葉旭輝，陳霓，丘艷貞，胡和立，程曉莉

靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)是醫(yī)院靜脈用藥集中調(diào)配的場所，也是藥學(xué)服務(wù)體系的重要組成部分[1]。PIVAS承擔靜脈成品輸液的醫(yī)囑審核、加藥混合調(diào)配、用藥咨詢與供應(yīng)等藥學(xué)服務(wù)，確保成品輸液質(zhì)量，為患者及時獲得藥物治療提供支持和保障。我院是目前深圳市規(guī)模最大的婦幼保健院，目前開放病床800張，門急診接診量為每天4 000余人次。PIVAS于2016年投入使用，負責住院部所有長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑，急診留觀室靜脈用藥(已取消門診輸液)的調(diào)配工作，住院部醫(yī)囑每小時處理一個批次，留觀室醫(yī)囑現(xiàn)用現(xiàn)配[2]。近年來，隨著醫(yī)院PIVAS在國內(nèi)迅猛發(fā)展，關(guān)于PIVAS管理與運作信息化、智能化與自動化的研究蓬勃發(fā)展，使用計算機和自動化設(shè)備替代傳統(tǒng)的人工操作已是大勢所趨，在節(jié)省人力的同時減少差錯的發(fā)生，保證醫(yī)院靜脈輸液的安全性是信息化改造的根本目的[3]。全國的PIVAS在信息化、智能化、自動化的建設(shè)上，有各自的實踐和收獲，但大部分改造成果僅局限在科室內(nèi)部，多以工作流程優(yōu)化和降低工作差錯為目標。

PIVAS作為負責全院靜脈用藥調(diào)配工作的醫(yī)技科室，與各臨床科室間存在諸多信息交互環(huán)節(jié)，在原有信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，針對信息整合、業(yè)務(wù)協(xié)同、互聯(lián)互通方面，進行面向臨床、以打通信息孤島為目標，存在著巨大的改善空間。我院醫(yī)囑標簽均有二維碼，且每一組醫(yī)囑標簽的二維碼均是其唯一的身份識別碼。在PIVAS操作業(yè)務(wù)流程上,對擺藥、擺藥復(fù)核、輸液調(diào)配、成品輸液復(fù)核、成品輸液打包、病區(qū)簽收、患者用藥等環(huán)節(jié)，使用PDA進行全程二維碼掃描，每個環(huán)節(jié)操作者使用本人賬戶登入,操作時對每一袋輸液進行掃描[4]。PDA通過局域網(wǎng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對接處理相關(guān)醫(yī)囑信息[5]。閉環(huán)管理是將閉環(huán)系統(tǒng)、管理控制、信息系統(tǒng)等原理結(jié)合并用于管理流程的一種管理方法[6]。2019年，我院PIVAS已完成了靜脈用藥閉環(huán)監(jiān)控信息系統(tǒng)的臨床實踐探索，實現(xiàn)從醫(yī)囑開立到護士給藥執(zhí)行共11個流程的靜脈用藥環(huán)節(jié)的追溯控制，極大提升了工作效率和臨床滿意度[7-8]。

適逢國家對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”日益重視，PIVAS經(jīng)過向各臨床科室的意見收集和調(diào)研結(jié)果分析后，選取批次信息、醫(yī)囑狀態(tài)信息、執(zhí)行時效信息作為建設(shè)重點，聯(lián)合信息科在現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)上因應(yīng)各臨床科室的需求，進行信息互聯(lián)互通建設(shè)[9-10]。

1 方 法

1.1 設(shè)計思路 靜脈用藥的完整過程包括醫(yī)師開具靜脈用藥醫(yī)囑—PIVAS調(diào)劑醫(yī)囑—護理人員執(zhí)行醫(yī)囑。日常診療工作中，醫(yī)師需根據(jù)患者的病情調(diào)整治療方案，護理人員需根據(jù)當天的治療安排確定用藥時間。涉及靜脈用藥的醫(yī)囑，醫(yī)師與臨床科室之間如果缺乏有效溝通，將不可避免地造成治療延誤和藥品浪費[11]。傳統(tǒng)的模式大多是通過口頭交待或電話進行溝通，這樣的溝通模式效率較低，易出現(xiàn)傳達不清、理解偏差、打斷工作、交接班任務(wù)過多等后果。如果能充分利用PDA在全流程識別二維碼過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，經(jīng)醫(yī)院信息系統(tǒng)進行整合處理，通過信息互聯(lián)互通建設(shè)，將醫(yī)囑信息和工作需求推送至對應(yīng)的工作環(huán)節(jié)形成信息交互[12]，使工作模式趨向扁平化，將有效提升工作效率，消除溝通障礙。

1.2 系統(tǒng)設(shè)計

1.2.1 信息共享：根據(jù)收集的臨床反饋，醫(yī)師獲取用藥信息一般通過查房和護理人員的直接反饋為主，對信息化需求的支持較低。護理人員需及時把握醫(yī)囑開具、停止信息、成品輸液送達時間，超出使用期限(BUD)等用藥信息，對信息化支持的需求較高。經(jīng)過實地勘察，在各病區(qū)推廣使用的護理白板已成為護理工作不可或缺的重要信息化管理工具，在原有護理電子白板系統(tǒng)用藥醫(yī)囑模塊上，嵌入PIVAS工作流程信息，使工作進度可同步至患者用藥信息中[13]，科室可通過護理電子白板系統(tǒng)查閱當前醫(yī)囑所屬狀態(tài)，為護理人員安排用藥提供依據(jù)。

1.2.2 醫(yī)囑運行狀態(tài)交互：日常工作中，隨著患者病情的發(fā)展，用藥也需及時調(diào)整，需提前預(yù)約的檢查項目也影響著用藥的計劃。藥品不能及時送達，將影響后續(xù)的治療計劃，藥品送達后不能及時執(zhí)行，隨著放置的時間延長，藥品的藥效降低，院感的風(fēng)險會大大提高。為配合臨床用藥，PIVAS將醫(yī)囑批次修改權(quán)限下放至護理電子白板系統(tǒng)用藥信息模塊中，如患者治療計劃需調(diào)整，可直接通過護理白板，對醫(yī)囑發(fā)出調(diào)整批次、藥品打包等申請，醫(yī)院信息系統(tǒng)處理后，直接將執(zhí)行信息發(fā)送至PIVAS對應(yīng)工作環(huán)節(jié)。

1.2.3 安全用藥信息：根據(jù)三級婦幼保健院評審標準實施細則2016年版第3.27.2.6款要求：有主管藥師以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用[14]。但在實際工作中，僅靠有限的PIVAS藥學(xué)人員，很難切實將靜脈藥物的臨床應(yīng)用工作推廣至每一個用藥環(huán)節(jié)。通過跟進成品輸液的流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，從臨床用藥各環(huán)節(jié)對藥品信息支持需求進行分析，由PIVAS藥師對藥品的相關(guān)信息進行維護并上傳到醫(yī)院信息系統(tǒng)，在相對應(yīng)的用藥環(huán)節(jié)定向進行提示。如儲存條件、藥品穩(wěn)定性在藥品接收環(huán)節(jié)通過電子屏幕進行彈框提醒；配伍禁忌、輸注時間、注意事項在藥品執(zhí)行環(huán)節(jié)通過PDA進行消息提示；滲漏處理、超量用藥解救等相關(guān)信息可直接通過電子白板或PDA進行快速查閱。

1.2.4 執(zhí)行時效信息：美國藥典明確規(guī)定，經(jīng)過重新調(diào)配的藥品應(yīng)標示其超出BUD[15]。但我國靜脈用藥模式為病區(qū)分散調(diào)配，護理人員在使用前現(xiàn)配現(xiàn)用。隨著近年P(guān)IVAS的投入使用，輸液從調(diào)配到使用環(huán)節(jié)的時間也相應(yīng)延長。為提高PIVAS的工作效率，部分醫(yī)院對預(yù)調(diào)配模式進行方法論證和質(zhì)量控制的探索[16-17]，該模式可有效提升PIVAS的工作效率，節(jié)省人力資源，但也進一步延長了輸液的放置時間。為保證用藥安全，我院PIVAS藥師通過查閱文獻，將收集的藥品BUD信息數(shù)據(jù)添加到醫(yī)院信息系統(tǒng)藥品數(shù)據(jù)庫中，當醫(yī)囑通過調(diào)配環(huán)節(jié)后，醫(yī)院信息系統(tǒng)即對該醫(yī)囑進行BUD倒計時，追蹤數(shù)據(jù)同時在PIVAS工作總覽頁面和病區(qū)護理白板患者用藥頁面置頂，當醫(yī)囑藥品接近BUD前30 min，PIVAS工作總覽頁面和病區(qū)護理白板患者用藥頁面相關(guān)信息將會閃爍以引起工作人員的重視，同時向責任護理人員PDA上推送消息，提示盡快執(zhí)行用藥。

2 效 益

2.1 電話來訪 實現(xiàn)信息共享后，病區(qū)來訪電話次數(shù)大幅度下降，從以往日均18.3次下降至日均7.1次。以往需要電話溝通的藥品送達時間、醫(yī)囑狀態(tài)信息、更改藥品批次等工作，基本通過醫(yī)院信息系統(tǒng)解決。工作人員避免工作受來訪電話中斷，隨著來訪電話減少，PIVAS電話回訪耗時也大大減少，工作效率提升明顯。

2.2 工作效率 信息交互系統(tǒng)投入使用后，一線護理人員可隨時通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取醫(yī)囑信息動態(tài)，并根據(jù)臨床的需求進行動態(tài)調(diào)整，合理安排患者檢查、治療時間，避免時間沖突帶來的患者滿意度下降和安全隱患。PIVAS工作人員也從調(diào)配工作計劃—接電話—更改工作計劃的窘境中脫離，避免因臨床治療計劃的變化，導(dǎo)致重復(fù)勞動的損耗。與未使用交互系統(tǒng)時相比，退藥和手工調(diào)整批次的工作量分別從日均13.7組和6.2組下降至日均2.3組和1.6組，節(jié)約了大量擺藥貼簽和藥品歸位的時間。

2.3 用藥安全 “確保用藥安全”是患者十大安全目標之一，也一直是醫(yī)院藥師最重視的工作，但藥品種類繁多，用藥安全信息內(nèi)容廣泛，普通的宣教學(xué)習(xí)難免有所疏漏，不能為臨床精準的提供所需的安全用藥信息。通過信息交互系統(tǒng)的使用，設(shè)法將安全用藥信息有針對性地在使用環(huán)節(jié)中進行投放，避免過多的冗余信息，反而倒導(dǎo)致有用信息被忽略。此舉大大提升了安全用藥信息獲取的便利性和處置藥物不良事件的效率。通過信息交互系統(tǒng)，對成品輸液進行閉環(huán)追蹤，醫(yī)囑狀態(tài)實時更新，將病區(qū)與PIVAS緊密聯(lián)結(jié)，既互相配合，又互相監(jiān)督。確保成品輸液及時使用，無有遺漏。成品輸液執(zhí)行準點率更被護理部納入病區(qū)護理質(zhì)量管理指標，每月進行考評。

2.4 滿意度 對靜脈用藥的用藥時間和每批次送出的數(shù)量，PIVAS藥師僅憑借既往工作經(jīng)驗根據(jù)主觀想法進行操作，與病區(qū)配合程度低，不時接到病區(qū)反饋由于藥品交接不及時、患者有其他安排未能及時用藥等造成藥品廢棄。通過信息交互系統(tǒng)，臨床科室可直接參與PIVAS的排批工作中，根據(jù)臨床實際情況進行調(diào)整，及時把握PIVAS的工作動態(tài)，避免了信息傳達不清、責任互相推諉的情況。在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)先進集體評比中及時把握位居醫(yī)技后勤科室第一。

2.5 經(jīng)濟效益 信息交互系統(tǒng)投入使用后，提升了醫(yī)囑信息更新的及時性，在工作環(huán)節(jié)中通過醫(yī)院信息系統(tǒng)自動攔截，極大減少了由于未能及時停藥、患者延遲治療等原因造成的藥品損失，及時把握的藥品報損率從過去的0.22‰下降至0.13‰，減少了藥品資源浪費[18]。

3 討 論

醫(yī)院信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評的關(guān)注點包括整合以患者為中心的臨床信息；集成醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高服務(wù)效率，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；滿足與其他科室互聯(lián)互通的要求。PIVAS承擔著全院靜脈用藥的調(diào)配任務(wù)，集中調(diào)配的工作模式要求PIVAS與臨床科室之間必須具有完善的協(xié)作機制，才能有條不紊地為患者提供藥物治療服務(wù)。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，越來越多的PIVAS通過信息化的支持實現(xiàn)了閉環(huán)管理[19]。全流程的銜接與記錄，可更好監(jiān)管日常工作，不管是工作的每一步執(zhí)行提醒還是工作結(jié)束后的每一個環(huán)節(jié)的回溯。醫(yī)院的運行更離不開各科室整體協(xié)作的成果，以患者為中心，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)為紐帶，在閉環(huán)管理基礎(chǔ)上，充分利用各流程產(chǎn)生的信息數(shù)據(jù)，與協(xié)作科室進行信息交互，打破信息孤島效應(yīng)?！凹訌娽t(yī)務(wù)人員之間的有效溝通”是2020年患者十大安全目標之一，而醫(yī)院信息互聯(lián)互通建設(shè)為達成這個目標提供了有力的支持。

以往藥師長期在醫(yī)院的臨床工作中缺席，有限的藥師隊伍難以覆蓋全院所有需要藥師的地方，而醫(yī)院信息互聯(lián)互通建設(shè)將是一個支點，通過這個支點，有限的藥師隊伍可通過更便捷的方式，更精準定位撬動所有需要專業(yè)藥學(xué)服務(wù)支持的環(huán)節(jié)。在未來的工作中，可充分發(fā)揮藥師的專業(yè)特長，將合理用藥工作與互聯(lián)互通建設(shè)結(jié)合起來，為臨床提供及時、詳盡的藥學(xué)服務(wù)支持，將合理用藥宣教工作向患者延伸，實現(xiàn)從內(nèi)部到外部的互聯(lián)互通建設(shè)。