鄭蒼貧，謝玉蘭

中藥飲片是中藥材按中醫(yī)藥理論、中藥炮制方法，經(jīng)過加工炮制后直接用于調(diào)配或制劑的中藥，其還包括單味中藥提取制成的中藥顆粒劑。中藥飲片是中醫(yī)學最重要的物質(zhì)基礎(chǔ)，合理用藥涉及國計民生，國家對合理用藥十分重視。為了規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，早在2010 年就制定了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28 號）［1］。處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，以促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。本研究旨在匯總并分析筆者所述某院2013—2020年中藥飲片處方點評結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013—2020 年，抽取某院門急診處方及住院病歷，每月抽取1 次。門急診處方的抽樣概率不應(yīng)少于中藥處方總量的0.5%，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100 張；病房（區(qū)）中藥用藥醫(yī)囑抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于5%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30 份，不足30份的全部點評。

1.2 點評方法

1.2.1 點評依據(jù) 點評依據(jù)為《處方管理辦法》（部長令53號）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕 28 號）、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57 號）及其他。

1.2.2 點評內(nèi)容 處方書寫、辨證用藥、給藥劑量、用藥方法、給藥途徑、聯(lián)合用藥及配伍、重復(fù)給藥、特殊人群用藥（如老年人群、肝腎功能不全患者）等情況。

1.2.3 出現(xiàn)頻度 參考國際醫(yī)學科學組織委員會（CIOMS）推薦，不良反應(yīng)按其發(fā)生率分為十分常見（發(fā)生率≥10%）、常見（2%≤發(fā)生率＜10%）、少見（1%≤發(fā)生率＜2%）、偶見（0.1% ≤發(fā)生率＜1%）、罕見（0.01% ≤發(fā)生率＜1%）、十分罕見（發(fā)生率＜0.01%）6 級［2］。

2 結(jié)果

本研究點評病歷3 605 份、門急診處方11 300 份，共點評不合理處方1 827 份，其中不規(guī)范處方1 392 份（占76.19%）、用藥不適宜處方433 份（占23.70%）、超常處方2 份（占0.11%）。

2.1 不規(guī)范處方（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項及書寫不規(guī)范或字跡難以辨認85 份，占4.652%（85/1 827）；其中前記缺項8 份、正文未寫明劑數(shù)單位4 份、紙質(zhì)處方和電子處方開具藥物不一致52 份、后記電子處方和紙質(zhì)處方醫(yī)師不一致16 份、醫(yī)師簽名字跡難以辨認2 份、醫(yī)院信息系統(tǒng)不規(guī)范3 份。（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或與簽名、簽章的留樣不一致19 份，占1.040%（19/1 827）；其中簽名和留樣不一致18 份、醫(yī)師為自己開具處方1 份。（3）藥師未對處方進行適宜性審核5 份，占0.274%（5/1 827）。（4）藥品的規(guī)格、劑量、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚44 份，占2.408%（44/1 827）。（5）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句的114 份，占6.240%（114/1 827）。（6）對飲片的產(chǎn)地、炮制、調(diào)劑、煎煮有特殊要求但未注明587 份，占32.13%（587/1 827）。（7）處方修改未簽名、未注明修改日期1 份，占0.055%（1/1 827）。（8）開具處方未寫中醫(yī)診斷或中醫(yī)診斷書寫不全（包括病名和證型）或僅書寫西醫(yī)診斷200 份，占10.947%（200/1 827）。（9）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列337 份，占18.446%（337/1 827）。

2.2 用藥不適宜處方（1）遴選的藥品不適宜25份，占1.368%（25/1 827）。（2）藥品劑型或給藥途徑不適宜22 份，占1.204%（22/1 827）。具體如下：①做穴位敷貼，給藥途徑不適宜10份?！澳I俞、八髎制膏按摩穴位貼敷”3 份，外敷“涌泉”3 份，外敷“氣海、關(guān)元、天樞”4 份?！坝咳痹谧愕撞?，卷足時足前部凹陷處，其角質(zhì)層厚，外敷無法發(fā)揮藥效。以上藥物主要通過口服吸收發(fā)揮全身作用，外用透皮吸收差。針灸發(fā)揮治療作用主要通過物理刺激，如針刺（毫針等）、溫熱（艾條等）、按壓（貼王不留行等）；化學刺激，如發(fā)泡（“三伏貼”等）；后來有采用當歸注射液、丹參注射液、地龍注射液、維生素B 類注射液等注射穴位，同時發(fā)揮物理刺激、化學刺激和藥效。②“中藥泡腳”，藥品劑型或給藥途徑不適宜1 份?！懊虏睢遍_具“首烏藤、合歡皮、當歸、酸棗仁、酒丹參、煅磁石、制遠志，水煎外洗”。安神藥通過吸收發(fā)揮作用，泡腳吸收差，不宜“泡腳給藥”。③“水煎外洗”，藥品劑型或給藥途徑不適宜4 份。臨床診斷為“食管癌-氣血虧虛”，開具“黃芪、茯苓、白芍、雞血藤“等水煎外洗，黃芪等并非局部作用藥物，不宜作為外用藥使用。④“外洗”誤作“口服”，藥品劑型或給藥途徑不適宜1 份。⑤“漱口”誤作“口服”，藥品劑型或給藥途徑不適宜6 份。（3）用法、用量不適宜268 分，占14.669%（268/1 827）：①比照所屬年代《中華人民共和國藥典》，中藥飲片劑量偏大262 份：一般中藥242 份，其中柴胡13 份，白術(shù)、五味子各11 份，澤瀉9 份，丹參8 份，川芎、豆蔻、白芍各7 份，砂仁、天麻各6 份，徐長卿、皂角刺、黃芩、茯苓、杜仲各5 份，當歸、枸杞子、高良姜、竹茹、紫蘇子、（浙）貝母、地龍各4份，百合、沒藥、補骨脂、乳香、小茴香、麥冬、紫菀、黃芪、葶藶子各3 份，枇杷葉、龍膽、菟絲子、白鮮皮、蟬蛻、北沙參、合歡皮、牛膝、桔梗、赤芍、薄荷、桃仁、木香、黃連、三七、玉竹、麻黃、苦杏仁、神曲、法半夏、桂枝、甘草各2份，膽南星、百部、吳茱萸、烏藥、燈心草、通草、三棱、莪術(shù)、大棗、仙鶴草、葛根、辛夷、首烏藤、鹿角霜、肉蓯蓉、菝葜、郁金、白扁豆、桑葉、附子、馬齒莧、山茱萸、決明子、柏子仁、萊菔子、海螵蛸、王不留行、延胡索、獨一味、沉香、桑白皮、陳皮、干姜各1 份。價貴和/或有毒中藥20 份，其中紅景天2 份、石菖蒲7 份、細辛5 份、全蝎4 份、山豆根（有毒）1 份、川楝子（有毒）1 份。②比照所屬年代《中華人民共和國藥典》，中藥飲片劑量偏小1 份（地黃應(yīng)10～15 g卻用5 g，劑量不足）。③比照1990年《中華人民共和國藥典》［3］，五靈脂劑量偏大1 份，應(yīng)為4.5～9.0 g，實際使用12 g（注：五靈脂1995—2015 版均未見收載）。④比照《中華人民共和國藥典》（1963 年版，以后未見收載），黃藥子應(yīng)3～9 g［4］，實際使用15 g，共2 份，藥害事件相對常見。黃藥子苦，寒，有毒；常規(guī)劑量服用后會出現(xiàn)惡心、腹痛等消化道反應(yīng)；服用過量對中樞神經(jīng)和心臟有毒害作用；體內(nèi)蓄積可以導致急性肝中毒、肝昏迷，有因窒息、心臟停搏而死亡的風險［5］。⑤中藥飲片用法不適宜2 份。其中開具“萊菔子、白芥子”等種子類中藥開水沖服1 份，種子類藥材種皮堅韌致密，“開水沖服”難以獲取有效成分，建議煎煮；開具冰片入湯劑1 份，冰片不溶于水，不宜入煎劑。（4）聯(lián)合用藥不適宜2 份：出血患者使用“奧曲肽”“維生素K1”止血的同時應(yīng)用抗凝血活性藥物（當歸、赤芍、雞血藤、川芎等），藥理作用拮抗。（5）重復(fù)給藥11 份：丹參重復(fù)給藥1 份，具體為丹參注射液靜脈滴注，同時服用含丹參的中藥湯劑；附子重復(fù)給藥2 份：具體為參附注射液靜脈滴注，同時服用含附子的中藥湯劑，附子為毒性較大的中藥，建議不要重復(fù)給藥；中成藥和中藥湯劑重復(fù)給藥3 份：淤血痹顆粒主要成分是乳香（制）、沒藥（制）、紅花、威靈仙、川牛膝、香附（制）、姜黃、當歸、丹參、川芎、炙黃芪，聯(lián)用了湯劑“桃紅四物湯”加減（桃仁、紅花、當歸、酒川芎等），中成藥和中藥湯劑理法方藥類同，未遵循減毒增效互補的配伍原則；含相似活性物重復(fù)給藥1份：醫(yī)囑聯(lián)用了尼莫地平、氨氯地平、參芎葡萄糖注射液、中藥湯劑（含酒川芎等），尼莫地平、氨氯地平屬二氫吡啶類，參芎葡萄糖注射液、酒川芎有效成分川芎嗪亦為二氫吡啶電子等排體，構(gòu)效類同，建議不要兩兩聯(lián)用；外用抗菌藥物重復(fù)給藥2 份：肛門直腸術(shù)后外用了“賽霉安散、賽霉安乳膏、三黃散、復(fù)方多粘菌素B 軟膏、苦參、黃柏、白礬、紫草、艾葉、金銀花、甘草、蒲公英、百部、地榆炭、有機硅季銨鹽、奧硝唑氯化鈉注射液、復(fù)方黃柏液涂劑”，多種抗菌藥和/或抗菌活性物聯(lián)用、重復(fù)應(yīng)用（如黃柏），易導致藥品不良反應(yīng)和抗藥性，浪費醫(yī)療資源，建議精簡；止血藥重復(fù)給藥2 份：肛門直腸術(shù)后開具了注射用白眉蛇毒血凝酶、有止血活性的中藥“枯礬、生艾葉、地榆炭、炒槐花、白茅根、賽霉安散、膚痔清軟膏”、脂溶性維生素Ⅱ（含維生素K1）等，患者沒有基礎(chǔ)疾病，凝血功能正常，一般情況較好，所行手術(shù)時間短、出血少，止血藥物聯(lián)用過度。（6）有配伍禁忌或不良相互作用11 份，其中附子和天花粉聯(lián)用2 份，附子和（浙）貝母聯(lián)用1 份，附子和半夏聯(lián)用4 份，附子和瓜蔞聯(lián)用1 份，附子和白及聯(lián)用1 份，高烏甲素（拉巴烏頭堿，烏頭提取物）［6］貼和含天花粉中藥湯劑聯(lián)用1 份，含五靈脂中藥湯劑和參麥注射液聯(lián)用1 份。（7）其他用藥不適宜94 份：①開具中藥飲片未顧及特殊人群，用藥劑量不降反升76 份，其中老年人群用藥劑量不降反升20 份、肝腎功能不全人群用藥劑量不降反升32 份、小兒用藥劑量偏大24 份。②實驗室檢查不足2 份：阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、丁苯酞軟膠囊、艾地苯醌片、注射用尤瑞克林、注射用纖溶酶、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液、注射用奧扎格雷鈉、銀杏葉提取物注射液、赤芍、酒川芎、當歸、桃仁、紅花、制地龍、雞血藤、丹參等抗凝血藥物和/或活血藥物聯(lián)用卻未調(diào)整劑量，存在出血風險、凝血功能監(jiān)測不足，建議加強實驗室檢查，防患于未然。③適應(yīng)證不適宜或未見“理法方藥”統(tǒng)一15 份，其中“氣滯血瘀”用止咳化痰藥1 份；“宮頸癌”未辨證，無法做到“理法方藥”統(tǒng)一1 份；“濕熱并重”開具溫熱藥1 份；“濕熱下注”開具止血藥1份；“氣滯血瘀證”開具補肝腎、祛風濕藥2份；“氣血不足”開具活血化瘀藥1 份；“肝腎陰虛”開具活血化瘀、和中降逆藥1 份；“氣滯血瘀”開具解表化痰、斂肺止嗽藥1 份；中醫(yī)治法“補肝腎氣血，佐以活血理氣”開具處方卻以清熱藥為主1 份；辨證為“氣陰虧虛，濕熱壅盛”，中醫(yī)治則“健脾益氣，養(yǎng)陰生津，清熱解毒，利濕通痹，佐以活血化瘀”，湯藥方擬“七味白術(shù)散合五味消毒飲”3 份；不孕?。I虛證）開具大黃、厚樸、延胡索外用行氣止痛2 份。④中藥飲片未按“君、臣、佐、使”用量有所增減1 份：處方開具“黨參10 g、黃芪10 g、蒸陳皮10 g、升麻10 g、醋柴胡10 g、白術(shù)10 g、麩炒枳實10 g、姜厚樸10 g、木香6 g、砂仁6 g”，方中劑量主要按等量開具，而“君、臣、佐、使”用量應(yīng)根據(jù)個體有所增減，遵照古方適當化裁，以提高療效。

2.3 超常處方（1）無適應(yīng)證用藥1 份：診斷為“痹證（病）（肝腎不足證）”，處方中開具了“桃仁10 g、紅花6 g、當歸10 g、川芎10 g、獨一味6 g、紅芪20 g、紅景天12 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、桂枝10 g、元胡10 g、牛膝10 g、甘草5 g，5 劑，水煎服，日1 劑”。根據(jù)處方點評所屬年代《中華人民共和國藥典》“紅景天能益氣活血，通脈平喘。用于氣虛血瘀，胸痹心痛，中風偏癱，倦怠氣喘”［7］。（2）無正當理由開具高價藥1 份：診斷為“中風-氣虛血瘀證”，開具了“紅芪20、赤芍10 g、酒川芎10 g、當歸10 g、地龍10 g、桃仁10 g、紅花10 g（另包）、石菖蒲10 g、制遠志10 g、甘草5 g，7 劑，水煎服，日1 劑”。紅芪與黃芪功效、主治、用法、用量相同，而紅芪時價（1 850.00 元/kg）是黃芪時價（150.00 元/kg）的12 倍（2018 年9 月），且紅芪療效較黃芪優(yōu)越缺乏科學依據(jù)，作藥物治療時應(yīng)本著藥物治療“必要、安全、有效、經(jīng)濟、規(guī)范” 的基本原則出發(fā)，建議選用黃芪為妥。

3 討論

3.1 主觀因素 通過不合理處方匯總、分析發(fā)現(xiàn)，在不規(guī)范處方中，“對飲片的產(chǎn)地、炮制、調(diào)劑、煎煮有特殊要求，但未注明”“中藥飲片處方藥物未按照‘君、臣、佐、使’順序排列”“開具處方未寫中醫(yī)診斷或中醫(yī)診斷書寫不全（包括病名和證型）或僅書寫西醫(yī)診斷”及在用藥不適宜處方中“用法、用量不適宜”在不合理處方中均屬十分常見。上述存在的問題提示部分從業(yè)者未嚴格執(zhí)行管理規(guī)范要求，未樹立嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，開具處方業(yè)務(wù)不嫻熟、思路不清晰、茫無定見。在用法、用量不適宜處方中，中藥飲片劑量偏大很突出，且部分中藥飲片毒副作用較大，存在潛在藥害風險，同時也提示部分從業(yè)者盲目提高劑量以追求療效，而不是在辨證論治方面苦下功夫。

3.2 客觀因素 不規(guī)范處方的出現(xiàn)和醫(yī)院制度、信息系統(tǒng)層面對規(guī)范處方的管理缺失關(guān)系密切。醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，前置處方審核軟件未配備，未在源頭上杜絕不合理處方的產(chǎn)生。

3.3 提高中藥飲片合理應(yīng)用的建議 提高中藥飲片合理應(yīng)用應(yīng)努力提高傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論和中醫(yī)診療水平，樹立良好的職業(yè)道德從業(yè)者。醫(yī)院信息系統(tǒng)需按《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14 號）要求建設(shè)，所有處方應(yīng)經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)［8］。衛(wèi)生主管部門應(yīng)加大以評促建力度，規(guī)范醫(yī)療行為，在源頭上杜絕不合理處方的產(chǎn)生，以提高處方合理應(yīng)用率。政府組織學界對中藥進行“滴定”，搞清楚中藥降血糖、降血壓、降血脂等藥理作用的量效關(guān)系；對不合理從業(yè)行為加強管理，政府推行強有力的行政措施，加強行業(yè)自我約束，杜絕藥物濫用，合理用藥，節(jié)約醫(yī)療資源。