張艷梅

鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450000

不寐又稱為失眠，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱“目不瞑”“不得臥”“不得眠”等，是多種因素導(dǎo)致心神失養(yǎng)或不安，出現(xiàn)經(jīng)常性不能獲得高質(zhì)量的睡眠為臨床特點(diǎn)的一類病癥。不寐的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐等，因其睡眠時(shí)間及深度的不足，睡眠后不能消除疲勞，不能恢復(fù)體力和精力，令人非常痛苦。近十幾年，兒童不寐的發(fā)病率逐漸增加，與現(xiàn)代生活節(jié)奏加快有很大關(guān)系，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，父母對(duì)孩子的期望值過(guò)高和學(xué)校課業(yè)負(fù)荷過(guò)重，部分兒童承受不住外在的壓力，常常處于驚恐、焦慮狀態(tài)，引發(fā)睡眠障礙［1－4］?；純洪L(zhǎng)時(shí)間睡眠不足，會(huì)引起生長(zhǎng)發(fā)育落后、自卑、注意力不集中、記憶力下降、學(xué)習(xí)成績(jī)退步等一系列癥狀，對(duì)孩子的學(xué)業(yè)和體格、心理發(fā)育均產(chǎn)生不利影響［5－6］。目前，針對(duì)兒童不寐，臨床中還沒(méi)有明確的治療方法［7－8］。

王曉燕主任醫(yī)師是全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家級(jí)重點(diǎn)?？凄嵵菔兄嗅t(yī)院兒科學(xué)術(shù)帶頭人，碩士研究生導(dǎo)師，河南省名中醫(yī)，中國(guó)中醫(yī)藥促進(jìn)會(huì)綜合兒科分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)常務(wù)委員會(huì)委員。王老師從事中醫(yī)兒科工作30余載，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診治小兒常見(jiàn)病及疑難雜癥，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。王曉燕主任臨證多年，應(yīng)用中醫(yī)藥調(diào)治兒童不寐經(jīng)驗(yàn)豐富，取得了良好的效果，避免了應(yīng)用西藥治療后所產(chǎn)生的神經(jīng)性、胃腸性不良反應(yīng)。王老師認(rèn)為，本病基本病機(jī)為陰陽(yáng)不和，與五臟有關(guān)，與心、肝、脾關(guān)系密切。小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，具有“脾腎常虛”而“心肝常有余”的生理特點(diǎn)，也有“發(fā)病容易，傳變迅速，易虛易實(shí)，易寒易熱”的病理特點(diǎn)［9］，采用調(diào)和陰陽(yáng)法，結(jié)合不寐不同病因病機(jī)，配合清熱消導(dǎo)、疏肝除煩、調(diào)補(bǔ)心脾等，臨床效果顯著。筆者為全國(guó)第六批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人才，有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將王曉燕主任應(yīng)用調(diào)和陰陽(yáng)法治療兒童不寐經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 陰陽(yáng)不和《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。”［10］《靈樞·口問(wèn)》曰：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半行于陰，陰者主夜，夜者主臥?！薄瓣?yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！保?0］王老師深受《黃帝內(nèi)經(jīng)》的啟發(fā)，認(rèn)為不寐的基本病機(jī)為衛(wèi)氣運(yùn)行不循于常道，陽(yáng)不能夠入于陰，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。衛(wèi)氣日間行于六陽(yáng)經(jīng)（屬六腑），夜間行于六陰經(jīng)（屬五臟），因而各種致病因素，包括臟腑（無(wú)論哪臟哪腑）功能失調(diào)、邪氣入侵于體內(nèi)以及體質(zhì)差異因素等，凡影響到衛(wèi)氣的運(yùn)行，使?fàn)I衛(wèi)之氣運(yùn)行失度者，都可致陽(yáng)不入于陰，陰陽(yáng)相交之路受阻而影響睡眠，導(dǎo)致不寐發(fā)生。

1.2 五臟失調(diào)不寐與五臟關(guān)系密切，與脾胃的關(guān)系，因嗜食肥甘厚味，飲食不節(jié)引起積滯致不寐，《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“胃不和，則臥不安”［11］；與心脾的關(guān)系，因痰火內(nèi)擾心神致不寐，《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》認(rèn)為，“痰火”之邪內(nèi)擾，心神不寧，神不守舍［12］，思慮勞倦，內(nèi)傷心脾，心失所養(yǎng)所致，《類證治裁·不寐》載：“思慮傷脾，脾血虧損致經(jīng)年不寐”［13］；與心腎的關(guān)系，因先天稟賦不足，或肝腎陰虛，若腎水不足，陰水不能上濟(jì)于心，而心陽(yáng)獨(dú)亢，亦不得眠，《景岳全書·不寐》載：“真陰精血之不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳?！保?4］心主火居上，腎主水居下，《慎齋遺書》說(shuō)：“夫腎屬水，水性潤(rùn)下，如何而升，蓋因水中有真陽(yáng)，故水亦隨陽(yáng)而升至于心，則生心中之火?！奔茨I水上承有賴于腎中命門之火的蒸動(dòng)。“火炎上，水吸之而下行。水淪下，火挈之而上溉”，水火相濟(jì)，則寤寐正常。患兒稟賦不足，腎精虧虛，久則命火不足，不能鼓舞腎水上交于心，心火上亢而致心腎不交，則見(jiàn)不寐。

2 辨證論治

王老師在臨床中發(fā)現(xiàn)，兒童不寐的致病特點(diǎn)非常多樣化，年齡段不同，其致病特點(diǎn)也不一樣，如嬰幼兒階段，飲食是主要致病因素，常以積滯實(shí)證為主；學(xué)齡前期及學(xué)齡期患兒，情志是主要致病因素，因?yàn)楹⒆又饾u有了自己的思想，自我意識(shí)感增強(qiáng)，日常生活和學(xué)習(xí)中有不如意的地方，就會(huì)出現(xiàn)情志不遂，臨床以實(shí)證、熱證為主；青春期患兒，心理難以琢磨，常見(jiàn)肝郁氣滯、寒熱、虛實(shí)錯(cuò)雜為主［7］。雖然不同階段患兒的致病特點(diǎn)不同，但總的病機(jī)及治法治則一致，只是各有側(cè)重。臨證需首分虛實(shí)，并結(jié)合五臟辨證來(lái)遣方用藥。

2.1 辨虛實(shí)王老師認(rèn)為，治療不寐重在辨其有邪無(wú)邪，實(shí)證虛證。《景岳全書》［14］曰：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。有邪者多實(shí)證，無(wú)邪者皆虛證。凡如傷寒、傷風(fēng)、瘧疾之不寐者，此皆外邪深入之?dāng)_也；如痰，如火，如寒氣、水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內(nèi)邪滯逆之?dāng)_也。舍此之外，則凡思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無(wú)所累而常多不寐者，總屬其陰精血之不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳。知此二者，則知所以治此矣?！睂?shí)證多因食滯、痰濁、火熱，重在消導(dǎo)和胃，化痰濁清熱瀉火，常用保和丸、黃連溫膽湯等加減；心煩懊不得眠，常用梔子豉湯加減。虛證多由于陰血不足，重在心、脾、肝、腎，治宜補(bǔ)養(yǎng)氣血，壯水制火，常用百合地黃湯、歸脾湯、黃連阿膠湯等加減；陰陽(yáng)失調(diào)，常用桂枝龍骨牡蠣湯加減。因小兒“脾、腎常虛”“心肝有余”，臨床常虛實(shí)夾雜，如脾虛食滯、心腎不交等，臨證時(shí)靈活辨證析因，治療應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，和其不和。

2.2 從肝脾論治隨著人們生活節(jié)奏的增快，精神因素在不寐的發(fā)病中占據(jù)著越來(lái)越重要的位置，精神因素多與肝臟的生理病理關(guān)系密切［15－16］?！巴恋媚疽允柰ā薄澳举囈酝磷甜B(yǎng)”，王老師，常從“肝脾”論治不寐，配合清心、養(yǎng)心安神，選方逍遙散或丹梔逍遙散加半夏秫米湯，達(dá)到調(diào)肝理脾，清心安神的功效。青少年不寐伴有焦慮或者抑郁，除了藥物治療外，還應(yīng)配合心理疏導(dǎo)。

2.3 調(diào)和陰陽(yáng)《靈樞·邪客》載：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪?！保?］所謂“通其道”者，祛除厥逆之邪氣，開通陰陽(yáng)交會(huì)的道路，使陰陽(yáng)之氣調(diào)和貫通，“陽(yáng)出于陰則寤，陽(yáng)入于陰則寐”，則能安臥入眠。“通其道”臨床推崇半夏秫米湯［17］。半夏秫米湯即《靈樞經(jīng)》之半夏湯，半夏湯為《黃帝內(nèi)經(jīng)》僅有十方之一，專為不寐而設(shè)，有治療失眠第一方之稱，由半夏、秫米二藥組成，藥味簡(jiǎn)單而意旨深厚。半夏性溫味甘能通陽(yáng)，降逆而通泄衛(wèi)氣，李時(shí)珍《本草綱目》言半夏能除“目不得瞑”，現(xiàn)代藥理研究也表明，法半夏有良好的鎮(zhèn)靜神經(jīng)中樞的作用；秫米性味甘涼能養(yǎng)營(yíng)，益陰而通利大腸，李時(shí)珍說(shuō)：“秫，治陽(yáng)盛陰虛，夜不得眠，半夏湯中用之，取其益陰氣而利大腸也，大腸利則陽(yáng)不盛矣。”臨床中很多醫(yī)家多用薏苡仁或糯米替代秫米，王老師臨床中多用浮小麥替代，浮小麥入心經(jīng)，性涼可除熱，味甘、咸，可降燥益氣?！侗静菥V目》記載，其可有效補(bǔ)心氣、除熱、止煩，主治心煩意亂、煩躁不安、五臟煩熱等癥。半夏秫米湯藥雖僅有兩味，但有通有補(bǔ)，共成補(bǔ)虛泄實(shí)、溝通陰陽(yáng)、和利營(yíng)衛(wèi)之功。所謂“通其道而去其邪”，則“其臥立至”。故凡失眠病證，皆以此方為基本方化裁以調(diào)和陰陽(yáng)，如心腎不交加交泰丸，心脾兩虛加歸脾湯，痰熱擾心加黃連溫膽湯，食滯胃脘加保和丸等。

3 典型病案

趙某，男，4歲3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患兒以“夜間入睡易醒3個(gè)月余”為代主訴于2019年3月22日來(lái)診。患兒3個(gè)月前因暴飲暴食，進(jìn)食生冷油膩食物后出現(xiàn)不思飲食，腹脹，腹痛，夜間磨牙，入睡困難，夜臥不安，從床頭到床尾來(lái)回翻騰，手足心熱，口臭，家長(zhǎng)自行間斷給予七星茶顆粒及乳酸菌素片等口服，腹脹腹痛好轉(zhuǎn)，但仍夜間磨牙，入睡困難，夜臥不安?？滔拢夯純壕窈?，夜間磨牙，入睡困難，夜臥不安，偶有腹痛，納可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔白厚膩，脈滑數(shù)?；純浩剿靥羰常彩橙馐臣坝驼ㄊ称?。中醫(yī)診斷：不寐（食滯中焦，痰熱上擾），西醫(yī)診斷：失眠。治則：運(yùn)脾和胃，消食導(dǎo)滯，清熱安神。方用平胃散、半夏秫米湯加味。藥物組成：蒼術(shù)10 g，厚樸6 g，陳皮6 g，炒白芍10 g，醋延胡索10 g，炒神曲10 g，連翹10 g，雞矢藤15 g，姜半夏9 g，銀柴胡10 g，炒牽牛子10 g，酸棗仁10 g，浮小麥15 g，燈芯草3 g，炙甘草3 g。5劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

二診（3月27日）：服藥后夜臥不安好轉(zhuǎn)，飲食大增，腹脹、腹痛緩解，夜間磨牙減少，口臭、手足心熱減輕，舌質(zhì)淡紅，苔厚膩，脈滑。辨證屬脾虛夾積，予消補(bǔ)兼施，治宜益氣健脾，理氣助運(yùn)，安神寧心。方用平胃散、歸脾湯加減。方藥組成：黨參10 g，炒白術(shù)10 g，蓮子3 g，茯神10 g，炒山藥10 g，炒薏苡仁10 g，炒蒼術(shù)10 g，佛手7 g，陳皮5 g，炒神曲10 g，炒麥芽10 g，連翹10 g，醋龜板5 g，醋鱉甲5 g，燈芯草3 g，酸棗仁10 g，炙甘草3 g。再服7劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。藥后諸癥痊愈。

按語(yǔ)：兒童不寐中“胃不和臥不安之證”最多見(jiàn)，這與小兒“脾常虛”“心肝有余”的生理病理特點(diǎn)有密切關(guān)系。脾胃相合，共為升降之樞，脾胃升降正常，有助于心腎水火相濟(jì)，氣和志達(dá)，陰陽(yáng)相交而寢安寐香。臨床上不論胃實(shí)或胃虛，都可因胃氣不和而致清氣（清陽(yáng)或陰精）不升，心神失養(yǎng)或濁氣（火、痰、食）不降，上擾心神，使升降失序，陽(yáng)不入陰而夜臥不安。此患兒為宿食停滯，蘊(yùn)而化痰，因痰生熱，痰熱上擾則心煩不寐，治宜運(yùn)脾和胃，消食導(dǎo)滯，清熱安神。初期積滯征象突出，以消導(dǎo)為主，方用平胃散加雞矢藤、炒牽牛子、神曲運(yùn)脾消積導(dǎo)滯，連翹、青蒿、銀柴胡祛除積熱，炒白芍、延胡索柔肝理氣止痛，燈芯草清心降火，酸棗仁補(bǔ)養(yǎng)心肝、安神定志，半夏秫米湯可溝通陰陽(yáng)，和胃理氣。胃的腐熟、降氣功能失調(diào)，表現(xiàn)積食或者胃的消化能力減弱。方中半夏可以降氣，能夠通過(guò)宣降肺氣使胃腸道通降能力修復(fù)，使氣機(jī)通暢；秫米也就是高粱米，可和胃理氣，專入胃經(jīng)，恢復(fù)胃的通降和腐熟功能。本方僅僅兩味藥就可以通暢上下、和胃理氣。方中半夏、浮小麥溝通陰陽(yáng)，除煩安神，半夏辛散溫燥，主入脾胃、肺經(jīng)，具有鎮(zhèn)咳祛痰、降逆止嘔之功。臨床中王老師多用浮小麥代替秫米，浮小麥味甘性涼，入心經(jīng)，取甘麥大棗湯治臟燥之意，起到益氣、除熱、止汗的作用。該患兒因飲食積滯內(nèi)熱致睡眠不安，一診中加半夏、浮小麥以清熱除煩，溝通陰陽(yáng)。二診時(shí)積滯減半，但患兒素體脾虛，治宜消補(bǔ)兼施，方中半夏、薏苡仁通暢上下，和胃理氣，胃和則安，加蒼術(shù)以運(yùn)脾燥濕，醋龜板、醋鱉甲以滋陰潛陽(yáng)、軟堅(jiān)消積，合蓮子、燈芯草、酸棗仁安神寧心，七劑后飲食正常，睡眠實(shí)，磨牙、口臭、手足心熱等諸癥消除，脾胃健運(yùn)，五臟安和，效果顯著。

4 小結(jié)

王老師臨床上治療兒童不寐從四個(gè)方面進(jìn)行辨證論治，一是由積滯引起的夜寐不安，多見(jiàn)于嬰幼兒臨床常選平胃散、半夏秫米湯加減；二是心膽氣虛類病證的患兒，夜間驚醒，多從心脾論治，方選歸脾湯、半夏秫米湯加減；三是大齡兒童，特別是青少年，因?qū)W習(xí)壓力，或情志問(wèn)題導(dǎo)致不寐，多從“肝脾”論治，配合清心、養(yǎng)心安神，方選逍遙散或丹梔逍遙散加半夏秫米湯；四是先天稟賦不足，腎精虧虛，久則命火不足，不能鼓舞腎水上交于心，心火上亢而致心腎不交的不寐，治宜心腎并調(diào)，補(bǔ)腎清心，以交通陰陽(yáng)，安神定志，方選黃連阿膠湯合交泰丸加減。雖因病機(jī)各不相同故治法迥異，但是究其根本，不出《黃帝內(nèi)經(jīng)》調(diào)和陰陽(yáng)之意，均有陽(yáng)（虛火或?qū)嵒穑┢⒌牟C(jī)，導(dǎo)致不寐的發(fā)生。王老師倡導(dǎo)“和法”，以“平”為期，結(jié)合病因，或消導(dǎo)，或補(bǔ)心脾，或疏肝解郁，或調(diào)補(bǔ)心腎以治其本，調(diào)和陰陽(yáng)達(dá)到平衡狀態(tài)。王老師治療不寐以陰陽(yáng)為綱，詳審病因，同病異治，精思慎慮，制方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥權(quán)衡，每獲良效。

（感謝王曉燕老師對(duì)本文的指導(dǎo)）