢、眼底、腎等多臟器受累，COVID-19的中期正邪交爭，濕邪蘊(yùn)而化熱，可出現(xiàn)痰熱壅肺、瘀毒互結(jié)、邪毒閉肺等證候，在從痰從瘀論治的基礎(chǔ)上，氣營兩燔者可予白虎湯合清營湯加減[12]；痰熱壅肺，可予麻杏石甘湯、小陷胸湯、千金葦莖湯等宣肺清熱祛痰；也可仿清肺排毒湯中宣肺逐飲、化痰燥濕理氣多法并用[13]。予以蒿芩清膽湯和胃化痰[14]，苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲[15]，甘露消毒丹利濕化濁，調(diào)節(jié)免疫的功效[16]。配合針灸合谷、太沖、天突、尺澤、孔最、足三里、大杼、風(fēng)門、肺俞、氣海、關(guān)元、中脘等穴位，配以大椎、曲池、十宣以退熱，列缺、豐隆、定喘以止咳化痰，天突、支溝以清化熱痰，天樞、上巨虛以健脾止瀉。

糖尿病病機(jī)多以燥熱陰虛，COVID-19后期邪盛正虛，臟腑氣機(jī)失調(diào)，病情兇險(xiǎn)，易于出現(xiàn)虛證和脫證，以熱毒邪實(shí)內(nèi)陷或正虛氣脫為主，應(yīng)在滋陰清熱和益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，予以 以安宮牛黃丸等清熱解毒、開竅醒神；或以回陽救急湯回陽固脫。

糖尿病患者在COVID-19不同階段的管理，需制定個(gè)體化的降糖目標(biāo)，治療過程中往往需要聯(lián)合用藥，綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)病，以及患者心臟、腦血管及腎臟等綜合情況，洛匹那韋/利托那韋、喹諾酮類抗菌藥物是抗冠狀病毒肺炎治療推薦用藥，易導(dǎo)致血糖異常（臨床報(bào)道血糖升高或降低均存在），老年人群更易發(fā)生；尤其是使用糖皮質(zhì)激素治療期間，應(yīng)避免大劑量及長療程使用，以免造成類固醇性糖尿病，需密切監(jiān)測血糖，必要時(shí)給予胰島素控制血糖[17]。

3 瘥后防復(fù)，指導(dǎo)血糖管理和健康管理

糖尿病多為慢性病程，加之疫毒之邪外侵，恢復(fù)期余邪未盡，正虛氣耗，且存在不同程度的精神創(chuàng)傷或憂思過度，甚或?qū)嬍畴y安，繼而肝失條達(dá)、肝氣郁遏、郁而化火上灼肺陰，使肺失清肅，無以布散水津以潤臟腑；中耗脾陰，脾失健運(yùn)，精微不能上承濡潤布散精微，而直趨下焦外泄，致消谷善饑；肝腎同源，肝火耗傷腎陰，相火妄動，使腎失封藏、固攝，故而治療應(yīng)從肝從脾論治、益氣養(yǎng)陰為法，治以溫陽健脾、顧護(hù)脾胃、健脾疏肝、疏肝解郁等為法，兼以清熱、化痰、化瘀，宜益胃湯、清燥養(yǎng)榮湯、百合固金湯加減益氣養(yǎng)陰[18]，五葉蘆根湯加減清解余邪[19]。肺脾不足、痰瘀阻絡(luò)，可予以針刺肺俞、心俞、膈俞、腎俞、中府、膻中、豐隆、定喘等。糖尿病患者除了密切監(jiān)測并平穩(wěn)控制血糖，加強(qiáng)生活方式干預(yù)，合理控制血壓、血脂等代謝指標(biāo)，綜合管理其合并疾病并積極處理其并發(fā)癥。

糖尿病患者在2019-nCoV下的中醫(yī)藥防治的方面趨向多臟并治、重視肝肺脾，祛痰除濕與滋陰清熱并重、活血化瘀通絡(luò)貫穿始終；溫?zé)嶂昂膫梭w津液，溫疫毒邪耗傷陰液更甚，因此在治療過程中首當(dāng)固護(hù)陰液，留得一分津液，便有一分生機(jī)；吳鞠通指出“癘氣流行，多兼穢濁”，芳香透邪為要，使膜原之邪外達(dá)；且2019-nCoV初起時(shí)往往邪盛正虛或失機(jī)失治，疫毒兼夾穢濁之氣彌漫三焦，內(nèi)犯清虛之臟，瘀毒充填肺絡(luò)，治當(dāng)宣肺降濁，截?cái)鄡?nèi)陷之路；中醫(yī)已同疫病斗爭了幾千年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，問道先賢，結(jié)合臨床實(shí)際，不斷探索糖尿病患者的防治新冠肺炎的有效方案，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢和作用。